慢性鼻窦炎和内窥镜鼻窦手术

概要
嗅觉功能障碍是慢性鼻 - 鼻窦炎（CRS）患者报告的主要症状。由于对安全性，生活质量以及对食品和饮料风味的影响的广泛影响，对这种疾病的外科治疗需要对这种功能障碍进行密切监测。本综述重点介绍了内镜鼻窦手术（ESS）对CRS独特表现的嗅觉功能的影响。这些发现提供了有用的信息，用于告知患者潜在的并发症，并在手术干预前获得知情同意。通过定量测试和主观报告评估，ESS已被证明可改善所有类型CRS的嗅觉。鼻息肉（NP）和嗜酸性粒细胞增多的存在已被确定为显著的术后嗅觉改善的预测因子。当指出时，中鼻甲的明智部分切除可以导致改善的嗅觉功能而没有长期并发症的风险。仔细注意嗅裂和额窦凹陷对于限制嗅觉并发症非常重要，可避免嗅觉上皮的不加区别的破坏。鉴于该疾病的慢性特征，CRS患者的嗅觉功能监测是一项终身活动，随着新兴技术的出现而不断发展。

关键词：嗅觉减退，气味，鼻窦炎，鼻息肉，嗅觉，鼻窦手术

介绍
嗅觉功能障碍是慢性鼻 - 鼻窦炎（CRS）的主要症状，流行率估计在30％至80％之间.1尽管这一广泛的估计无疑反映了测试的可变性，外科医生的技能，潜在的疾病和其他因素，即使这些估计中最低的也很高。这强调了在考虑手术干预时解决这个问题的重要性，特别是考虑到嗅觉功能障碍对生活质量和安全性的影响。 CRS中嗅觉功能障碍的病理生理学是多因素的，涉及显著的阻塞性和感觉神经过程.1,2,3,4,5导致传导性损失的阻塞性病理学包括鼻息肉，粘膜水肿，粘连和鼻中隔偏曲。感觉神经损失预计会更复杂，包括炎症因子的鉴定，嗅上皮的神经受累以及共患颅底疾病。

本文描述了ESS对慢性鼻 - 鼻窦炎独特表型的嗅觉功能的影响。记录ESS后嗅觉能力功能结果的证据总结为讨论患者期望的指导。此外，作者审查术中实践和措施，以减少医源性嗅觉丧失的可能性。

嗅觉的解剖学和生理学
本节不打算成为嗅觉解剖学途径的概要。然而，相关的鼻窦和颅底解剖学的工作知识，以及对所涉及的病理生理学途径的理解，对于定制手术目标以限制医源性嗅觉功能障碍和改善术后嗅觉结果至关重要。嗅觉开始于吸入气味刺激物。气味物质向嗅裂的物理输送涉及两种外围途径：直接通过鼻孔的鼻腔气味刺激和通过胆管的鼻腔血流。在消耗固体和液体食物期间，鼻后的途径涉及气味的感知和改善。6 嗅裂上皮由10-20百万个嗅觉神经元组成。组织学上，这种上皮是假复层柱状，包括基底细胞（干细胞），支持细胞（Bowman腺体，微绒毛细胞，支持细胞）和嗅觉受体细胞。2,7 受体细胞是双极细胞，具有无动力的纤毛树突，从嗅囊到上皮/顶端表面用于检测有气味刺激的有气味刺激和与嗅球连接的中心部分，而在受体细胞中没有中间突触。当气味剂到达裂隙时，通过覆盖受体细胞的粘膜层发生扩散。通过气味结合蛋白将气味剂呈递给受体细胞。这导致G蛋白的激活和环磷酸腺苷介导的嗅神经元的去极化以及随后的动作电位。

然后信号沿着构成颅神经的无髓嗅觉感觉神经元轴突传播。来自嗅觉神经元的轴突形成神经束（filia olfactoria），穿过大约20个孔的上方的脐带板，与嗅球中的其他神经元突触。然后这些二阶神经元将信号传递到梨状皮质，嗅核和结节，杏仁核和内嗅皮质。一些吸入的化学物质可以通过嗅粘膜内和整个鼻上皮内的三叉神经元件以及位于口腔和咽喉后部的传入物（例如，通过舌咽和迷走神经）检测到。然而，这些途径不会产生嗅觉，超出了本评价的范围。

嗅上皮的鼻内延伸延伸至鼻中隔下方约1cm处。从矢状角度看，嗅上皮沿着上 - 后隔膜在两侧延伸约2cm长度，在蝶窦面向后延伸，并且在上鼻甲和中鼻甲的侧面延伸。3,4

慢性鼻窦炎的嗅觉丧失
在多种表型的背景下，鉴定导致CRS中嗅觉功能障碍的特定病因学因素是一个不断发展的主题。然而，人们普遍认为，损失是多因素的，具有传导和感觉神经机制。患有结构病理的患者可能会出现传导性损失，导致气味物质最佳转移至嗅裂。这些包括鼻息肉，粘膜水肿和鼻腔病变。7,8 感觉神经性丢失可能是由神经上皮的炎症改变所介导的，如组织学研究和对皮质类固醇的反应所证实。9,10 预测嗅觉存在的其他重要危险因素CRS患者的功能障碍包括吸烟，年龄超过65岁和哮喘。11

采用异质方法的多项研究调查了CRS中嗅觉功能障碍的患病率，平均评分通常落在低血压范围内.1,11,12报道的患病率范围广泛反映了CRS亚型的变异性，其中CRS患者鼻息肉的变异性（CRSwNP）证明更高水平的嗅觉损伤。测试的可变性也可能导致观察的异质性。例如，较短的测试，例如12项简要气味识别测试（B-SIT），或较大测试的子组件，例如Sniffin'Sticks测试的阈值组件，可能低估了亚组间的损害程度，尽管在评估患病率和患者特异性因素的荟萃分析中，Kohli等[12]指出CRSwNP患者在基线时的嗅觉损伤程度高于混合表型的CRS患者。此外，计算机断层扫描（CT）成像和嗜酸性粒细胞白血病的嗅裂混浊评分较差，似乎是预测嗅觉损伤的重要因素[15,16,17]。在考虑ESS患者时，应讨论这些发现和危险因素。

内窥镜鼻窦手术后的嗅觉结果
内镜鼻窦手术患者的生活质量改善已得到充分证实。18 然而，从这些研究中分离出有关嗅觉改善的信息提供了不一致的结果。对一些小型研究的粗略回顾显示，受试者的改善范围为25％至100％，为咨询患者提供了相互矛盾的信息。12 从这些研究中分离有关嗅觉改善的信息提供了不一致的结果。在预测ESS的嗅觉改善时提供数量或概率将是简单的。值得注意的是，鉴于研究方法的异质性，CRS的混合内切和表型，主观嗅觉评估的可靠性差以及解决化学感受功能的生活质量的多样性，这是一个具有挑战性的主题。此外，针对ESS后的结果的多种生活质量研究倾向于将嗅觉状态与其他结果相混合，而不是将嗅觉改善作为主要终点。值得注意的是，Kohli等人在综合嗅觉数据的基础上，对原始研究研究进行了系统评价和荟萃分析，探讨了ESS对嗅觉患者CRS的影响。他们回顾了截至2015年10月广泛可用的数据库中的研究，这些数据报告了ESS前后慢性鼻 - 鼻窦炎患者的主观或客观嗅觉数据。报告主观嗅觉结果的研究利用视觉模拟量表和对鼻窦结果测试的问题21的回答。使用Brief Smell Identification Test，40项气味识别测试和Sniffin'Sticks测试定量地解决嗅觉。后者包括气味阈值，歧视和识别（“TDI”）得分。荟萃分析发现，接受ESS的患者嗅觉整体术后有改善。在低血压和痉挛患者中都发现了改善，这一发现与其他研究报告形成鲜明对比，这些研究仅报告了无症状的改善。18

在荟萃分析研究中包括的所有形式的测试中，CRSwNP患者证实ESS后嗅觉改善更大。先前已报道鼻息肉与基线嗅觉之间的负相关[13,19]。然而，CRSwNP队列中手术反应性的增加可能是由于消除了阻止有气味兴奋剂到达嗅裂的物理屏障。12,13,20 此外，由于CRSwNP患者在大多数研究中术前的嗅觉比混合队列更差，因此在手术治疗鼻腔鼻窦疾病后，嗅觉改善的可能性增加。有趣的是，在评价研究的类别中，术后嗅觉的绝对改善明显与术前功能障碍的程度成反比。虽然需要额外的长期研究来帮助外科医生预测，但可以接受并建议CRSwNP患者在ESS后获得显著嗅觉改善的可能性更高。

任何目前感觉神经性损失逆转任何患有CRS伴或不伴有息肉病的患者的机制尚不清楚。然而，CRS患者嗅裂和上鼻甲的鼻粘膜活检显示出炎症细胞和结构的变化，预计会对神经功能产生负面影响.10,21此外，多项研究表明，患者的浑浊度较高的患者有和没有息肉病的嗅裂有较高的术前损失程度，手术后嗅觉改善较少[12,22]。这些观察结果表明，嗅裂粘膜内的炎症可能引起不可逆转的变化，从而限制术后嗅觉改善。 ESS。不幸的是，考虑到CRS表型的异质性，在细胞水平上发展CRS炎症变化的知识，以及从嗅觉区域内的粘膜破坏引起医源性嗅觉沉淀的担忧，这是在大群体中研究的难题。

术中考虑因素
功能结构和粘膜的保存是ESS的关键原则。术后鼻内镜下前颅底手术涉及嗅球的切除或破坏，嗅觉受损并不出乎意料。然而，在ESS治疗鼻腔鼻窦疾病时，经典教学是避免不必要的解剖，并在某些可能含有嗅上皮的区域中保持谨慎。这些将包括嗅裂，上后隔，中鼻甲和上鼻甲。虽然在ESS中仍然存在关于中鼻甲保留的争论，但多项研究表明在明智的中鼻甲切除术中缺乏有害并发症.23,24,25 Choby等人25完成了对已发表文献的系统评价，以评估中鼻甲的临床结果。在ESS期间切除。最终综述纳入9项研究，共2123名受试者，其中两项研究专注于嗅觉结果.23,24后两项研究均指出术后嗅觉功能的客观改善。这种变化可能与去除阻塞性中鼻甲组织后改善的气味剂向嗅裂的转运有关。然而，这些研究的结果不应作为不加选择的中鼻甲切除术的建议，以改善嗅觉。这些观察确实提供了健康的保证，当指出时，细致的部分中鼻甲切除是相对安全的，而不用担心急性或长期并发症。当外科医生认为这种结构导致疾病负担时，应明智地进行部分中鼻甲切除，因为持续存在会增加术后并发症的风险，并可能成为手术成功的主要障碍。关于上鼻甲，已经显示嗅上皮具有优先的前部分布。然而，来自小型研究的有限数据表明，切除下方三分之一的上鼻甲（在筛窦筛窦切除术期间）对嗅觉没有显著的负面影响[26,27]。

定量嗅觉测试评分与体积嗅裂混浊之间存在负相关关系。17,22 然而，缺乏针对嗅裂后手术后嗅觉能力的前瞻性或随机研究。 Nguyen等[28]进行了一项单外科医生前瞻性研究，其中嗅觉功能通过模拟量表上的自我评定和定量Sniffin'Sticks测试评分进行评估，重点是需要在嗅裂中进行手术的患者。无论是从嗅裂中物理去除病变组织还是组织病理学都不能预测术后嗅觉结果。这可能违反直觉，因为预计CRSwNP队列将通过分辨导电损耗从ESS中获得显著益处。然而，人们还可以认为嗅裂附近的疾病可能与炎症变化有关，这可能导致不可逆的感觉神经性损失。理论上，需要嗅裂手术的患者可能患有更严重的疾病，并且需要更高频率的翻修手术，因此更容易遭受嗅上皮的机械或细胞损伤。

结论
CRS与不同程度的嗅觉功能障碍有关，其中最多的功能障碍在鼻息肉的患病率中很明显。通过自我报告和定量测试测量，ESS可以提供​​嗅觉的临床显著改善。效果因CRS表型而异，因为证明合并鼻息肉的患者更可能表现出更大的长期益处，因为去除导致导电性损失的病变。 CRSwNP患者也可能接受更积极的术后药物治疗，包括减少炎症的皮质类固醇，从而减轻嗅觉丧失的感觉神经元素。

可以明智地进行涉及部分中鼻甲或上鼻甲切除的手术而不用担心术后医源性嗅觉缺失，尽管显然需要在更大样本中进行更多研究。有限的研究评估嗅裂中ESS的长期结果。除非特别需要管理明显的粘膜病理，否则外科医生通常应谨慎行事并避免在该区域进行粘膜剥离。

参考：
Chronic rhinosinusitis and endoscopic sinus surgery
1. Kohli P., Naik A.N., Harruff E.E., Nguyen S.A., Schlosser R.J., Soler Z.M. The prevalence of olfactory dysfunction in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2017;127:309–320. [PubMed]
2. Patel R.M., Pinto J.M. Olfaction: anatomy, physiology, and disease. Clin Anat. 2014;27:54–60. [PubMed]
3. Raviv J.R., Kern R.C. Chronic rhinosinusitis and olfactory dysfunction. Adv Otorhinolaryngol. 2006;63:108–124. [PubMed]
4. Hong S.C., Holbrook E.H., Leopold D.A., Hummel T. Distorted olfactory perception: a systematic review. Acta Otolaryngol. 2012;132(suppl 1):S27–S31. [PubMed]
5. Thompson C.F., Kern R.C., Conley D.B. Olfaction in endoscopic sinus and skull base surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2015;48:795–804. [PubMed]
6. Burdach K.J., Doty R.L. The effects of mouth movements, swallowing, and spitting on retronasal odor perception. Physiol Behav. 1987;41:353–356. [PubMed]
7. Pinto J.M. Olfaction. Proc Am Thorac Soc. 2011;8(1):46–52. [PubMed]
8. Holbrook E.H., Leopold D.A. An updated review of clinical olfaction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:23–28. [PubMed]
9. Stevens M.H. Steroid-dependent anosmia. Laryngoscope. 2001;111:200–203. [PubMed]
10. Kern R.C. Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa. Laryngoscope. 2000;110:1071–1077. [PubMed]
11. Litvack J.R., Fong K., Mace J., James K.E., Smith T.L. Predictors of olfactory dysfunction in patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2008;118:2225–2230. [PubMed]
12. Kohli P., Naik A.N., Farhood Z. Olfactory outcomes after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155:936–948. [PubMed]
13. Alt J.A., Mace J.C., Buniel M.C., Soler Z.M., Smith T.L. Predictors of olfactory dysfunction in rhinosinusitis using the brief smell identification test. Laryngoscope. 2014;124:E259–E266. [PubMed]
14. DeConde A.S., Mace J.C., Alt J.A., Schlosser R.J., Smith T.L., Soler Z.M. Comparative effectiveness of medical and surgical therapy on olfaction in chronic rhinosinusitis: a prospective, multi-institutional study. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4:725–733. [PubMed]
15. Mori E., Matsuwaki Y., Mitsuyama C., Okushi T., Nakajima T., Moriyama H. Risk factors for olfactory dysfunction in chronic rhinosinusitis. Auris Nasus Larynx. 2013;40:465–469. [PubMed]
16. Saito T., Tsuzuki K., Yukitatsu Y., Sakagami M. Correlation between olfactory acuity and sinonasal radiological findings in adult patients with chronic rhinosinusitis. Auris Nasus Larynx. 2016;43:422–428. [PubMed]
17. Kohli P., Schlosser R.J., Storck K., Soler Z.M. Olfactory cleft computed tomography analysis and olfaction in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:402–406. [PubMed]
18. Rudmik L., Smith T.L. Olfactory improvement after endoscopic sinus surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;20:29–32. [PubMed]
19. Andrews P.J., Poirrier A.L., Lund V.J., Choi D. Outcomes in endoscopic sinus surgery: olfaction, nose scale and quality of life in a prospective cohort study. Clin Otolaryngol. 2016;41:798–803. [PubMed]
20. Litvack J.R., Mace J., Smith T.L. Does olfactory function improve after endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140:312–319. [PubMed]
21. Lavin J., Min J.Y., Lidder A.K. Superior turbinate eosinophilia correlates with olfactory deficit in chronic rhinosinusitis patients. Laryngoscope. 2017;127:2210–2218. [PubMed]
22. Kim D.W., Kim J.Y., Jeon S.Y. The status of the olfactory cleft may predict postoperative olfactory function in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Am J Rhinol Allergy. 2011;25:e90–94. [PubMed]
23. Soler Z.M., Hwang P.H., Mace J., Smith T.L. Outcomes after middle turbinate resection: revisiting a controversial topic. Laryngoscope. 2010;120:832–837. [PubMed]
24. Havas T.E., Lowinger D.S. Comparison of functional endonasal sinus surgery with and without partial middle turbinate resection. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:634–640. [PubMed]
25. Choby G.W., Hobson C.E., Lee S., Wang E.W. Clinical effects of middle turbinate resection after endoscopic sinus surgery: a systematic review. Am J Rhinol Allergy. 2014;28:502–507. [PubMed]
26. Say P., Leopold D., Cochran G., Smith L., Greiner T. Resection of the inferior superior turbinate: does it affect olfactory ability or contain olfactory neuronal tissue. Am J Rhinol. 2004;18:157–160. [PubMed]
27. Leopold D.A., Hummel T., Schwob J.E., Hong S.C., Knecht M., Kobal G. Anterior distribution of human olfactory epithelium. Laryngoscope. 2000;110:417–421. [PubMed]
28. Nguyen D.T., Bey A., Arous F., Nguyen-Thi P.L., Felix-Ravelo M., Jankowski R. Can surgeons predict the olfactory outcomes after endoscopic surgery for nasal polyposis. Laryngoscope. 2015;125:1535–1540. [PubMed]