先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 3 胆总管探查和胆管吻合术

如果在术中胆管造影期间可见石头，应在进行胆总管（CBD）探查之前采取一些措施。首先，将患者置于陡峭的反向垂头仰卧中并用盐水冲洗CBD。也可以给予1mg剂量的静脉胰高血糖素以放松Oddi括约肌并帮助石头通过。如果这不成功，那么可以进行CBD勘探。

胆总管入路

第一步是解剖CBD，如在开放手术中，这是使用右手非常精细的器械和左手的无创伤抓握器完成的。用左手抓住CBD上方的腹膜粘连，然后用剪刀从CBD剥离这些粘连。没有指出整个CBD的剥离，因为存在使管道断血的风险。仅解剖出适合于胆总管切开术的区域。插入锋利的微型剪刀，纵向进行胆总管切开术。胆总管切开术的大小应适合CBD的大小。它也应该与石头的大小相匹配。然后应用与开放手术中相同的技术，将具有2.8法国通道的胆道镜引入中锁骨端口以定位结石。将金属丝篮直接引入胆总管或通过腹腔镜的操作通道，通常可以在直视下从CBD中取出结石。如果无法使用柔性胆道镜或通过这种方法去除结石很困难，可以在去除10 mm套管针后将传统的刚性胆道镜引入下头下皮切口。可以在胆道镜周围收紧缝合线以保持腹部气密。这也可以通过单独的皮肤切口直接完成。当CBD清除了所有的石头时，它应该围绕T形管封闭（图3.1）。该T形管通过单独的小皮肤切口引入，并且应该在腹部留下足够的管长度，以避免在术后遇到肠梗阻时无意中移位。将T形管切成适当的大小并插入胆总管切开术中（图3.2）。在开放式手术中，应该上下移动以确保它在CBD中正确就位。根据CBD的大小，4-0 PDS缝线用于以中断或连续的方式关闭胆管切除术。在体内连接的中断缝线对于瘦的CBD是最好的，而连续的。


图3.1在CBD勘探中插入T形管


图3.2使用4-0 PDS闭合胆总管切开术


图3.3使用中断的3-0或4-0 PDS进行侧对侧胆总管十二指肠吻合术（十二指肠后壁完全厚，十二指肠前壁上粘膜外）

这是一项非常困难的手术，只有高技能的腹腔镜外科医生才能尝试。 这里提供的操作细节是为了读者的兴趣，而不是绝对的指导。 使用六个端口，如图3.4所示。 手术开始于解剖CBD并与肝门的重要结构分离，例如肝动脉和门静脉。 重要的是非常轻柔地使用无创伤剥离器，并尽可能使用腹腔镜的放大倍数保持靠近CBD。


图3.4腹腔镜肝脏空肠吻合术的套管端口位置。 A 脐端腹腔镜;B 外科医生的右手（操作端口）;C 灌洗抽吸探针;D 肝脏牵开器风扇;E 外科医生的左手（抓手）;F 抓手（第一助手）


图3.5端侧肝脏空肠吻合术

CBD被环绕，并且脐带绕过它以允许管道的轻微收缩。然后横切。使用具有2-0 PDS的Endoloop连接远端。 CBD的近端保守修剪，注意避免断流术。然后进行准备Roux-en-Y循环（图3.5）。

首先确定Treitz的角度。在小肠之后，拾取第二个空肠环并使用具有白色负荷的EndoLinear Cutter-45（Ethicon EndoSurgery Inc，Cincinatti，OH）进行环的横切。 GIA-45白人的一次半分裂了肠系膜。绝不应该在肠系膜中超过两个45毫米的切割器，以避免损伤肠系膜上动脉。下一步是沿着肠系膜的切割边缘凝结任何出血。通过使用电烙术或夹子来进行这种凝固是非常重要的，以避免任何术后出血。谐波剪刀用于打开该分区的裆部以进一步增强消化环的长度。接下来选择40-60cm Roux肢，并且在用谐波手术刀打开近端和远端肢体之后进行空肠空肠造口术，然后用白色负荷射击45mm吻合器。用粘膜外方式运行的3-0Prolene关闭肠切开术。用不可吸收的缝合线缝合肠系膜缺损。然后将Roux肢抬起并接近CBD的末端。进行肠切开术，然后在空肠壁的后部使用连续缝合线产生吻合术。在空肠前壁上使用中断的3-0 PDS，确保避免肝管狭窄。

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips