先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 1 一般概念

在开始任何腹腔镜手术之前，通过检查表确保工作环境尽可能舒适是至关重要的。在监视器上工作会产生一种不自然和抽象的环境，需要手动技能，专注力以及手和大脑的协调;因此，外科医生必须感到舒适才能获得最佳技术性能。

核对表方法

团队

成功的腹腔镜手术取决于手术团队内的和谐互动。护理人员应尽可能专注于腹腔镜手术计划。只有这样，他们才能在手术的各个方面，无论是技术还是医疗方面都表现出色。循环护士应与擦洗技师协调工作，两者都应仔细观察程序，以便预测问题并优先考虑外科医生的要求。这还需要了解仪器，其功能和结构，以便在必要时更换或修理仪器。

同样重要的是，擦洗技师和循环护士都具有视频成像的基本知识，能够连接和断开电视监视器和录像机，并在成像系统出现问题时提供帮助。在理想人员配备的手术室中，第三个专门的技术支持人员负责维护复杂的电子设备。

该团队的创建方法是从外科人员中选择忠诚的人员，向他们传授腹腔镜手术的基本原则，并提供实验室访问以熟悉程序及其技术考虑因素。当高级程序即将开始时，开始教学过程通常为时已晚;整个手术方案应该早点排练。

完成腹腔镜手术基础训练后，护理人员参加重点课程是有益的。在教育方面，针对护士的课程和为外科医生提供的课程同样有用。

在训练之后，重要的是在手术室中具有检查表，优选固定到TV监视器，护理人员可以在患者准备之前和期间参考该检查表。护理团队的成员应该和睦相处，相互理解和支持。循环护士不应在没有擦洗技师，或更重要的是外科医生的知识和批准的情况下离开手术室。外科医生依赖于环境，并且如果在没有循环护士的情况下出现手术问题，则手术的平稳节奏受到威胁。

不止一个护理团队应该接受适当的培训，以便始终提供备用团队。

外科助理也应接受适当的培训，上述评论同样适用于该组。他们应该清楚地了解程序的不同步骤，以促进完美的操作过程。他们还应该了解潜在的事件和并发症，并简要介绍采取何种行动。

只有在手术环境正确的情况下，先进的外科手术才能顺利进行。作为团队领导，外科医生有责任确保所有团队成员都经过充分的培训和准备。

仪器

仪器，摄像机和视频成像系统都应在开始操作前进行检查，以确保所有接线正确连接并且所有仪器都可以使用。这应该在将患者带回手术室之前半小时完成。

参与腹腔镜检查的外科医生将各自拥有他们首选的器械清单。这可能与基本和高级版本的标准腹腔镜套装不同：

最小基本套装通常包括套管针，气腹针，一个直角钩，一个刮刀，一个5 mm解剖器，一个电剪刀，一个10 mm Babcock夹具，一个胆管造影钳，两个无创伤5 mm抓取器，一个右 - 角度分割，一个棘轮抓取器，一个夹子施放器，0和30°5或10毫米腹腔镜。

先进的套装应包括更多的套管针，两个持针器，两个10毫米巴布科克夹，一个10毫米直角解剖器，微型剪刀，锋利的剪刀，两个或三个无创伤抓手，夹子施放器（中型和大型），Laparotie可吸收夹子，一个针鼻抓紧器和谐波剪。

基本和高级托盘自然可以根据团队的偏好进行定制，但是应该标准化以避免混淆，并使仪器选择和准备尽可能具有成本效益。应该事先考虑特定手术所需的其他特定项目，例如用于取回脾脏等大器官的袋子。应始终提供零度和30°5和10毫米腹腔镜，并且如果原件出现技术问题，应在手术室内保留额外的摄像头。

患者的“美式”位置。外科医生站在患者的左侧面向监视器，摄像助手在外科医生的左侧。第一助手与患者右侧的外科医生相对。擦洗技师将站在第一助手的右侧，与外科医生相对，允许他或她适当地交叉器械（图1.1a）。

患者的“法式”位置。可替代地，患者可以放置腿展开，外科医生站在腿之间（倒Y位置）。监护仪位于患者头部的两侧，外科医生右侧的摄像助手和左侧的第一个助手（图1.1b）。擦洗技师站在摄像助手旁边的外科医生的右侧。 Mayo支架可用于将首选器械定位在外科医生的右侧，方便使用。

外科医生还应该能够看到血压，脉搏，心脏和潮气末CO2监测等重要参数。

因此，房间应该足够大，以允许虚拟分成三个部分：一个用于麻醉师和他或她的仪器，一个用于患者和电视监视器，第三部分用于擦洗技师的仪器。

 高级上腹部手术的设置。对于所有上消化道手术，外科医生理想地站在患者的腿部，面向电视监视器，右侧的第一助手和患者左侧的摄像助手（图1.2）。这使外科医生能够直观地看到相关的电视监视器。外科医生仪器的Mayo支架通常放在外科医生的右侧。洗地技师站在左侧。

对于腹腔镜脾切除术，患者位于60°，使用豆袋抬高左侧，外科医生站在患者右侧面向左上方监护仪。第一位助手在患者左侧与外科医生对面。凸轮助手理想地位于外科医生的左侧，在这种情况下，擦洗技师站在第一助手旁边。在关于脾切除术的章节中更详细地讨论了这些位置。

安装患者进行晚期上腹部手术以避免深静脉血栓形成非常重要。 患者的腿伸展开来，大腿伸展以避免患者的膝盖与外科医生的手之间发生冲突，并且使用腿部挤压器舒适地填充脚踝。


图1.1腹腔镜胆囊切除术的常规设置：（a）“美式”位置，（b）“法式”位置。 S外科医生;FA第一助手;SN擦洗护士;CA摄影助手


图1.2上消化道手术的常规设置。 S外科医生; FA第一助手; CA摄像头助手

下腹部手术的设置

对于非结直肠手术，可以将患者置于仰卧位而不会使腿展开。在结肠直肠手术中，将患者置于改良的Lloyd Davies位置，双腿展开。这里的一个重要方面是确保外科医生能够自由地循环，并且能够从患者的一侧移动到另一侧而不受仪器台，电烙术或抽吸装置的阻碍。

监护仪位于患者脚部，用于疝气手术（图1.3），但对于腹腔镜阑尾切除术，监护仪放置在患者右侧，外科医生面向电视监护仪（图1.4）。对于左侧结肠直肠手术，在患者左肩上放置一个额外的监护仪，以便在动员结肠脾弯曲时可以看到外科医生（图1.5）。这同样适用于右侧结肠及其肝脏弯曲，其中监护仪应靠近患者的右肩（图1.4）。

对于腹腔镜疝修补术，建议将患者的手臂抱在一起并为患者做好准备，以便外科医生可以选择站在左侧或右侧。

对于腹腔镜阑尾切除术，应将患者的左臂塞入，以使外科医生和助手舒适地站立在左侧。


图1.3疝气修复的常规设置。 S外科医生;CA摄影助理


图1.4阑尾切除术的常规设置和右侧结肠的工作。S外科医生; FA第一助手; CA摄像头助手


图1.5左结肠切除术和低位前切除术的常规设置。 S外科医生; FA第一助手; CA摄影助理。箭头指示显示器的运动

腹腔镜检查在封闭的腹腔中进行，其中空间有限。倾斜手术台使得重力通过将腹内器官拉向下侧而提供自然收缩可显著增加可用空间。根据程序，应该可以将患者定位在特伦德伦堡或将垂头仰卧的右侧或左侧向上翻转，因此使用合适的桌子来进行这种操作是很重要的。一些旧桌子是绝对的，如果要接受先进的腹腔镜手术，值得投资现代电子手术台。

腹腔镜手术需要高度集中。因此，当外科医生进行腹腔镜手术时，尤其是在涉及打结的高级病例中，手术室很安静是很重要的。

腹部是一个封闭的单元，工作空间是一个虚拟的，必须创建和维护（图1.6 a-c）。工作空间可以通过各种操作来增加，例如倾斜患者 - 抬头或头朝下，正面朝上或左侧朝下 - 在那里使用重力从操作部位移动相邻器官。

在上腹部手术中，通过将患者头部向上定位以允许胃，结肠和网膜脂肪下降来产生工作空间。对于疝气修复，将患者置于陡峭的垂头仰卧位置，以便小肠同样向上移动以释放骨盆区域。对于结肠手术和阑尾切除术，可以以相同的方式创建工作空间，增加桌子的侧向倾斜以使小肠远离手术部位。脾切除技术还涉及创建工作空间，患者头向上定位，左侧向上，允许胃和结肠落到右侧，从而可以进入左侧的季肋部。


图1.6（a-c）“工作空间”概念。 （a）工作空间不足，（b）理想的工作空间，以及（c）小肠阻塞情况下腹腔镜的安全进入部位

在用于小肠梗阻的腹腔镜手术期间，通过将患者倾斜到与假设的阻塞部位相对的一侧，如术前体格检查和腹部平片所示，可以实现相同的效果。

插入腹腔镜时，工作空间概念尤为重要。如果工作空间受到严重限制，例如小肠梗阻，则通过放置第一套管针容易损伤肠。因此，建议根据控制所有套管针插入的三角测量的简单原则，灵活选择套管针插入部位。

如果在插入第一个套管针时达到15 mm Hg的最大压力且流量小于2 L CO2，则应转换为开放程序，因为这表明由于肠道扩张而没有足够的工作空间。


图1.7（a）使用气腹针创建的气腹和（b）无气腹腔镜检查的比较。 S面

工作空间概念还解释了在无气环境中工作的困难，其中腹部的形状一旦用无气装置缩回，就不是圆形而是梯形（图1.7）。这不能提供足够的工作空间，并且是无气腹腔镜检查被放弃的原因之一。
 
套管针

 选择合适的套管针。没有理想的套管针尺寸。对于大多数高级程序，建议使用10毫米套管针，因为它们可以灵活地使用不同直径的剪刀，夹具和其他仪器。高级外科医生也可以使用5毫米套管针进行高级病例以改善美容，但是当用于解剖平面时，5毫米仪器往往比较大的10毫米仪器更钝，并且可能更具创伤性。

5毫米套管针通常用于基本的腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜疝气手术和腹腔镜阑尾切除术。这些较小的套管针留下几乎看不见的痕迹，无论何时需要在任何高级程序中都是理想的补充套管针。

最近出现了使用较小套管针的趋势，即使是先进的手术也是如此。在使用2-3毫米套管针的特定病例中，还提供了微型腹腔镜检查。

关于一次性与非一次性套管针问题有一些讨论，但作者偏爱一次性品种。 它们具有安全防护罩，如果它们被适当地操纵，它们将用于其目的并且可以避免腹部内伤。

  一次性套管针。 插入一次性套管针时的关键操作是手动缩回腹壁，增加腹壁与腹腔器官之间的距离，并创建否则不存在的虚拟空间。 如果不这样做，套管针将在插入过程中推动腹壁，并可能损伤腹腔内器官甚至主要血管，如主动脉（图1.8）。 根据一些公司的建议，一次性套管针应牢固地固定在手掌中，而不是以铅笔方式固定。 大部分力量应该来自肩膀而不是前臂。

手术器械鉴定


图1.8在腹部创造工作空间

圆锥形刀片形状是比金字塔形状更好的选择，因为它在插入时推动组织并避免撕裂。插入的一般运动是轻微的顺时针旋转运​​动，右手推动很少，左手固定，如图1.8所示。

不能任意处置的套管。由于对血源性病原体的担忧，这些现在在美国很少使用，尽管它们仍然在欧洲和其他国家使用。为了避免突出，Kurt Semm促进了筋膜层的“Z”入口（图1.9）。

 光学观察套管。 优化视图套管针具有允许在直接腹腔镜引导下进入腹部的优点。理论上，这应该避免穿过筋膜的浅表血管的损伤，并提供对腹膜腔穿透的意识。这是一个有用的优势。作者偏爱这些类型的套管针，因为它们在插入过程中增强了安全性。


图1.9带有非一次性套管针的筋膜层的“Z”入口


图1.10在施加反作用并使用手指限制推力的同时安全插入套管针

 预防套管事故。在使用任何类型的套管针时，谨慎对于避免受伤至关重要，这一点不能过分强调。外科医生应该非常谨慎，不要插入整个套管针的长度，并始终将腹部的至少一半保持在腹部以外，直到插入腹腔镜并且腹腔内空间可视化。将套管针卡在筋膜中间比在腹部器官中途更安全。手掌套管针后，将手指放在尖端上方，作为额外的安全措施（图1.10）。一个有用的提示是，如果套管针的定位和腹内情况不明确，将视频腹腔镜插入套管针。然后可以检查套管针是否仍然存在于筋膜和肌肉中。其工作原理类似于光学观察套管针。

套管的三角测量。还注意到，套管针不仅以90°角插入相机，而且还可以以三角形方式指向腹部内的目标（图1.11虚线）（双三角测量）。


图1.11套管针插入过程中的双重“三角测量”

其他工具要求

 腹腔镜。人们常说30°腹腔镜应留给“专业”腹腔镜外科医生使用，而0°腹腔镜则是“业余”腹腔镜外科医生的最佳选择。这并非总是如此！两种类型之间存在一些主要差异，这些差异决定了它们的理想用法：

0°腹腔镜具有明亮的画面和全景。它的垂直镜片与腹腔器官的接触较少，因此不会很快变脏。

相比之下，30°仪器的图像不太亮，图像宽度更有限。它还具有更经常变脏的缺点，特别是在肥胖患者中，因为镜片的特殊角度经常在腹内脂肪上摩擦。它的使用还需要相机操作员的更多技能。

另一方面，30°示波器的一个主要优点是它允许使用0°腹腔镜无法实现的结构和视角可视化，对于先进的腹腔镜手术尤其如此。

建议两种类型的摄像机都可用，允许外科医生从0°开始并切换到30°。 30°腹腔镜也建议用于有特殊要求的器官手术，如腹腔镜脾切除术，特别是控制肝门血管。

根据经验，30°范围可能比0°范围更有用。作者还在肥胖手术期间使用45°腹腔镜，当需要对胃空肠造口术进行批判性观察时。所有腹腔镜都应保暖以备使用，为此目的，特殊的热水瓶是一项非常有用的投资。使用“弗雷德”设备去除腹腔镜的习惯不是基于任何科学数据。众所周知，避免起雾的最重要因素是保持腹腔镜的温度与腹内温度相同。最好将未使用的腹腔镜放在装有非常温水的Thermos瓶中。建议使用温热的腹腔镜启动病例，以避免雾化，从而浪费时间。

建议确保室温足够，特别是在进行长时间的高级腹腔镜手术时。每次清洁或从腹部取出时，腹腔镜都会有冷却和雾化的趋势。这应该向擦洗技师，循环护士和摄像助手解释。

应经常检查腹腔镜以确保它们处于正常工作状态。镜片不应使用粗糙材料清洁，例如标准手术纱布。应使用适当的光滑纱布，以保护腹腔镜，并且必须进行轻柔的操作，以免弯曲望远镜。腹腔镜内的镜片故障会妨碍视力并降低视频录制的质量。

气腹的形成

相机。两个参数决定了相机的质量：

定义和对比

自然色彩辨别和再现

很难就最合适的相机提供建议，但作者认为标准的“单芯片”相机不适合进行先进的腹腔镜手术。对于精细结构，定义和颜色分析是不够的。

“三芯片”相机具有更好的色彩定义，但它们目前更昂贵且更重。轻量级三芯片（3CCD）高清1080p摄像机是理想的（Karl Storz，Tuttlingen，德国）。应定期检查载光电缆，确保电缆中包含的所有光纤仍然正常工作且不会损坏，否则带入相机的光量将不足，视力将受到阻碍。这是灯线最常见的问题。

创建气腹有两种基本技术。一种是使用Hasson套管针的开放式外科技术;另一种是使用Veress针的闭合技术。每种方法都有优点和缺点。作者亲自使用带有Veress针的闭合技术，并且在20多年的高级腹腔镜检查中，每次形成数千个手术，作者仅经历过一次伤害（1989年第三次腹腔镜手术时胃部受损）。

当使用Veress针时，作者建议将鼻胃管插入胃中并使胃放气以避免穿刺。当进行下腹部手术时，插入导尿管也很重要。在脐部形成一个小切口。用一只手抓住切口周围的皮肤并抬起，然后慢慢插入Veress针。需要注意确保在筋膜穿透期间出现Veress针的红线（当使用一次性版本时）;红线的突然消失伴随着一个噪音，表明针在腹部。如果针不在虚拟腹部空间但处于脂肪腹内沉积物中，则红线将上下移动，表明针的放置不正确。在所有情况下，应使用盐水或优选空注射器进行确认试验。首先将固定在针头上的空的10cm3注射器吸出，以确保没有来自针头的腹腔内液体 - 例如血液，肠内容物或胆汁。然后将10立方厘米的空气注入腹膜腔;如果它不能被吸回，注入的空气必须扩散到空腔中并且针被正确放置。如果注入的空气回到注射器中，针头不在腹腔内，因此应该再推一下。

必须不要插入针的全长，并在钩住CO2罐的管子之前进行注射器测试。正确放置针头后，将CO2管连接到针头上，即可开始吹气。具有高压的低气流（或无流量）表明针不在腹部。此时应停止使用CO2，并再次检查针的位置。建议使用相同的皮肤切口但在另一个方向上改变针的位置。也可以从脐部位置改变到左上象限（帕尔默点）。在三次失败尝试之后，一般规则是应该使用Hasson套管针转换为开放式腹腔镜检查程序。

开放式腹腔镜技术需要小筋膜切口。然后抓住两个边缘并将缝合线放置在筋膜中。在直视下插入Hassan开放式套管针，并将绑带固定在套管针上。

如某些妇科医生所倡导的那样，直接闭合腹腔镜检查，插入没有气腹的套管针（不要与无气管腹腔镜检查混淆，根本不使用套管针）是危险的，不应该在任何情况下使用。

排除气腹损失

偶尔在腹腔镜手术期间，外科医生可能会觉得没有工作空间。通常这是继发于气腹的损失。吹气装置上的指标的知识和解释将决定问题的根源以及如何解决问题。以下是几种常见情况的解释：

1.压力高于15 mmHg

（a）患者在手术过程中没有完全麻痹或醒来

（b）压力设定值高于15 mm Hg

（c）套管针阀关闭或管内有扭结

2.压力低于15

（a）流量为0

i.气空

（b）流量很大

i.  管子断开了

II.其中一个套管针阀打开

iii. 吸力有效，比吹气器强

控制未命名船只的出血

一个未命名的血管可以用与主血管相同的方式控制（见下文），但通常用无创伤夹具进行简单的压迫和小心的电烙术将控制出血，只要主腹部器官在适当的距离内保持视力下。

压缩是在粗糙表面上实现止血的最佳方法之一。 应该使用不透射线的2×2英寸腹腔镜纱布，并且还包含能够通过腹腔镜观察它的线（例如，Pilling Weck，Inc。的Wecksorb 2×2纱布）（图1.12a）。 这种压缩遵循开放手术的原则，即临时止血，允许清洁该区域和识别出血的性质。

止血原理


图1.12（a，b）止血技术：（a）用2×2纱布压缩; （b）钳子控制

通过外科医生的左手实现压缩，让右手自由地插入灌注抽吸装置，抽吸血液，并确保在保持压缩的同时该区域是干净的并且决定将使用什么工具为了确保止血，通常用平刮刀来控制问题;但如果要用于肝脏或脾脏等器官，应谨慎使用高压单极电流，避免邻近器官。在施加电流时通过不断抽吸施加电外科电流来保持出血空间干燥是至关重要的。

控制主要血管的出血

处理主要血管的出血与未命名血管的出血之间存在重大差异。主血管需要血管压缩，相机缩回以保护镜片免于溅血，以及灌溉田地。然后尝试用夹子确保止血。外科医生不应试图盲目地将主血管夹在血腥的手术部位，因为会发生内脏损伤。

对于源自主腹部血管的出血，不能使用2×2纱布施加压力。相反，有必要使用大型无创伤夹具，如小肠钳或长Kelly，带有无创伤的钳口和尖端，以压缩出血结构及其周围结构（图1.12b）。温和无创伤的应用将避免伤害或破裂船只本身。然后遵循与上述相同的程序：根据情况清洁，抽吸，冲洗和施加夹子，电流或缝合线。

在识别其近端和远端之前不应该对血管进行分割，并且在没有将相邻结构结合在夹子中的情况下控制血管。

可以使用单极或双极电流进行电烙术。单极电流的使用具有腹内扩散和向邻近结构传输功率的风险。在施加单极电流期间，不应接触其他器官，并且电灼器械的尖端应始终保持在直视下。当使用单极电流与长刀片或长非绝缘仪器的剪刀连接时尤其如此。腹腔爆炸的风险比理论上更真实，并且在作者的实践中没有发生，但是不推荐在这种情况下使用氧化亚氮，因为它支持燃烧。

双极器械可能更安全，但缺点是产生更多的烟雾，并且更难以实现止血。在可用的双极器械中，双极剪刀和双极抓握钳是最有用的，应该在先进的腹腔镜托盘中使用。

具有振动叶片的谐波剪（也称为谐波手术刀，Ethicon EndoSurgery，Inc。）以每秒50,000次循环振荡，通过摩擦产生热量并且导致凝固过程，其可以密封诸如小管道或小容器的结构。谐波剪也可用于大多数未命名的容器，直径达5毫米，超过该容器，使用夹子或系带更安全。

灌洗和吸水装置

有许多灌洗/抽吸设备可供选择。理想情况下，这种装置应以可变的流速进行适当的灌洗，如果需要可以进行水解。

灌溉系统的吸入部件是其致命的跟腱，因为吸入管通常连接到手术室壁上的中央设施。因此，吸力太强，只会吸走气腹，在达到效果之前立即遮挡视线。结果，吸力必须是可调节的，通常使用小镊子，特别是在立即需要抽吸时（如出血）。

抽吸插管的尖端通常是尖锐的并且可以使组织或血管受到创伤。包含阀门的手机必须很小，并且按照人体工程学的方式握在手掌中，带有单独的，用于抽吸和冲洗。

最后，许多设备提供了通过大（10毫米）轴插入标准腹腔镜器械的可能性，但安装的复杂性阻碍了其普遍采用。

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips