先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 6 胃手术

腹腔镜Heineke-Mikulicz幽门成形术的实施方式与开放手术相同。最常遇到的困难是通过范围识别幽门肌。

出于这个原因，建议注意一些可以寻找的标志性建筑，例如运动在肌肉表面的梅奥幽门静脉和胃远端，幽门区域之间的直径变化，以及幽门后区域。通常可以使用这些解剖学特征来识别幽门;然而，在困难的情况下，程序可以开始并且一旦进行，腹腔镜可以从幽门成形术的胃侧插入十二指肠，允许通过口径的改变识别幽门肌。即使这样，有时识别幽门也很困难。在这种情况下，可以移除一个套管针，在腹部部分放气后将手指插入开口并通过触诊定位幽门（图6.1）。

当纵向创建幽门成形术时，可以使用3-0 Prolene的间断缝线在开放手术中横向缝合它（开放手术中使用的4-0缝合线有点太薄并且有破坏缝合线的风险）。 3-0缝合将为体内或体外打结提供足够的力量;两者都有可能。作者建议用小网膜补片作为额外的安全措施来支撑幽门成形术（图6.2）。


图6.1一个手指插入其中一个端口开口以触诊幽门肌（“fingeroscopy”）


图6.2缝合幽门成形术和网膜贴片


图6.3腹腔镜胃切除术的步骤

半切除术与远端胃切除术或远端胃切除术相同。 在胃出口梗阻的治疗中，可以将双切除术与双侧截头迷走神经切断术相结合。 从技术上讲，该程序与开放手术相同。

各步骤如下（图6.3）：

通过打开胃结肠韧带在十二指肠周围解剖，从而操作胃大弯

分为小网膜和右胃动脉十二指肠横切

通过Biliroth II胃空肠吻合术重建

迷走神经切断术与切除术或任何远端胃切除术

端口安置

端口放置与其他上层GI操作略有不同。 在双侧截头迷走神经切断术的情况下，腹腔镜应该能够方便地进入间隙，并且胃的曲率更大，特别是如果胃在胃出口阻塞处被消除。 因此应将其插入脐部。 这个和其余端口的位置如图6.4所示。 在开始手术之前，重要的是插入鼻胃管以使胃减压，从而避免在插入Veress针时对胃造成任何伤害。


图6.4腹腔镜胃切除术的端口位置。A 脐; B 外科医生的右手（SCIS-SORS）; C外科医生的左手（抓手），D助手的抓手; E 剑突下端口。 S外科医生; FA第一助手; CA摄影助理

技术

助手通过使用侧向端口缩回胃大弯来开始手术。外科医生用双手在胃结肠韧带上制造窗。建议在胃网外游廊外面开始，并在解剖结束时划分（图6.5）。

促进操作的关键操作是在手术的每个步骤改变相机的位置，以更直接地观察每个解剖阶段所涉及的结构。在第一步中，在对胃结肠韧带进行操作时，将相机放置在脐部，并将外科医生的两只手放置在相机的每一侧。随着解剖进入胃窦和十二指肠的下方，摄像机移动到外科医生右手的端口，另外两个端口用相机进行三角测量。这些概念非常重要：（a）摄像机位置的灵活性和移动性，以及（b）三角测量（图6.6）。

在实际解剖开始之前，重要的是要检查各种标记：胃曲，胃结肠韧带和胃网状的拱廊，胃窦的下部，十二指肠和幽门肌，小囊。和右胃动脉。使用电烙术标记胃窦的限制和胃空肠造口术的建议部位。


图6.5胃切除术的开始。星号标记的夹层的开始（胃网膜弓的分区）


图6.6胃切除术的步骤：1 活动较大弯曲平行至胃外平面弓; 2 解剖十二指肠的胃窦和下面

解剖开始于使用谐波手术刀在胃网外中。稍后进行右胃泌血管动脉的横断。很少有血管遇到过，但是应该保持非常接近胃肠道的弓，以避免横向结肠的损伤。夹子可用于进一步止血。在进行拟切断的区域，解剖进行到十二指肠的下方。此时，右侧胃网膜动脉在夹子之间分开，而不是仅使用电烙术或使用谐波剪。

 右侧胃窦动脉分区与十二指肠切除术。右侧胃网膜动脉的分裂先于十二指肠的后部解剖。使用直角解剖器，就像它用于解剖食道一样，从十二指肠的下方开始形成十二指肠通道。然后解剖进入十二指肠的上方，右胃动脉在夹子之间结扎并分开。此时，一个直角10毫米的解剖器被引入到下端口，以完成十二指肠后面的解剖，因为下端口立即与这个解剖一致（图6.7）。


图6.7使用剑突端口创建十二指肠通道

当创建十二指肠空间时，脐绕过十二指肠并且窗口被扩大。这允许在相同方向上通过相同的亚尾状端口引入60mm线性切割器，并且进行十二指肠的横切。通常使用蓝色负载，但如果十二指肠变厚则优选绿色负载。必须考虑两个重点：

十二指肠非常脆弱并且通常发炎，特别是在胃出口梗阻中。应注意避免使用线性切割器将其压碎。如果可能的话，刀具应该施加一次，关闭，然后烧制。切割器的几次应用没有烧制只会破坏各层，并增加十二指肠残端泄漏的风险。

有时，建议在腹腔镜胃肠外科手术中使用30毫米刀具。在这里，建议使用60毫米切割器的一次烧制，因为十二指肠不是用切割器处理的容易器官，并且难以穿过十二指肠上的缝合线。

一旦横切十二指肠，可以向上拉胃，并且小弯被镂空。胃与胰腺的后部附着被分开，从而允许胃完全操作。

存在两种用于创建胃空肠吻合术的吻合技术：腹腔内胃空肠吻合术和腹腔镜辅助的胃空肠吻合术。

 腹腔内胃肠吻合术和Billroth II重建术。有两种技术变体。在使用线性切割器进行胃横切后，可以使用一个套管针部位通过3cm肌肉分裂切口移除样本（图6.8a）。或者，可以将样本留在原位，将空肠环钉在胃的后部，并且在进行胃空肠造口术后切除标本（图6.8b）。无论选择何种选择，建议使用30毫米刀具的多次，而不是单次60毫米刀具，这种刀具体积大，在这种情况下更难以处理。在增厚的胃上优选绿色的吻合器。

当胃空肠吻合术完成时，两个肠切开术在样本就位或者切除并移除标本时关闭。 最好采用体内缝合技术，运行3-0 Prolene缝线（图6.9）。 这对于可以缩小吻合口的线性切割器的应用是优选的。 将鼻胃管留在空肠环中以校准环并避免在缝合胃切开术和肠切开术时后壁中的任何咬合也是一个好主意。

  腹腔镜胃肠吻合术和Roux-en-Y重建术。 可能，更好的重建方法是创建一个70厘米的Roux-en-Y。 它以减肥手术章节中Roux-en-Y胃旁路技术中描述的相同方式产生，并且如上所述进行胃空肠吻合术。


图6.8腹腔内Billroth II重建：（a）首先切除标本; （b）Billroth II重建，标本到位


图6.9闭合胃切开术和肠切开术以及切除标本

腹腔镜辅助胃肠吻合术。这是作者的首选技术。它更直接，并且不需要比移除样本更大的肌肉切口。理由是通过扩大用于引入器械的10mm套管针端口，通过左直肌中的3cm肌肉分裂切口使胃和空肠外置。

为了检查肠道并拾取空肠环，外科医生移动到患者的右侧，患者被置于垂头仰卧位置。这将暴露小肠，而助手在横结肠上向上缩回。将被外置的空肠环标记有用于识别的内切片：这可以是近端的一个小标记和远端的两个标记（图6.10）。然后在开放手术中进行Bilroth II，并在腹部更换胃（图6.11）。

在程序结束时，有两个有用的最终步骤。首先，直到外科医生获得这项手术的经验，应该通过用亚甲蓝填充和充气来检查胃的泄漏。其次，将患者置于垂头仰卧位置可确保所有液体均收集在结肠系膜上方并吸出，因为一些肠液可能会残留并在术后期间促进脓肿的产生。


图6.10胃切除术中空肠的暴露。外科医生（S）移动到患者的右侧，并且范围向下朝向骨盆

穿孔十二指肠溃疡

如果患者的病情稳定，并且在发病后12小时内诊断出腹膜炎，则可以通过腹腔镜手术进行手术（12小时后，化学性腹膜炎会让位于出现严重脓毒症的细菌性腹膜炎，并且可能不建议进行腹腔镜检查这个情况）。应注意不要使用高吹气压力，这可能会将腹内细菌推入血流，导致菌血症和感染性休克。气腹压力应保持在11 mmHg以下。

定位穿孔

气腹以传统方式创造。然后使用三角测量概念插入四个端口，以形成菱形。外科医生站在患者的两腿之间，右边的第一个助手和左边的第二个助手。因此，首席外科医生用双手舒适地工作，在摄像机之间进行三角测量（图6.12）。


图6.11侧向吻合Billroth II胃空肠吻合术的胃和空肠外部化


图6.12十二指肠溃疡穿孔的端口位置。A脐;B外科医生的右手; C外科医生的左手，D灌冲和抽吸和/或肝脏回缩风扇牵引器。S主刀; FA第一助理; CA摄影助理

通常粘附在穿孔上的胆囊被主刀的左手缩回并向上移动。使用下端口将胆囊传递给助手，后者位于镰状韧带的右侧。检查暴露区域，并且穿孔通常被清楚地识别为十二指肠前端上的针尖孔，其已被胆囊的底覆盖。如果穿孔大于灌洗抽吸装置的尖端（7-8毫米）并且火山口发炎且易碎，建议在Kocher操作之后转换为开放式程序以安全地关闭穿孔。

腹部冲洗

下一步是仔细彻底地灌洗和吸入所有腹腔内液体。这应该在穿孔闭合之前完成，以避免在冲洗期间缝合线的任何无意破坏。这是一项繁琐但必不可少的任务，需要耐心。为了冲洗和吸出整个腹部需要大约10L的盐水与局部抗生素混合。

每个象限都有条不紊地清理，从右上象限开始，向左移动，向下移动到左下象限，然后最后向右移动。应特别注意膀胱直肠囊。尽可能去除纤维膜，因为它们可能含有细菌。使用通过其中一个端口引入的2×2纱布是有帮助的。然而，如果取出纤维蛋白附着物意味着伤害腹内内脏，则应该保守地进行。这是一个判断称呼。

上象限的管理需要外科医生站在患者的腿之间。对于下象限，外科医生应该移动到患者的右侧，患者应该在垂头仰卧倾斜以进入骨盆。应特别注意在小肠的环路之间进行灌洗和抽吸。一旦完成所有这些操作，患者就会倾斜回到正常位置，以便外科医生关闭穿孔。

用网膜贴片封闭穿孔

使用网膜贴片封闭穿孔（图6.13）。

优选体内技术以避免闭合件上的过度张力。建议将网膜贴片插入结（真正的格雷厄姆贴片），而不是使用结的尾部来固定贴片，因此在结本身和网膜贴片之间留有一小块空间，从而减少了贴剂的功效（图6.14a，b）。经典技术遵循与原始开放格雷厄姆补片相同的规则。当外科医生用双手打结带时，助手拿着网膜贴片。如果适当地进行手术，则没有必要放置腹腔引流管。


图6.13穿孔闭合

术后课程

患者第二天走动，第三天开始适度饮用液体; 如果生命体征正常并且没有败血症，那么从那天开始，患者将在抗螺杆菌方案中出院14天。  作者不经常订购吞咽胃镜。


图6.14网膜补片：（a）贴在针脚线之间的孔的贴片，和（b）贴合结的尾部之间贴片的效果较差的布置

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips