先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 2 胆囊切除术

图2.1肥胖患者的胆囊切除术;箭头表示相机端口向右移动，向右移动，向右边缘移动。A 剑突下套管针用于仪器;B 锁骨端口，用于外科医生的左手; D 抓紧器为胆囊的收缩; E其他标准端口适用于肥胖。S外科医生; FA第一助理; CA摄影助理

上腹部血管，可导致严重的出血。然而，如果该套管针太低，则解剖角度将是不正确的并且将与腹腔镜发生冲突（“织针”效应）。

一旦插入操作端口，胆囊的底就会缩回，并插入额外的5 mm套管针，以便横向收回Hartmann囊。操作端口，视频腹腔镜和侧面套管针是三角形的，以避免抓取器和视频腹腔镜之间的“针织”效应（图2.2a）。

在肥胖患者的情况下，外科医生不应该努力试图收回脂肪。可以使用两个技巧：

将患者置于陡峭的反向垂头仰卧位

在脐套管针的上方和左侧插入额外的5 mm套管针（图2.1）

这个额外的套管针可能非常有用。如果使用，应在早期阶段添加，允许插入灌洗/抽吸装置，该装置可用作牵开器以压下十二指肠和大网膜。它也可用于水分离。这个额外的套管针应该用于所有肥胖患者，并且当十二指肠粘在胆囊上并且外科医生需要额外的十二指肠收缩时。插入额外的5毫米套管针不会影响手术效果或外观，但会大大提高手术的安全性并缩短手术时间。


图2.2腹腔镜胆囊切除术的理想端口位置。 （a）“美式”套管针放置，外科医生站在一侧，和（b）“法式”套管针放置，外科医生站在患者的两腿之间。 A工作端口;B 抓紧器 S外科医生; Ç抓紧器/肝脏牵开器;经脐望远镜; Ë额外的套管针的肥胖患者。 S外科医生; FA第一助理; CA摄影助理

一旦胆囊底部缩回并且肝脏向上移动，肝脏下表面的一些粘连偶尔会阻止肝脏充分收缩。在尝试解剖Calot三角之前，应首先去除这种粘连，因为在该过程的这一点上，需要胆囊的最大优越收缩。

侧向收缩是安全解剖Calot三角的关键（图2.3a）。这是通过外科医生的左手在Hartmann囊上横向和下方（朝向右上前髂骨脊柱）拉动而进行的，同时第一助手将胆囊的底部缩回到右侧右侧膈肌。这将打开Calot三角，并且将最小化胆总管（CBD）损伤的风险。关闭胆囊管与CBD之间角度的错误回缩如图2.3b所示。如果覆盖胆囊管和动脉的前腹膜有疤痕，则在头部方向收缩胆囊管非常重要，并尽可能地将后腹膜切开至胆囊颈部。这将允许胆囊颈部旁边的胆囊管安全解剖，并将在胆囊管周围形成一个窗口。


图2.3 Calot三角的剖析：（a）正确缩回; （b）不正确的收缩，有损伤胆总管（CBD）的风险

确保被解剖的结构确实是胆囊管的一种方法是执行作者之前描述的视觉胆管造影。这包括从胆囊颈部朝向肝管解剖胆囊管，并且通过钝性解剖器或灌注抽吸装置的一个或两个运动移除覆盖肝管的一些脂肪，从而允许识别肝管，以及囊性和肝管之间的连接处。作者几乎在所有的胆囊切除术中都进行了这种视觉胆管造影，除非是极端炎症。直到这一天，作者还没有观察到单一的CBD损伤（图2.4a，b）。

一旦胆囊管被切开，胆囊动脉也应该暴露出来。

囊性动脉的完全解剖并不总是可以实现的，因为有时无法在胆囊管完整的情况下到达动脉。如果患者很薄并且胆囊管周围的腹膜和脂肪区域允许切除胆囊动脉，则应尽可能接近胆囊颈部，以避免损伤右侧肝动脉异常。

如果外科医生有常规胆管造影的政策，则在夹住胆囊颈部后进行。使用两个夹子而不是一个夹子，因为当提取胆囊时，一个夹子倾向于掉落。

胆管造影开始于应用最小的电烙术来控制胆囊管的小动脉，从而避免在切开胆囊管时会遮挡视力的损伤，并且防止胆囊导管的正确引入。使用微型剪刀在胆囊管上进行小的斜切口，微型剪刀插入时尖端朝向CBD倾斜。然后使用微型导管的尖端扩张胆囊管开口，并且胆汁的存在将表明导管已经准备好进行罐装（图2.5）。每次打开胆囊管时都建议采用这种方法，因为胆汁不存在表明胆囊管与CBD之间没有通信，并且尝试插入胆囊管非常困难。

通过移除微型剪刀并用无创伤的长马里兰钳替换它们可以扩张胆囊管。将它们引入胆囊管腔并打开以扩张导管。这有望使胆汁可视化，表明导管已准备好插管。

此时，马里兰镊子被放置在10毫米的操作端口，以横向收回哈特曼囊。助手现在拿着这些镊子释放外科医生的两只手，让他专注于引入胆管造影钳。该描述基于Olsen胆管造影钳与光滑输尿管导管的使用。 4，插入前必须检查。该导管应从左侧抓握端口引入胆囊管。没有必要将超过1厘米的导管引入胆囊管，或者在导管尖端上引入不超过一个黑点。将夹具固定到位并进行胆管切除。如果胆管造影正常，则移除夹具并引入夹具施放器。两个夹子尽可能靠近胆囊管开口。


图2.4“视觉胆管造影”。使用抓紧器（a）或抽吸装置（b）轻轻地将覆盖在肝总管上的脂肪取出


图2.5胆管造影中胆囊管的插管

不建议将Endoloop和夹子一起使用，因为它们具有不同的挤压动作，如果夹子就位，随后拧紧Endoloop会使夹子脱落。如果两者都使用，请先放置并拧紧Endoloop。

现在将胆囊动脉修剪并尽可能靠近胆囊颈部分开。然后可以继续从肝床中取出胆囊。对此最好的工具是钩子或更好的扁平电铲，将肝脏从肝床“切片”。

胆囊的开放是一种不典型的技术性事故，但研究表明，如果所有胆汁被吸出，该区域被灌溉并且所有溢出的石块被移除，则它不会影响患者的结果。在许多情况下，胆囊中的开口发生在肝床旁边的未腹膜化区域。可以用左抓紧器抓住胆囊并在开口上施加旋转运动，就像开罐器一样（“意大利面技术”），这通常会通过一个小开口控制胆汁泄漏。如果撕裂很大，唯一的解决方法是抓住并插入Endoloop（图2.6）。除非是非常小的撕裂，否则夹子是没有用的。

如果意大利面条技术和Endoloop的插入都没有关闭开口，唯一的资源就是吸出胆囊内容物，限制石块的溢出，最后引入一个袋子来取回胆囊。

可以通过灌溉区域来控制石块的溢出，以使石块漂浮在表面上。通过使用10mm特定的抽吸套管抽吸，可以更容易地去除结石。不幸的是，石头很容易阻塞管道，在这种情况下，唯一的选择是逐一拾取石头并将它们插入袋子中。


图2.6（a）左抓紧器的旋转运动，以控制胆囊的撕裂（“spaghettic技术”）。 （b）关于较大的撕裂Endoloop应用

如果一块石头撞在胆囊颈部，伴有脓胸或胆囊水肿（图2.8），一个好的技术就是用热剪刀打开眼底后吸入胆囊，然后引入灌注吸管。开幕。然后在胆囊颈部形成切口，在胆囊管和颈部交界处上方约2-3厘米处。这个切口应该是慷慨的，以允许石头外部化，几乎像一个肿块的“去核”（图2.9）。一旦这样做，胆囊管通常会缩短或不存在。胆囊颈部与肝管之间的连接处也缩短并且对于解剖是危险的。在这种情况下，作者建议完成胆囊的开口，并获得Hartmann囊的蘑菇形状，在移除胆囊的其余部分后使用连续缝线闭合（小切口胆囊切除术），（图2.10）。也建议放置JP引流管。

受影响的石头（Hydrops，脓胸，早期Mirizzi）


图2.7“危险”胆囊切除术：使用Endoloop闭合胆囊管（a）;（B）体内缝合


图2.8胆囊颈部受累的结石（水肿或脓胸）


图2.9胆囊颈部受冲击石的“摘除术”


图2.10“小肠胆囊切除术。”保留一个由Hartmann囊代表的“安全壁”几乎与CBD融合

避免胆总管受伤

在大多数情况下，当胆囊管缩短或实际上不存在于解剖结构中的异常或急性炎症的情况下时，CBD发生损伤。同样重要的是要记住，大多数CBD损伤发生在所谓的“简单胆囊切除术”中，并伴有极少发炎的胆囊。这些数字描绘了削减和伤害CBD的共同机制。存在于肝管的脂肪不能完全显示胆囊管。在图2.11a中，脂肪覆盖正常长度的胆囊管。在图2.11b中，组织和脂肪覆盖短的或没有胆囊管。两种情况都在屏幕上以相同的方式呈现给具有缺乏深度感的二维视觉的外科医生的眼睛。将夹子放置在被认为是胆囊颈部的位置，并且切口用于可能的胆管。在第一个例子中，将夹子放在胆囊的颈部，并在胆囊管中切开。在第二个例子中，胆囊管缩短，切口已在CBD中切开，从而损伤胆管（图2.12b）。图2.13a，b清楚地通过颜色编码说明由于胆囊管短缺或缺失导致的视觉混乱，导致CBD损伤。在作者看来，这些数字表明需要彻底解剖胆囊颈，胆囊管和胆囊颈之间的连接处，以及胆囊管和肝管之间的连接处（视觉胆管造影）。除了侧向牵引之外，这种“双重安全”特征（解剖胆囊和胆囊管的交界颈以及结肠胆管，肝管的解剖）将最小化CBD损伤的风险。


图2.11（a）代表一个典型长度的经典胆囊管，被一些组织和脂肪覆盖。（b）表示“危险的”短或无管


图2.12 CBD受伤机制。的（a）剪辑适当地放置跨越胆囊管。（b）中剪辑跨接在CBD（短或无胆囊管）


图2.13（a，b）CBD受伤机制。颜色编码说明了短胆管造成的错觉

如果从肝床发生出血，用于解剖胆囊的刮刀可以方便地用于尝试止血，同时来自烧灼单元的电压增加。如果肝床出现严重出血，可以引入一块2×2不透射线的纱布并施加压力。管理肝床出血的步骤是：

避免使用血液遮挡视频腹腔镜，将相机拉回，将端部留在端口以保持足够的可视性。

如果可用，用2×2纱布压缩出血。冲洗并清洁出血周围的区域。

取下纱布。

引入灌洗/抽吸装置用左手擦干出血部位。用右手用刮刀涂抹大电流电烙术。这种电流产生的外壳可以阻止出血。注意检查烧灼尖端是否损伤外周胆管（Lushka管道）。这可能是术后胆漏的原因。

夹子的应用通常是浪费时间，因为它很难有效地控制肝床中的渗出。

如果这些动作最初没有处理出血，则应继续进行压缩。诸如Tisseal或Floseal（Baxter Inc，Deerfield，IL）的止血剂可用于实现止血。

如果出血是由于肝脏的主要撕裂引起的，并且涉及肝脏或门静脉分支，并且如果所有可能性都用尽，则唯一的办法是使用小型剖腹手术进行转换。这在作者的经历中很少出现，但在肝硬化患者中可能更常发生。不需要大的肋下切口，通常5厘米的小剖腹手术就足够了。

如果脐上切口有严重的中线粘连，使视线模糊不清，可沿左锁骨中线放置5 mm套管针，使用谐波剪刀将这些粘连降下来（图2.14）。另一个技巧是将摄像头插入右侧并位于肚脐上方，靠近胆囊。患者向左倾斜，可能在豆袋上;这将允许不同的可视角度和安全的胆囊切除术。右手和左手的套管也放置在患者右侧（图2.15）。


图2.14患有先前上中线切口病史的患者的胆囊切除术。E 用来取下来粘连额外的套管针; C 使用Hasson技术在脐部右侧插入第一个摄像头端口; A 剑突端口; B 锁骨中段; D 牵开胆囊底部。 S外科医生;CA摄影助理;FA第一助手


图2.15由于先前的上中线切口引起的严重粘连。在豆袋定位后患者倾斜。相机（C）移动到右侧并脐水平以上。所有其它的套管针（A，B，d）移动到右侧

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips