一个太多的糖尿病：高血糖高渗状态和中枢性尿崩症的组合

摘要
高渗性高血糖状态和中枢性尿崩症的组合是不寻常的，并且为临床医生提出了独特的诊断和治疗挑战。对于患有多尿症和多饮症的糖尿病患者，血糖控制不良通常是第一个被考虑的病因，实现血糖控制仍然是第一个行动方案。然而，严重的高钠血症，高血糖和尿比重与尿渗透压之间的不一致表明并发症状性尿崩症。作者报告了有颅咽管瘤病史的患者中罕见的高渗性高血糖状态和中枢性尿崩症的表现。

学习要点：
在患有多尿和烦渴的糖尿病患者中，血糖控制不良通常是第一个要考虑的病因。
然而，颅咽管瘤，严重的高钠血症，高血糖症和尿比重与渗透压之间的不一致的历史提供了并发尿崩症的证据。
因此，如果患有糖尿病的患者出现严重的高血糖症，高血糖症，正常的尿液比重低或低，并且尽管纠正了高血糖症，也应该寻求并发尿崩症。

背景
高渗性高血糖状态（HHS）是2型糖尿病患者中最严重的急性高血糖急症，死亡率高（1）。 HHS的诊断标准包括血糖水平（BGL）> 33mmol / L，没有或仅有最小的酮症，有效血清渗透压> 320mosmol / kg，动脉pH> 7.3且碳酸氢盐浓度大于18mmol / L. HHS经常与急性重大疾病，感染或胰岛素治疗不足有关。此外，HHS常见于2型糖尿病的老年患者，由于潜在的医疗条件而导致饮水量下降。

中枢性尿崩症（CDI）的特征在于抗利尿激素（ADH或精氨酸加压素AVP）的分泌减少，导致不同程度的多尿。最常见的原因是特发性尿崩症，肿瘤，浸润性或肉芽肿性疾病和创伤（2）。此外，CDI可在神经外科手术后发生，特别是在切除颅咽管瘤后（3）。

作者报告了一例罕见的HHS和CDI同时表现为有颅咽管瘤病史的患者。

案例介绍
一名患有颅咽管瘤部分切除术后患有2型糖尿病和全垂体功能亢进症的二十二岁女性因进行性腿部疼痛，肌肉无力和多尿而入院。一周前，她患了感冒。她的药物包括垂体激素替代氢化可的松，甲状腺素，雌二醇/炔诺孕酮，生长激素（生长激素）和鼻用去氨加压素（20μg每日两次）以及利拉鲁肽治疗糖尿病。她过去的病史因先前的高渗透现象而引人注目。这归因于口渴感减少和对去氨加压素方案的不合规。

她的体格检查不起眼，包括正常的运动功能和意识水平。患者无发热（体温：36.6°C），体重为97公斤（体重指数：35公斤/平方米），血压为105/69 mmHg。心率（79 bpm）和氧饱和度正常（呼吸环境空气时为98％）。在入院后的第一个24小时内，她的尿量为3880毫升。

调查
初步实验室分析显示严重的高钠血症（血清钠浓度161 mmol / L），中度低钾血症（3.2 mmol / L），高血糖（BGL：35.4 mmol / L）和血清渗透压增加（387 mosmol / kg）。计算的游离水缺乏为8.8 L.动脉血气分析显示轻度高氯血症代谢性酸中毒，阴离子间隙正常（负强离子差为-9 mmol / L）。入院时的全血检查结果见表1。

表格1
入院急诊科验血结果。

ALT，丙氨酸氨基转移酶; INR，国际标准化比率; LDH，乳酸脱氢酶。

治疗
HHS的初步诊断在急诊室进行，患者接受静脉注射体积补充，包括1000 mL 5％葡萄糖水溶液（D5W），1000 mL 0.45％生理盐水和3000 mL平衡晶体溶液（ Ringerfundin，B。Braun，德国）在接下来的10小时内。此外，她给予静脉内（IV）氢化可的松（200mg /天，分四次服用），口服和静脉补钾以及皮下胰岛素的重复推注（在10小时内总共14IU的常规胰岛素）。根据目前的建议，选择这种相当谨慎的胰岛素治疗方案是因为低钾血症。她继续服用常用的鼻用去氨加压素。然而，虽然BGL在10小时后从35.4降至27.0 mmol / L，但血清钠升高至峰值水平169 mmol / L，并且多尿持续存在。然后将患者转移到重症监护病房（ICU）进行进一步评估和治疗。

到达ICU后，患者的BGL为26.0 mmol / L，血清钠水平为165 mmol / L.在用0.45％盐水和D5W进一步更换液体后，并且在将IV胰岛素输注增加至每小时14IU后，BGL逐渐降低至14.5mmol / L.然而，高尿酸血症以及多尿症仍然存在。尿渗透压适度高达773 mosmol / kg，而尿比重低至1.011。考虑到患者的病史，怀疑并发明显的尿崩症并且施用额外剂量的2μgIV去氨加压素。此后，血清钠水平逐渐恢复正常（图1）。静脉注射去氨加压素后，尿量减少650 mL / 24 h，并保持在1400和1600 mL / 24 h之间。继续使用鼻用去氨加压素，并将IV氢化可的松逐渐减量至通常的维持剂量。


图1
从急诊科入院到出院，血糖，血清钠水平（上段）和计算的血清渗透压（下段）。 BGL，血糖水平; Na，血清钠。

结果和后续行动
在接下来的2天内，BGL，电解质和酸碱状态恢复正常，肌肉无力和腿痛的临床症状消失。患者于第7天出院并完全康复。

讨论
高血糖高渗状态和CDI的组合是不寻常的，并且对于治疗医师而言包括独特的诊断和治疗挑战。 Don Wolfram（4）于1938年首次描述了糖尿病和尿崩症的共存，代表了Wolfram综合征或DIDMOAD（尿崩症，糖尿病，视神经萎缩和耳聋）的标志。 CDI和糖尿病的共存也在垂体转移（5），缺氧性脑损伤（6）和特发性CDI（7）的背景下进行了描述。颅咽管瘤患者肥胖的风险增加，主要是由于肿瘤浸润到下丘脑，导致饱腹感受损，最终导致胰岛素抵抗和2型糖尿病。因此，糖尿病的风险增加（8,9）。因此，这种特定人群中这两种糖尿病形式的组合并不出乎意料，但仍然是临床挑战。

在作者的患者中，HHS的可能触发可能是上呼吸道感染。鼻粘膜的炎症可能导致去氨加压素的吸收不良，导致多尿和脱水，这本身加重了高血糖症。在颅咽管瘤的部分切除和多尿诱导的对加压素的管状抗性之后，口渴的感觉受损也可能起作用。然而，对肠胃外给予加压素的迅速反应有利于第一个假设。

令人惊讶的是，作者的患者仅经历了高渗性的轻度神经症状，而没有神经认知功能受损。一种可能的解释是，由于去氨加压素剂量不足，她可能已经适应慢性高钠血症，继发于记录的治疗不合规。

总之，如果患有糖尿病的患者出现多尿和烦渴，那么血糖控制不佳通常是第一个要考虑的病因，实现血糖控制仍然是第一步。尿比重和渗透压之间的不一致可能提示并发尿崩症（7），但这种现象也可能发生在肾病综合征患者，给予IV放射性造影剂材料后或甘露醇后（10）。然而，具有颅咽管瘤病史的患者血清钠和BGL同时升高，指向并发CDI的诊断。

参考：
One too many diabetes: the combination of hyperglycaemic hyperosmolar state and central diabetes insipidus
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