先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 4 腹腔镜肝脏手术

通过适当的患者选择和适当的设备，腹腔镜肝脏手术可以相对舒适和安全地进行。将在本章末尾简要讨论患者的选择。

除了第1章中描述的标准仪器。 有必要使用专门适用于肝脏手术的器械。应该提供高质量的30度甚至45度腹腔镜。

肝脏上使用的镊子应该是平坦的和无创伤的，没有齿。所有的钳子都应该是绝缘的，具有旋转能力。还希望具有旋转的凝固剪刀和在尖端处完全绝缘的钩子。刮刀对于平坦表面上的止血很重要。应该只使用自动剪辑应用程序，允许放置剪辑而不撤回仪器进行重新加载。具有血管白色药筒的装订装置对于控制某些血管蒂非常有用。

其他特定仪器包括氩束凝固器，超声波解剖器，腹腔镜超声波和谐波剪。

谐波剪在肝脏手术中也是非常有用的工具。下部叶片以55,000Hz振荡，产生局部热量和蛋白质凝结。它可用作焊接工具，是小型血管止血的理想选择。腹腔镜超声探头尤其在与彩色多普勒结合时是有用的。它们可以帮助确定固体肿块的限制和血管受累，这对于肿瘤位于后部且危险地靠近下腔静脉或肝静脉起源时是至关重要的。使用纤维蛋白胶（Tisseal，Baxter Inc，Deerfield II），并且在腹腔镜肝切除术后可以非常有效地实现完全止血。其理想的应用是在解封的干燥肝脏表面。粘合纤维蛋白密封剂可以各种浓度和各种凝固时间获得。在切除结束时应该在没有压力的情况下施加到肝脏的原始表面。 Floseal（Baxter Inc，Deerfield IL）是另一种颗粒形式的止血剂，适用于止血缝隙和更深的肝脏断裂。然后可以应用网膜来实现网膜成形术。胆管应与可吸收的单丝线（3-0和4-0 PDS）结扎，血管结构可用丝带结扎。标本取出袋必须坚固并配有封闭系统。

定位患者和操作团队

作者更喜欢站在法式的位置（见图1.1b）。外科医生站在患者的下肢之间，这些下肢在垫状支撑物上展开并放置在顺序压迫装置中，以避免深静脉血栓形成和压力坏死。这种布置对于外科医生而言是舒适的，外科医生不必不必要地弯曲，这可能在他或她站在一侧时发生，并且它提供了监视器的对称视图。这个位置也方便每一方的助手。

将监视器放置在靠近患者头部的麻醉师的每一侧。擦洗技师站在外科医生的右侧，在摄像助手旁边，允许他或她将仪器传递给外科医生的右手。所有传统的开放式手术器械必须随时可用，以防需要立即转换。遵循肝脏手术的常规麻醉学规则，但麻醉师必须意识到腹腔镜肝脏手术的其他危害，例如潜在的CO2栓塞或大量围手术期出血。必须容易获得足够的血浆和血液供应。

进入肝脏

必须至少引入四个端口用于基本的肝脏检查（除了简单的诊断性腹腔镜检查）。放置端口以在它们之间留出足够的空间以避免各种器械之间的针织针效应。腹腔镜的端口通常在脐部引入，右侧是抓紧器的端口，在患者左侧是操作仪器的端口。通过放置第四个用于触诊的端口和/或冲洗/抽吸探针，将该三角形放大为矩形（图4.1a，b）。这种布置可以根据病变的位置和外科医生习惯的工作方法而变化。对于这种类型的手术，没有“理想”的端口布置。

所有端口必须至少10毫米，以允许摄像机从一个端口移动到另一个端口，以从不同角度可视化肝脏病变。 可以为特定仪器引入更多的套管针 - 如果操作区域不会过度拥挤，则实际上可以有五个或六个套管针。 这使得两位外科医生可以通过“四手”方法同时进行（图4.2a）。 一名外科医生操纵抓紧器并用CUSA进行解剖，而另一位外科医生则需要使用夹子和剪刀进行分割。 这种四手方法可以最大限度地减少出血并加快手术速度（图4.2b）。


图4.1（a）基本肝脏手术的端口放置。A 脐范围;B 医生的左手; C外科医生的右手; D吸洗装置或用于收缩。 S外科医生站在左边;FA第一助理;CA摄影助理。（b）基本肝程序的端口放置。三角概念


图4.2（a）使用“四手方法”进行高级肝脏手术（切除）的端口放置。A 腹腔镜;B主刀医生的左手（抓持器）; C 主刀医生的右手（谐波剪）; D 第二外科医生的左手（抓紧器或剪刀）; E第二位外科医生的右手（施夹器）; ˚F抽吸冲洗装置或风扇牵开器。 S1第一操刀; S2第二外科医生; FA第一助理; CA摄影助理。 （b）肝切除术中四手的方法

与开放手术一样，腹腔镜手术开始于肝脏的动员（图4.3）。这是成功手术的关键，因为它可以清除病灶周围的区域，从而可以直接进入。这个程序对所有肝外科医生来说都很熟悉。

第一步是将夹子，血管吻合器或谐波剪刀之间的圆形和镰状韧带分开并结扎，以便可以向下推动肝脏的前上表面。通过由助手握住的风扇牵开器实现肝脏的回缩，而外科医生将谐波剪刀带到肝脏上方并在直接观察下将三角韧带分开。如果病变位于左叶上，则左三角韧带被分开，或者对于右后病变，右三角韧带的部分分割（这是更困难的）是左三角韧带。在主要切除术期间，例如左侧肝切除术，必须能够接近上腔静脉的侧面以控制肝静脉，特别是左肝静脉。一旦肝脏完全动员，使用谐波剪刀在Glisson囊中进行切口（图4.4）。

接下来，长凯利镊子模拟手指骨方法。超声波解剖器在这里非常方便，能够在保留血管和导管元件的同时实质破坏。在主要血管或胆管的情况下，所有大血管都必须通过夹子或绑带来控制。血管内皮下切割器对于控制大型血管非常有用。

在手术结束时，肝脏部分必须放在合适的取出袋中，该取出袋允许提取而不会溢出肝细胞。通常通过扩大脐开口来完成提取。其他提取地点是可能的;对于较大的标本，可以使用耻骨上切口，或者在手辅助技术的情况下，提取部位与用于引入凝胶端口和非显性手的切口相同（在此处描述的右侧）病人，图4.5）。如果没有碾磨器，可以用凯利钳部分切除切除的标本。肝脏标本不应该减少到完全糊状，这样就不能进行术后病理检查。


图4.3肝脏A 镰状韧带 B 左三角韧带 C 右三角韧带的活动

所有腹腔镜肝脏手术的常见操作


图4.4使用谐波剪切开始Glisson囊中的切口（开始切除）


图4.5用于手助腹腔镜手术（HALS）的标本的不同提取部位：脐上，耻骨上或肋下。 S1的主要操刀; S2第二外科医生; FA第一助手

诊断性腹腔镜检查可用于寻找传统成像技术无法检测到的肝脏小肿瘤。例如，胰腺癌通常伴有遍布整个器官的小的多发性肝转移。由于它们的体积小，这些和其他腹膜内种子有时通过标准成像方法检测不到，但通常可以用腹腔镜观察到。这可以改变从治愈性切除到姑息性手术的适应症，甚至可以在非常晚期的病例中改变非干预。诊断性腹腔镜检查也可用于鉴别胆囊癌中术前成像所未见的肝脏受累情况。

诊断程序包括通过脐带端口引入的腹腔镜，另一个端口允许进行活组织检查。

腹腔镜超声检查是研究肝脏的有价值的技术。具有足够经验的用户可以产生与通过术中开放式超声检查获得的图像一样有用的图像。腹腔镜超声检查可以检测更深层的转移灶以及与肝静脉等重要结构的潜在联系。可以清楚地看到肝血管和胆管。通过术中超声检查，可以进行活组织检查而不必担心引起严重的出血或胆漏。

诊断性腹腔镜检查

这是一个相对简单的程序;对于单个巨大囊肿，使用基本的套管针方法（图4.1a，b）。谐波剪切用于在切割其最突出的区域后开窗囊肿。用抓紧器抬高囊肿的每个叶片，并在其与正常肝实质的连接处切除囊肿（图4.7）。应放置夹子以确保止血，因为术后头号问题是从肝脏边缘出血。如果囊肿非常大且有厚膜，可以使用具有血管负荷的线性切割器在肝脏边缘实现这种切除。在多囊肝病的情况下，通过先前未被破坏的囊肿以相同的技术进行手术;然而，当处理更深的囊肿时，应注意避免损伤肝静脉或蒂，因为这些血管结构在腹腔镜照射下具有与肝囊肿类似的外观（透明带蓝色调）。

肝囊肿的开窗术

摘除术，楔形切除术，前段切除术和左侧段切除术是合理的腹腔镜技术可能性。 叶切除术是为少数腹腔镜肝脏专家保留的非常先进的手术（图4.8）。

切除肝肿瘤


图4.6肝囊肿的开窗术


图4.7使用谐波剪切割囊壁


图4.8基于学习曲线的不同复杂程度。A 摘出术; B非典型周边楔形; C 节段切除术; E 左侧节段切除术; D 叶切除术

有限切除轻微病变

楔形切除固体良性肿瘤，例如腺瘤，是可以通过腹腔镜切除的小病变的良好例子。左瓣的小转移也可以在腹腔镜下安全切除，合理的15-20 mm手术切缘。进入时需要四个套管针：腹腔镜用脐带套管针，两个用于抓钳和其他器械的大套管针，以及一个用于灌注/抽吸探针的子剑突套管针。对于更大的切除，必须使用上述“四手方法”（图4.2a，b）。

切除开始于切除距离病变2厘米的Glisson囊。必须通过灌洗/抽吸插管间歇地吸出烟雾。然后有必要使用谐波剪切逐渐深入剖析肝实质，同时用左手钳分离肝脏边缘。有时，助手需要第五个套管针来插入抓紧器以小心移动肿瘤块。这将形成一个凹槽，钩子或凝固剪刀可以通过该凹槽。无创伤抓握钳允许微小结构在穿过该凹槽时凝固。所有胆管应夹住或系住;不建议依靠谐波剪切密封胆管，因为这可能导致术后胆漏。必须使用夹子用于较大的血管，并且建议使用双夹持技术来避免血管蒂上的单个夹子的无意脱位。灌注/抽吸探头应在肝脏深槽中使用，以保持手术区域干燥。通过不断冲洗解剖区域来维持不流血场的需要不能过分强调。通常不需要小楔形切除引流。

在处理大肝脏肿块时，作者在切除结束时常规进行胆管造影，以识别可能的胆漏。当然，如果没有胆囊切除术，这是不可能做到的。通过扩大脐部的筋膜切口，可以毫无困难地在袋中提取5-8cm的实体肿瘤，从而使提取的样本保持完整。应始终在防肿瘤固体袋中取出标本。

左侧横断面切除术

这种方法针对左叶上较大的肿瘤，对于这些肿瘤，楔形切除术或有限的肺段切除术可能被证明是不完整的，因此治疗不充分。当楔形手术可能实际上证明更加困难和危险时，左叶的较大损伤也可以通过正式切除来最好地处理。然而，腹腔镜左侧肺段切除术只应由在腹腔镜和肝脏手术方面具有丰富经验的外科医生考虑。

端口的放置如图4.2a，b所示。这允许两个外科医生同时操作（四手接近）同时进行操作 - 一个进行解剖，另一个专注于止血控制和所有血管的剪切。首席外科医生通常操作超声波解剖器，而第二外科医生应用夹子并分开隔离的血管。该技术加快了程序并提高了安全性。

该程序遵循与开放手术相同的规则。它始于极其谨慎的肝血管分离。这包括左肝静脉，在切开肝囊之前必须将其隔离。将镰状韧带分开直至看到腔静脉。

然后可以使用无创伤的直角部门进行Pringle手术，并在肝门周围放置止血带（图4.9a，b）。然后，在完全动员左三角韧带后，可以使用无创伤风扇牵开器向下缩回左叶，从而可以看到左肝静脉插入腔静脉。这是一种极其危险的操作，只能由非常熟练的腹腔镜外科医生完成。

现在引入直角无创伤解剖器，并使用轻微的钝性解剖和围绕它的长绑带环绕左肝静脉。如果出血需要立即压缩和夹紧，应始终在附近保持无创伤夹具。然而，左肝静脉出血是一个引人注目的事件。因此，除非在出血后数秒内安全地控制该血管，否则外科医生应选择立即安全转换。如果左肝静脉在连接下腔静脉之前在肝实质外短路，则不应尝试解剖。在实质切除期间将控制静脉。

切开囊后，继续切开深层薄壁组织。 在实质切开期间，人们会遇到门静脉蒂的成分。 它们理想地用夹子控制，并在必要时通过体内结扎加强。 体内打结将避免在血管上牵引。 也就是说，更容易尝试用夹子固定所有血管元件，因为由于组织非常脆弱，很难在肝脏中使用缝线进行缝合。


图4.9（a）用直角解剖器对肝门进行解剖。 （b）使用带和一段橡胶管在肝门周围进行止血带


图4.10左侧肝段切除左肝静脉肝内分裂。左三角韧带的划分与 A  左肝静脉 B 肝外结扎; C段对II和III段血管蒂的控制; D 左肝静脉分支

最后一个遇到的血管是先前已经分离过的左肝静脉。使用血管吻合器横切（图4.10）。

通常，然后将肺叶切除术标本置于提取袋中，并且只有在经历一定程度的擦伤时才能取出。检查肝脏表面并完成止血。在这里，用于检测胆汁泄漏的胆管造影检查是有用的。尽可能应用纤维蛋白胶是非常宝贵的。在手术结束时，大网膜可用于覆盖肝脏的原始表面。在左侧外侧肺段切除术后，手术结束时在伤口边缘附近放置两个抽吸引流管，以收集任何轻微持续的血液或胆汁渗出并预防血肿。

较小的切除术，例如有限的切除术，以相同的方式进行，同样关注止血和控制胆管。一种好的方法是使用血管吻合器进行这些轻微的肝脏切除术。血管白色钉可以很容易地控制小椎弓根的止血，但建议通过用钩子将胶囊疤痕环开始切除。一旦薄壁组织被穿透，就可以应用血管吻合器。

需要精确的血管控制以避免CO 2栓塞。一般而言，如妇科系列所示，腹腔镜手术的相关风险很小。然而，在肝脏和脾脏等实体器官的手术过程中，风险并非微不足道，因为它们直接与下腔静脉和心脏相连。风险有限，因为二氧化碳非常易溶，但它应该是一个令人担忧的问题。栓子的影响有时最初只能由康复室工作人员检测，他们必须了解这种可能的并发症。

右肝切除术

这是最先进的腹腔镜肝切除术，也许是最复杂的腹腔镜手术，只能由经验丰富的腹腔镜肝脏外科医生进行。 使用四手方法（图4.2a，b）。 如上所述使用所有仪器，包括谐波剪和具有血管负载的切割器。 始终首先执行Pringle操作，并且操作遵循开放式肝脏手术的规则。 一个重要的步骤是操作 IVC的肝后部（图4.11）。

风扇牵引器用于提升右叶。 可以插入主外科医生的左主导手（手助腹腔镜手术或HALS）以帮助操作和解剖。 使用相同的切口将样品置于袋中（图4.12）。


图4.11右叶切除术中IVC肝后区肝静脉的操作和结扎


图4.12使用四手技术的手助腹腔镜手术;切口（虚线）用于主外科医生（S1）的非主导左手。A相机; B外科医生的右手用于谐波剪; C秒外科医生的左手; d第二外科医生的右手; Ë风扇或抽吸冲洗装置。 S1的主要操刀; S2第二外科医生; FA第一助手

围手术期并发症的治疗和预防

肝脏手术的主要并发症是出血。轻度出血可以用单极或双极无创伤钳控制。凝固刮刀也非常有用。如果血管明显喷出，动脉出血更严重，必须用无创伤钳抓住动脉，并用夹子或结扎线。

肝脏手术中静脉出血的处理往往更加复杂，因为经常渗出，使得止血非常困难。腹腔镜下缝合并不容易，但有时无法避免。通常使用腹腔镜2×2纱布的临时压缩将稳定情况。也可以引入更大的4×4纱布，其应该连接到缝合线上以通过腹腔镜识别它，并且应该在纱布上放置夹子以使其不透射线。如果出血来自小的撕裂静脉，通常可以用小心，夹子或谐波剪刀的扁平刀片来控制。如果静脉损伤更广泛，例如肝静脉或门静脉分支，应该毫不犹豫地进行转换并执行有限的肋下切口，这将允许精确的动作并使手术安全地结束。应该强调的是，转换不是承认失败，而是合理的外科判断。

通过使用夹子来控制胆道泄漏通常是容易的，因为在腹腔镜提供的放大率下可以清楚地看到胆汁引流。

人们不能过分强调在CO2气腹存在的情况下小心处理大血管的重要性，以及避免剪刀伤害的重要性。最后，这些血管的分割必须在它们用电子装置，夹子或结扎线进行适当控制之后才能进行。

并非所有肝病患者都能接受腹腔镜手术。

排除肝硬化和胆管炎。

仅包括位于“安全”腹腔镜区段的病变（II，III，IVA，V和VI）。 第VII，VIII，I和IVB段的后部病变撞击IVC或肝脏静脉用于腹腔镜手术是禁忌的。

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips

太棒了