十二指肠壁内陷引起梗阻性黄疸的嗜酸性胃肠炎

概要
一名63岁的女性患有上腹痛，嗜酸性粒细胞增多和肝胆酶水平升高。上消化道内窥镜检查显示胃十二指肠壁的粘膜是水肿的。基于胃十二指肠粘膜的嗜酸性粒细胞浸润诊断出嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EGE）。计算机断层扫描显示十二指肠壁内陷进入胆总管。保守治疗后十二指肠壁内陷改善，而十二指肠腔狭窄导致胆管引流不可能。 EGE成功治疗，无复发类固醇和抗过敏治疗。作者在这里报告罕见的EGE与阻塞性黄疸的病例。

关键词：嗜酸细胞性胃肠炎，梗阻性黄疸

介绍
嗜酸细胞性胃肠炎（EGE）是一种相对罕见的疾病，由Kaijser等人首次报道。 1937年（1）。其特征在于外周血嗜酸性粒细胞增多和胃肠壁的嗜酸性粒细胞浸润。尽管EGE引起各种临床症状 - 取决于嗜酸性粒细胞浸润的深度 - 阻塞性黄疸是EGE的罕见症状。在本报告中，作者提出了罕见的EGE病例，其中由于十二指肠壁的内陷而发生阻塞性黄疸。

案例报告
一名63岁的女性因高烧和上腹部疼痛持&#8203;&#8203;续3个月向家庭医生求诊。上消化道内窥镜检查显示胃十二指肠粘膜的水肿增厚。她被送往我院接受进一步检查。入院时体检发现体温为38.3℃。她在上腹部有温和的压痛，但在球结膜中没有黄疸。入院时的实验室数据显示嗜酸粒细胞增多（白细胞计数，8,430 /μL，含2,613 /μL嗜酸性粒细胞）和肝胆酶水平升高[天冬氨酸氨基转移酶（AST），200 IU / L;丙氨酸氨基转移酶（ALT），210 IU / L;碱性磷酸酶，888 IU / L;总胆红素（T-Bil），0.6mg / dL]。如表1所示，其他实验室结果如下：升高的C-反应蛋白（CRP，6.22mg / dL），淀粉酶（239IU / L），免疫球蛋白E（IgE，1,060IU / mL）。病毒性肝炎，自身免疫疾病抗体和特异性抗寄生虫抗体（包括抗茴香球抗体IgG和IgA）的检测均为阴性。用于寄生虫的粪便样品的显微镜检查也是阴性的。胶囊内镜检查未发现寄生虫。在嗜酸性粒细胞形态中未检测到异常，并且患者的骨髓对于FIP1L1-PDGFRα融合基因是阴性的。其他可能引起嗜酸性粒细胞增多的疾病，如寄生虫感染或嗜酸性粒细胞增多症，也被排除在外。她没有过敏性疾病的病史，也没有服用任何药物。在出现上腹部疼痛之前，她的每日酒精摄入量为40克（转换为纯乙醇）。上消化道内窥镜检查显示胃和十二指肠的粘膜增厚并且水肿（图1）。十二指肠的下行部分是水肿的（图2f），因此没有检测到Vater壶腹的乳头。十二指肠的内窥镜超声（EUS）显示粘膜和肌肉壁极度增厚（图2d）。胶囊内镜检查显示空肠增厚，水肿。食道，回肠和结肠没有显示异常的内镜检查结果。胃和十二指肠粘膜的活检标本的组织病理学检查显示出显著的嗜酸性细胞浸润（图3）。食管，结肠和回肠活检标本的组织病理学检查显示正常，每个高倍视野（HPF）的嗜酸性浸润<20。

表格1。
入院实验室数据。


MPO：肌过氧化物酶，ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体，PR3：蛋白酶3，MAST：多抗原同时检测，FIP1L1：Fip1样1，PDGFR：血小板衍生生长因子受体


图1。
治疗前上消化道内镜检查显示胃和十二指肠粘膜水肿，增厚; （a）胃体，（b）胃窦和（c）十二指肠球。


图2。
对比增强计算机断层扫描（CT）发现（a-c）和内窥镜超声（EUS）十二指肠发现（d-e），上消化道内镜检查结果（f-h）。 （a）CT显示胃十二指肠粘膜壁增厚（箭头），（d）十二指肠的EUS显示粘膜和肌肉壁极度增厚。 （c）（e）类固醇治疗后两项发现均得到改善。 相反，（b）胆管扩张（箭头）和（g）十二指肠第二部分腔的变窄在类固醇治疗之前减少。 （a）（d）（f）入院时，（b）（g）类固醇给药前5天和（c）（e）（h）类固醇给药后2周。


图3。
十二指肠粘膜的组织学检查。苏木精和伊红染色（放大倍数×400）：在十二指肠粘膜中观察到每个高倍视野（HPF）嗜酸性粒细胞浸润≥100。

作者根据症状以及影像和病理结果诊断作者的患者患有混合型（粘膜型和肌肉型）EGE。黄疸在入院后的临床过程中发生。腹部对比增强计算机断层扫描（CT）显示胃肠壁显著增厚（图2a），肝左叶肝脏脓肿（图4a和b）和胆管扩张。关于磁共振成像（MRI），脓肿在扩散加权成像上显示阳性信号（图4c），这些发现与脓肿相容。胆总管的直径扩大到15mm，主胰管的直径为2.8mm。此外，证实了十二指肠壁向胆总管内陷（图4d）。磁共振胰胆管造影（MRCP）也显示十二指肠壁内陷进入胆总管（图5a）。通过这些成像方式中的任何一种都未观察到导致胆管阻塞的其他原因。在入院后第30天进行肝脏活组织检查以排除嗜酸性胆管炎。肝脏活检标本的组织病理学检查显示门静脉病变中没有嗜酸性粒细胞浸润或小叶间胆管破坏，因此作者排除了嗜酸性胆管炎。鉴于这些发现，胆管炎和肝脓肿被认为是由十二指肠壁内陷进入胆总管引起的胆道梗阻引起的。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）试图治疗患者的胆管炎;然而，由于十二指肠腔变窄，十二指肠的第二部分不能插入十二指肠。


图4。
腹部对比增强计算机断层扫描（CT）和动态对比增强磁共振成像（MRI）发现。 （a）（b）CT显示肝左叶（箭头）的胆总管扩张和微脓肿。 （c）关于MRI，脓肿在弥散加权成像（箭头）上显示阳性信号。 （d）在CT检查中，十二指肠壁内陷引起胆管扩张（箭头）。


图5。
临床过程中十二指肠壁内陷的变化。通过磁共振胰胆管造影观察这些变化。类固醇治疗前（a）;经过半年的类固醇治疗（b）。

作者开始抗生素治疗和禁食治疗患者的胆管炎和肝脓肿。在开始这些保守治疗后，患者的发热，炎症相关的实验室数据和肝胆酶水平显示出改善。在这些保守疗法之后，肝脏脓肿，胆管扩张和十二指肠第二部分腔变窄也得到改善（图2b和g）。然而，患者的胃疼痛和嗜酸粒细胞增多仍然存在。给予静脉注射甲基强的松龙三天以治疗EGE的临床症状。此后，开始口服泼尼松龙（PSL; 40mg，每日）和抗过敏药（每日450mg普仑司特和每日10mg奥洛他定）。在类固醇和抗过敏药物开始后，她的症状和嗜酸性粒细胞增多得到改善（图6）。治疗开始后胃肠壁的水肿增厚消失（图2c和h）。尽管PSL的剂量逐渐变细，但在患者身体上观察到红斑。由于类固醇的药疹是由于泼尼松龙和倍他米松的淋巴细胞刺激试验阳性而被诊断出来的。 PSL改为地塞米松后，皮疹得到改善。地塞米松的剂量逐渐减少，然后在出院后保持。


图6。
患者的临床过程。

经过六个月的类固醇治疗后，MRCP显示十二指肠壁向胆总管内陷消失（图5b），胆管和胰管的直径均正常。该患者目前正在作为门诊患者进行随访。 EGE没有再发生。

讨论
作者经历了罕见的EGE病例，其中发生了阻塞性黄疸。 EGE的特征在于外周嗜酸性粒细胞增多和胃肠粘膜的嗜酸性细胞浸润。虽然EGE的病因尚不清楚，但据报道52％的EGE患者有过敏性疾病（2）。作者的患者也对PSL和倍他米松有药物过敏。

EGE引起各种临床症状，腹痛和腹泻是主要的主诉。症状与嗜酸性粒细胞浸润的病变有关。 Klein等。根据嗜酸性粒细胞浸润的深度将EGE分为三类：粘膜型，肌肉型和浆膜型（3）。粘膜型EGE患者通常出现腹泻和吸收不良;肌肉型EGE患者出现胃出口或小肠阻塞症状;浆膜型EGE患者存在嗜酸性腹水。作者根据临床症状和影像学表现诊断出患有联合型（粘膜型和肌肉型）的患者。

梗阻性黄疸是EGE的罕见症状。作者使用关键词“嗜酸性胃肠炎”和“黄疸”或“胆道阻塞”在MEDLINE数据库中搜索了1949年至2016年发表的文章。搜索显示了9个报告，包括作者自己的病例（4-11）（表2）。在进行手术的所有六个病例中，在十二指肠肌层中的嗜酸性细胞浸润被组织病理学证实。据报道，包括作者在内的5名患者的胆管扩张和主胰管扩张。作者怀疑嗜酸性粒细胞浸润到十二指肠壁的粘膜和肌层中导致胆管和胰管的可逆性狭窄，其穿透壁。此外，十二指肠水肿壁的内陷被认为引起胆道梗阻，因为在Vater壶腹周围的水肿十二指肠粘膜被治疗后患者的肝胆酶水平和胆管扩张程度均得到改善，并且因为影像学表现没有发现可能导致胆管阻塞的其他有机问题。

表2。
顽固性胃肠炎梗阻性黄疸9例报告综述。


WBC：白细胞

根据东京治疗急性胆管炎和胆囊炎的指南诊断出胆管炎（12）。胆管炎通常由胆道梗阻引起。此外，大多数肝脓肿继发于腹部感染。 Krige等人。据报道，由于胆道结石或狭窄引起的胆管炎是肝脓肿最常见的原因（13）。在作者的病例中，作者怀疑肝脓肿是由胆管炎继发的，胆管炎是由于十二指肠壁内陷引起的胆道梗阻引起的。随着禁食和抗体对炎症相关实验室数据和肝胆酶水平的改善，肝脓肿迅速减少。从1949年到2016年，使用关键词“嗜酸性胃肠炎”和“肝脓肿”或“肝脓肿”的MEDLINE搜索结果没有报道。因此，作者判断EGE与肝脓肿之间没有直接联系。

在目前的情况下，十二指肠壁的内陷与粘膜和肌肉层的增厚是一种独特且有趣的成像发现。由于十二指肠壁内陷，以前没有关于EGE伴有阻塞性黄疸的报道;因此，本案非常罕见。

当嗜酸粒细胞增多症患者被诊断为EGE时，应在治疗前考虑鉴别诊断。没有结缔组织病，寄生虫感染，嗜酸性粒细胞增多症或恶性肿瘤的临床证据。在作者这样的病例中，应排除其他与肝胆酶水平升高相关的疾病，如酒精性肝炎和嗜酸性胆管炎。排除酒精性肝炎是因为患者在出现上腹部疼痛后的三个月内几乎没有饮酒。此外，她的肝胆酶水平在她以前的医生治疗期间是正常的。作者还根据肝脏活检标本的组织病理学检查排除了嗜酸性胆管炎的可能性。在肝脓肿尺寸减小后进行肝脏活组织检查以避免感染扩散。尽管持续存在嗜酸性粒细胞增多，肝活检标本显示门静脉病变没有嗜酸性粒细胞浸润或小叶间胆管破坏，这两者都是诊断嗜酸性胆管炎所必需的（14）。据报道，嗜酸性胆管炎的典型影像学表现包括多发性狭窄[如原发性硬化性胆管炎（PSC）]或肝内和肝外胆管狭窄（如胆管癌）（15）。在报告的3例伴有EGE的嗜酸性胆管炎病例（16-18）中，2例确诊为PSC样多发性狭窄，1例确诊为肝内胆管狭窄。在作者的病例中，作者没有观察到怀疑是嗜酸性胆管炎的胆管壁的任何不规则或狭窄。

类固醇是EGE最常用的治疗方法（19），被认为在大约90％的EGE病例中有效（20）。在作者的案例中，作者最初使用抗生素治疗和禁食治疗患者的胆管炎和肝脓肿;抗生素后给予类固醇治疗。抗生素治疗和禁食根据外周血中嗜酸性粒细胞的数量迅速改善患者的肝胆酶水平。此外，在这些保守疗法之后，胆管的扩张和十二指肠第二部分的腔的变窄得到改善。这些疗法可能通过减少患者对某些食物抗原的暴露来改善胃十二指肠壁，尤其是粘膜层的水肿增厚。

在开始类固醇和抗过敏治疗后，临床症状迅速消失。已经报道了抗过敏药物在治疗EGE中的功效（21,22）。作者的患者的治疗始于抗生素治疗和禁食后PSL和抗过敏药物的组合。戴克等人。据报道，孟鲁司特减少了外周血嗜酸性粒细胞增多，但没有减少胃肠粘膜的嗜酸性粒细胞浸润（21）。相比之下，Melamed等人。据报道，H1受体阻滞剂可减少胃肠粘膜的嗜酸性粒细胞浸润（22）。作者怀疑抗过敏药物和PSL协同改善了作者患者的临床症状和胃肠壁的水肿增厚，包括肌肉层。经过两年的类固醇和抗过敏治疗，她的病情得到了很好的控制而没有复发。

总之，作者在此提出了罕见的EGE伴阻塞性黄疸的病例。对于出现梗&#8203;&#8203;阻性黄疸的嗜酸粒细胞增多症患者，应考虑使用EGE。在这种情况下，十二指肠壁的内陷是特征性发现，并且保守疗法对于治疗黄疸是有效的。

参考：
Eosinophilic Gastroenteritis in Which Obstructive Jaundice Developed due to Invagination of the Duodenal Wall
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