腹腔镜手术切除32只狗的卵巢残余组织

概要
背景
由于卵巢残余组织的相对较深的位置，大的患者体积以及经常遇到的粘连，狗的卵巢残余综合征（ORS）的外科治疗通常需要大的腹腔切除术和相当大的器官操作。在女性中，腹腔镜治疗ORS是成功的，并且与剖腹手术相比具有显著的优势。由于腹腔镜卵巢切除术比犬的开放性卵巢切除术具有显著优势，包括减少手术应力和术后疼痛以及较短的恢复期，因此腹腔镜手术治疗犬ORS的理由是显而易见的。使用用于诊断，治疗和随访的标准化方案前瞻性地评估腹腔镜方法治疗狗中ORS的可行性和功效。通过移除组织的组织学，术后激素测试和长期临床随访评估治疗成功率。

结果
诊断患有ORS的32只客户拥有的中型和大型犬在腹腔镜手术之前进行了腹部超声检查以进行卵巢残留定位以去除卵巢残余物。使用血管密封钳进行组织切除和切除。在所有情况下，腹腔镜检查主观上能够提供详细的可视性并便于检测和清除可疑的卵巢组织。组织学证实了所有狗中移除组织的卵巢起源。另外，在中位随访10.5个月后，在14只狗中进行GnRH刺激试验，这证实在所有狗中没有残留的功能性卵巢残余组织。中位手术持续时间为97.5分钟，由所有者主观评分的平均总恢复期持续时间为1.5±0.7天。没有发生重大并发症。在79％的狗中观察到粘连，使手术方法复杂化，并且显著影响手术持续时间（85对109分钟; p = 0.03）。轻微出血发生在12％并且手术持续时间显著增加（95.5对128分钟; p = 0.02）。特伦德伦堡的位置和患者的侧向倾斜对于正确获取卵巢残余物至关重要。在中位随访22.5个月后，GnRH刺激试验结果和/或指示ORS的临床体征的缺失证实了所有狗的治疗功效。

结论
用于狗中ORS的腹腔镜手术是有效的，具有最小的并发症和短恢复期，并且可以成功地替代传统的，更具侵入性的开放式外科手术。

关键词：卵巢，残余，犬，狗，腹腔镜，腹腔镜，ORS，GnRH，剖腹手术，卵巢切除术

背景
卵巢残留综合征（ORS）可以作为卵巢切除术（OVE）或卵巢子宫切除术（OVH）后的并发症发生。该综合征由卵巢残余组织激素产生引起的临床症状定义。已报道发病率为0％（0/135），0.1％（2/1880）和0.5％（3/618）[1-3]。尽管卵巢残余组织的轶事原因，例如附件或异位卵巢组织或卵巢组织的血运重建在手术期间在腹腔内下降，但是ORS犬中唯一真正被证实的原因是医源性，即在OVE期间不能移除整个卵巢。 / OVH程序[4,5]。犬ORS的可能危险因素与手术期间卵巢的可及性相关，包括大型深胸犬，肥胖，切开术切口的过小和/或更多尾部位置（OVH与OVE）并且似乎与卵巢残余组织右侧位置发生率较高[4-9]。卵巢激素产生的临床症状通常在初始手术后数月内发生[7]，尽管它们可能在最初手术后1周至11年后出现[8]。 ORS的临床症状可包括与（发）发情相关的症状，例如行为改变，对雄性犬的吸引力，外阴肿胀，血清血管性阴道分泌物和对交配的接受性。此外，描述了囊性子宫内膜增生，（残端）子宫内膜炎，假性妊娠，阴道炎和卵巢瘤形成[4,5,7]，以及较少见的糖尿病[10]和腹痛[11]。相比之下，人类的ORS主要与引起腹痛的慢性炎症过程有关[12]。

在（发情期）发情期间，使用历史，临床体征，阴道镜检查结果和阴道细胞学检查，在预期的黄体期期间测量血浆孕酮（P4）浓度，可以可靠地诊断ORS [7,13]。当这些测试的结果不能诊断但仍然怀疑ORS时，可以使用GnRH刺激测试来排除或确认卵巢残余的存在[8]。

ORS的治疗包括手术切除所有卵巢残余组织。常见的方法是通过中线切开术。在彻底的腹部探查后，切除所有可疑组织，特别是在原始OVE / OVH切除部位附近，因为卵巢残余和纤维（瘢痕）组织之间的宏观区别可能是困难的。由于卵巢蒂的背部位置和先前手术引起的粘连，需要仔细解剖以避免损伤输尿管和其他密切相关的器官/结构。在发情期临床症状期间进行手术有助于发现由于尺寸和血管形成增加以及发育中的卵泡或黄体的存在而导致粘连覆盖的非常小的残余物或残余物[5,8,14]。因此，通常需要大的切开术切口和器官操作以彻底探查卵巢蒂和子宫角位置。应切除包括囊性异常和血管异常病灶的所有病变，并对卵巢残余组织进行组织学评估。外科手术后ORS复发很常见[15]并建议转诊给外科专家[16,17]。

考虑到ORS手术伴随着较大的腹腔切开术和比选择性卵巢切除术或卵巢子宫切除术更多的腹部组织操作，开发微创方法的基本原理是合乎逻辑的。腹腔镜卵巢切除术已经成为犬和猫的常规手术，多项研究表明，与开放性切开术相比，手术应激反应减少，手术后疼痛和恢复期更快[18-25]。在女性中，腹腔镜治疗ORS通常是成功的[12,26]，复发率低（高达7％）[27-29]，并且与失血减少，住院时间缩短和术后并发症减少有关与剖腹术相比[30]。只有少数病例报告和三个小型回顾性病例系列存在腹腔镜手术治疗犬和猫的ORS [15,31-34]。通常仅通过缺乏临床症状来确认卵巢残余组织的完全切除。

在这里报道的研究中，前瞻性地研究了一种用于去除卵巢残余组织的腹腔镜方法，用于诊断为ORS的狗，使用标准化的诊断，治疗和随访方案，包括术后确认没有任何卵巢组织在14只狗的子集中使用GnRH刺激试验。作者假设用于去除卵巢残余组织的腹腔镜方法在狗中是可行的而不需要转换为切开术，导致高成功率和短康复期。


材料和方法
纳入标准
2009年7月至2014年2月，在乌特勒支大学同伴动物临床科学系和根特大学小动物医学系诊断为ORS的所有犬都接受了腹腔镜手术入路，费用与腹腔镜卵巢切除术相同。 。荷兰动物兽医研究协会（Stichting D.O.G.）[35]的一项研究资助使得前13只狗的GnRH测试得以进行，而无需为所有者支付额外费用。该研究及相关方案经乌特勒支大学同伴动物临床科学系当地伦理委员会批准。

诊断协议
为了纳入研究，ORS必须通过临床病史和临床检查相结合，然后在必要时进行功能性内分泌检查。 （pro）发情的迹象，如果出现在临床上，则使用阴道镜检查和阴道细胞学进行临床研究。在卵泡晚期和疑似黄体期，根据病史和临床检查，进行P4浓度的测量。在作者实验室中卵巢切除母犬的正常基底P4：中位数，0.63nmol / l（范围：<0.15-2.2nmol / l）。 P4浓度高于3.36 nmol / l是ORS的诊断[36]。在这些测试为阴性但仍然怀疑ORS的情况下，进行GnRH刺激测试。

超声成像
此外，在所有狗中，进行腹部超声检查以寻找可能与ORS相关的异常并评估通过超声预测卵巢残余组织的位置的能力。使用具有HD数字超声系统（HD11 XE，Philips，the Netherlands）的8MHz的C8-5宽带曲面阵列换能器进行超声检查。如果指示，则在个体患者中调整超声频率是基于图像质量和患者大小。

麻醉方案
使用两种不同的麻醉方案。健康的ASA 1和2患者根据常规方案接受麻醉，该方案包括右美托咪定（Dexdomitor，Orion Corporation，Finland）术前用药（10-15μg/ kg IV），异丙酚（PropoFlo Plus，Abbott Logistics BV，荷兰）诱导（1）以50％O2-50％空气混合物作为维持剂，在异戊烷（Isoflo，Abbott Laboratories，United Kingdom）中施用-2mg / kg IV。在手术期间，狗进行机械通气（IPPV）。在麻醉60分钟后，右美托咪定常规以5-7.5μg/ kg IV再次给药。另外的镇痛药由卡洛芬（Rimadyl，Zoetis，Belgi&#235;）（4mg / kg IV）和丁丙诺啡（Buprecare，Animalcare ltd，United Kingdom）（10-15μg/ kg IV）组成。手术后，给予阿替美唑（Antisedan，Orion Corporation，Finland）（50-75μg/ kg IM）以逆转右美托咪定效应。常规麻醉监测包括食管温度探头，二氧化碳图，脉搏血氧仪，呼气末O2，呼气末CO2，呼气末异氟醚，心电图，心率，呼吸频率，潮气量，气道压力，无创血压。 7岁以上或循环受损风险增加的狗接受不同的麻醉方案，包括美沙酮（Comfortan，Eurovet Animal Health BV，荷兰）（0.05 mg / kg IV）和咪达唑仑（Dormicum，Roche BV，荷兰）（0.4mg / kg IV）术前用药，然后异丙酚诱导（2-4mg / kg静脉注射效果）和异氟醚在50％O2-50％空气混合物维持中。额外镇痛包括在麻醉维持期间恒速输注芬太尼（Bipharma，荷兰）（10-20μg/ kg / hr），在恢复期间通过给予丁丙诺啡（10-15μg/ kg）而部分逆转，同时保持足够的术后镇痛。术后镇痛包括3天口服咔洛芬（2 mg / kg 2dd）。抗生素不是治疗方案的一部分，并且仅在（部分）子宫切除怀疑脓毒性炎症或子宫污染物的情况下偶尔给予预防。

手术方案
没有尝试计划手术时间与发情一致以改善残余物的可视化。相反，手术往往被推迟到犬的发情期，这种狗表现出明显的发情和有规律的发情周期的历史，以减少术后假妊娠的机会。对于没有出现常规发情周期迹象的狗，通常在诊断后不久进行手术。所有手术均由三位经&#8203;&#8203;验丰富的腹腔镜外科医生进行ECVS板认证（SvN，JK，BVG）。将狗置于10-15°Trendelenburg位置，交替20-30o侧向倾斜。手术是通过标准的3门中线腹腔镜方法进行的;使用改进的Hasson方法，使用6mm外径钝头螺纹旋入式插管（Ternamian EndoTIP，Karl Storz Endoscopy，Germany）。第一个门户位于脐和耻骨边缘之间。制作10mm皮肤切口，然后钝性解剖皮下组织，露出白色线。将两根留置缝合线置于外腹部筋膜中，双侧距离白线2mm。将牵引缝合线拉起，在白色线上切开4-5mm的切口。将插管置于插入插管中的5mm 0o或30o望远镜（Hopkins II，Karl Storz Endoscopy，Tuttlingen，Germany）的视觉引导下[37]。在目视确认适当的腹部进入后，用CO 2气体吹入腹部至腹腔压力8mmHg（Thermoflator，Karl Storz Endoscopy，Tuttlingen，Germany）。两个额外的6毫米门户分别放置在脐部1-2厘米和脐部1-2厘米处。然后将望远镜插入中间门户并进行腹部的例行检查。根据预先计划的程序开始手术：检查左侧卵巢蒂位置和子宫残余（如果存在），并使狗向右侧倾斜;检查右侧卵巢蒂位置和子宫残余（如果存在），使狗向左侧倾斜;检查宫颈残端（如果有的话）。通常，充分进入卵巢蒂区域至少包括对两个肾脏的适当可视化。此外，检查任何异常和网膜粘连。如果残留物未在视觉上被识别，则仔细检查现有的网膜粘连，并将其跟踪到任何附着部位。同样地，在腹股沟环处识别子宫的圆韧带并且随后进行颅骨。从蒂区域切除任何看到组织，粘连，囊性结构或结扎瘢痕的嫌疑人，并且还切除子宫残余物的任何囊性或炎性变化或对子宫残余物的网膜粘连的位置。如有必要，使用第四个额外组织操作门户。使用5mm直径的内窥镜器械常规地进行组织操作，包括Kelly夹层钳和自固定钝钳。用于组织操作的附加仪器是可选的，包括风扇牵开器，巴布科克钳，内窥镜抽吸/冲洗装置和内窥镜剪刀。使用血管密封装置（VSD; LigaSure，Covidien，Boulder，CO）进行所有组织切除和切除。通过10mm套管将切除的组织从腹腔中取出，所述套管在尾部门中交换为6mm套管，或者通过扩大的尾部门。使用10-mm样本取出袋移除较大的组织样本或片段。在正常范围内激素诱导的变化的子宫残余未被切除。在子宫异常变化的情况下，例如明显的囊性子宫内膜增生或子宫内膜异位症，使用VSD腹腔内切除子宫残余，或者通过扩大的尾部门移除子宫并进行结扎和横切，进行腹腔镜辅助子宫切除术。用剪刀或在腹部外使用VSD进行横切。通过局部切除异常组织来治疗孤立的子宫异常，例如（对）子宫囊肿或粘连。使用可吸收的单丝缝合材料在3层（外腹部筋膜，皮下组织和皮肤）中完成大于6mm的门的闭合。在门静脉<6 mm处，外部腹部筋膜不易进入，仅关闭皮下组织和皮肤。从麻醉恢复后，狗直接从医院释放，并指示所有者将他们的狗用限制运动的皮带保持3-5天。

后续协议
1周后，通过电话定期联系所有者，告知他们组织学结果，并使用标准化问卷获取术后即刻的时间信息，评估康复期的持续时间（患者在手术前需要多长时间才能进行治疗） ，似乎不受手术或麻醉的影响，由主人主观评分），假妊娠的发生，伤口并发症的发生，食欲的改变，行为和狗的活动水平，以及所有者对治疗和结果的满意度。对于前13只狗，计划进行常规对照访问，优选在手术后超过3个月，在此期间进行GnRH刺激测试以评估在手术期间是否去除了所有卵巢残余组织。在最初的13例病例后，仅在怀疑可能出现复发性ORS的临床症状时才进行术后GnRH检测。长期随访包括在整个研究期间与所有者的几个电话接触时刻，对提示ORS的任何行为或临床体征进行评分，并监测食欲和活动水平的变化。短期和长期随访问卷表格作为附加文件添加（参见附加文件1）。

GnRH刺激试验
通过静脉穿刺在-40,0,10,60和120分钟收集血液样品。在t = 0时，在收集第二血样后立即静脉内施用GnRH类似物，10μg/ kg体重的Gonadorelin（Fertagyl; Intervet / Schering-Plough Animal Health，Boxmeer，荷兰）。血浆激素浓度如前所述[8]，在以下时间点测量：雌二醇-17β（在-40,0,60和120分钟），LH和FSH（均在-40,0,10和60）分钟）。在t = 0时GnRH刺激之前，以40分钟的时间间隔测量基线激素水平两次，并且将值平均以提高准确度[8]。先前建立的临界值用于区分有和没有残留卵巢组织的狗（表1）[8,38]。常规地进行GnRH刺激后10小时和60分钟时的LH测量，以确认GnRH刺激是有效的，如t = 10分钟时血浆LH浓度的短暂增加[39]。在t = 10和60分钟时进行FSH测量，作为不存在功能性卵巢组织的额外指示，如血浆FSH浓度没有进一步增加所示[38]。

表格1
去除卵巢残余物后解释GnRH刺激试验结果的参考值[8,38]

时间点相对于GnRH刺激试验期间GnRH的施用。如果测量的参数>或<所示的截止值，则认为动物完全切除卵巢

组织学评估
通过标准H＆E染色的石蜡包埋组织切片进行组织学评估，所述组织根据其在腹部中的位置进行标记。如果出现阴性结果（即没有缝合材料，炎症变化或瘢痕组织的明确证据的脂肪组织，或有没有卵巢成分的mesosalpinx样结构或囊性结构的证据），则进行更多更深的切片以排除可能性跳过小卵巢残余物。

初步诊断，超声预测位置和治疗成功最终通过所有切除组织的组织学检查得到证实。

统计分析
使用IBM SPSS 23数据分析软件进行数据的统计分析。除了一般描述性统计之外，如果使用Shapiro-Wilk测试进行测试，如果数据不是正态分布，则使用Student's t检验或Mann-Whitney U检验评估亚组之间的差异。使用ANOVA和线性回归测试评估统计关系或趋势。当p <0.05时，假设统计学显著性。结果报告为平均值±标准差或中位数（四分位数间距（IQR）和/或范围）。


结果
患者人群
研究中包括32只患有ORS的狗。平均年龄为4.5±2.7岁;平均体重为26.7±12.4千克（范围4.5-71.6千克）。品种包括12只（38％）杂交狗，8只（25％）拉布拉多猎犬，2只德国牧羊犬，2只英国可卡犬，拉布拉多犬，Airedale Terrier，Boerboel，腊肠犬，平涂猎犬，Galgo Espangol，罗威纳犬和西伯利亚雪橇犬。百分之七十五的患者最初在荷兰和比利时（进行该研究的国家）进行了绝育，其中25％的狗以前在国外经营，包括保加利亚，希腊，土耳其，西班牙和美国。根据临床病史，初始手术包括59％的卵巢切除术和31％的卵巢子宫切除术，并且10％的狗不知道。

18只动物的初始手术确切日期已知，初始手术与ORS临床症状之间的中位间隔为8.5个月（范围0.5-96个月; n = 18）。所有者最常报告的临床症状是对雄性犬（96％），外阴出院（83％）和外阴肿胀（57％）的吸引力。据报道，较少发生乳腺肿胀，假妊娠，食欲减退，尿频和体重减轻。两只狗的压力/焦虑增加，业主归因于ORS。一只狗出现腹痛，一只狗排便时疼痛，一只狗偶尔出现腹部不适和呕吐，另一只出现乳房肿瘤。在6只狗（19％）中，转诊兽医已尝试通过探索性切开术治疗ORS。通过观察明显的临床发情确认残留卵巢组织的存在，如通过阴道镜检查和阴道细胞学或56％的狗中明显的子宫内膜炎所证实的。临床表现和测量血浆孕酮水平> 3.36 nmol / l证实38％的患者存在ORS。其余6％仅通过GnRH刺激试验诊断。

术前超声检查结果
在31/32（97％）的狗中进行超声成像。一只狗没有进行超声波成像，因为转诊兽医知道在卵巢切除术过程中留下了一个正确的卵巢残余但是当时无法找到它并将其移除。超声评估表明30/31只狗中至少有一种可疑组织。根据超声评估，可能的卵巢残余仅位于左侧卵巢蒂区域的4/31（13％），仅位于右侧卵巢蒂区域的16/31（52％），以及两侧的10/31 （32％）的狗。一只狗没有发现可疑组织（3％）。在26/31（84％）的患者中发现子宫组织，其在14/26（54％）的病例中是异常的（即囊性，扩大，充满液体或子宫内膜炎的迹象）。一个巧合的发现是在拉布拉多犬中存在左卵巢残余物时没有左肾，在8周龄时进行了绝育。

手术发现
所有的狗都成功地接受了ORS的腹腔镜手术，而无需转换为开放式入路。 从皮肤切口到伤口闭合完成的手术中位时间为97.5分钟（IQR 24.5;范围60-204分钟）。 充分暴露卵巢残余物有时需要在特伦德伦堡位置将狗横向倾斜30°或高达20°。 切除所有可疑组织，包括结扎瘢痕组织，特别是如果存在任何粘连，明显的脉管系统或囊样变化，即使只是非常小的。 没有明显纤维化变化而没有明显脉管系统或其他变化的结扎瘢痕未被切除（图1）。


图.1
腹腔镜图像的正常卵巢蒂瘢痕和几个卵巢残余的例子。 1-a：左侧卵巢蒂区域的正常结扎瘢痕。 1-b：大的左侧卵巢残&#8203;&#8203;余物，在卵巢法氏囊开口处有钳。 1-c：由脂肪和网膜粘连覆盖的小的右侧卵巢残余物。 1-d：右侧卵巢残余，伴有网膜粘连和多囊性结构。 S =瘢痕; R =卵巢残余; O =网膜粘连; K =肾; C =结肠; I =肠; B =法氏囊开口

从左侧蒂区域移除可疑或异常的组织69％，从右侧蒂区域移除91％，从左侧子宫角尖端移除50％，从右侧子宫角尖端移除47％小狗。在9％的狗中进行子宫体的移除。每只狗的切除组织标本的平均数量为2.5±0.9。切除组织的大小从<1cm到直径5-6cm的囊性结构变化。

在79％的狗中发现了粘连（图2）。粘连位于左侧蒂区域41％，右侧蒂区域67％，子宫48％，中间十二指肠25％。没有粘连的狗的手术持续时间明显更快（中位数85（IQR 41.3）分钟，18％的狗）与任何形式的粘连的狗（中位数109（IQR 36）分钟; 82％的狗; p = 0.03）。第四个护理人员门户放置在2只狗中，以改善进入手术区域的通道。


图2
卵巢蒂区粘连的例子和输尿管的可视化。 2-a：左侧瘢痕组织有多处粘连，包括腹壁。 2-b：右侧小囊性卵巢残余粘附于中十二指肠和胰腺。 2-c :.左侧结扎瘢痕组织有多处粘连，包括腹壁和结肠系膜。可疑的结节组织*在组织学评估中证明是反应性瘢痕组织。 2-d：与图1C，1C中相同的结扎瘢痕组织，可见左侧输尿管接近卵巢蒂区域。 S =瘢痕; R =卵巢残余; O =网膜粘连; K =肾; C =结肠; AW =腹壁粘连; MC =结肠粘连; M =系膜及; P =胰; d =十二指肠; U =输尿管

并发症
没有发生重大并发症。 4只狗（12％）发生了由术中出血引起的轻微并发症。在一只狗中，从旁中心腹壁入口发生出血，最终使用全层腹壁缝合进行控制。在3只狗的组织操作期间发生轻微出血：用仪器进行脾脏穿刺，在右侧蒂区域解剖期间发生几次小出血，并且在左侧蒂区域解剖大量粘连时分别出现轻微出血。所有出血均通过腹腔镜成功控制，使用抽吸/冲洗或通过10 mm门户应用手术纱布，通过用止血明胶海绵堵塞脾穿刺部位来提高可见度和建立止血（Spongostan，Ethicon Inc.，Somerville， NJ），或VSD的应用。总失血量被认为是最小的，但与非出血病例相比，评估和干预的额外努力导致卵巢残余切除期间出血的手术持续时间显著增加（中位数128分钟（IQR 71.5）与95.5（IQR 22）分钟分别为p = 0.02）。

在三只狗中进行另外的外科手术。由于循环胆汁酸水平增加，一只狗进行了腹腔镜肝活检。由于并发的乳腺肿瘤，另一只狗进行了部分乳房切除术。这被证明是具有淋巴结转移的乳腺癌，并且由于全身转移，该狗在3个月后死亡。第三只狗（39公斤交叉品种）结果显示具有270o的亚临床胃扭转，伴有中度扩张，这在腹部常规腹腔镜检查中变得明显。通过胃插管和腹腔镜矫正胃位置使胃放气，然后腹腔镜辅助胃固定术来矫正这种情况。

组织学结果
组织学评估确定所有狗中卵巢残余组织的去除。卵巢残余组织仅存在于3只狗（9％）的左侧卵巢蒂区域，仅存在于23只狗（72％）的右侧卵巢蒂区域和5只狗（16％）的两侧。右侧残余显著过多（p = 0.01）。一只狗（3％）的卵巢残余附着在子宫角上而没有蒂区域。在这只狗中，子宫角的尖端彼此粘附并粘附在网膜上，在粘连内有一个小的卵巢残余物。

几个卵巢残余物包含小到大（最多3厘米）的囊肿和/或代表黄体的区域。在两只狗（6％）中，卵巢残余物含有颗粒细胞瘤。子宫异常包括囊性子宫内膜增生，子宫内膜炎或局部大囊肿（最长6 cm）。

当将术前超声评估结果与切除组织的组织学结果相结合时，腹部超声预测卵巢残余位置的总体准确性具有94％的敏感性和74％的特异性。还确定了右侧和左侧残余位置的灵敏度和特异性（表2）。

表2
腹部超声诊断犬卵巢残留的准确性


术后参数
短期随访
从手术到与业主的第一次随访接触的中位时间间隔为7天（范围3-17天）。从与业主的电话问卷中得出的平均恢复时间为1.5±0.7天。随着手术时间的延长，恢复持续时间显著增加（线性回归，图3，p <0.01）。所有者在术后注意到4只狗（12.5％）患有假性妊娠，并在没有医疗干预的情况下解决。轻度伤口愈合并发症（轻微肿胀和浆液性分泌物）见于4％的病例，无需医疗。在短期随访中（术后前2个月），3只狗（10％），其中一只也是假孕，仍显示对雄性犬的吸引力增加。另外3只狗（10％）有一些轻微的阴道分泌物，从白色到血腥。据报道，业主非常满意在91％的病例中选择了腹腔镜方法（范围满意 - 非常满意）。


图3
恢复与手术时间的关系。较长的手术持续时间与恢复持续时间的增加显著相关，由业主主观评分

GnRH刺激试验
在没有ORS临床症状的13只狗中进行GnRH刺激测试。另外一只狗进行了测试，因为ORS手术后11个月出现了轻微的阴道出血。这只狗没有明显的其他临床症状，临床评估中发现的唯一异常是阴道镜下残留的小阴道隔膜。 ORS手术和GnRH刺激试验之间的中位时间间隔为10.5个月（范围1-25个月）。这些测试的结果证实，在所有测试的狗中手术后不存在卵巢残余组织。此外，所测量的血浆激素水平均未表明存在卵巢组织，而每只狗至少2次测量（中位数4，范围2-5）表明不存在功能性卵巢组织（表3）。在t = 10分钟时血浆LH浓度的峰值证实了在所有情况下有效的GnRH刺激。

表3
GnRH刺激试验的结果
                       
雌二醇（E2），LH和FSH的基础血浆值是在t = -40和t = 0min时两个单独的基础测量的平均值。基于先前公布的截止值，所有表明功能性卵巢组织不存在的测量血浆值显示为粗体文本（参见表表1）.1）。这些值均不与功能性卵巢组织的存在一致（关于截止值，参见表表11）。 狗的基础FSH。 13是低于截止值，在这种情况下，这是由手术和GnRH刺激试验之间的短时间间隔引起的（见讨论部分）

长期随访
ORS手术与上次电话随访的中位时间为22.5个月（范围6-53个月）。根据业主的说法，经过51个月的随访，一只狗仍然对雄性犬的吸引力增加。尽管没有显示ORS的任何其他迹象并且在术后16个月具有阴性GnRH刺激测试。在短期随访中，没有其他狗，包括那些对雄性犬有吸引力或有阴道分泌物的犬，在长期随访中有任何可能的口服补液盐的迹象。只有一只狗没有长期随访，因为它在手术后3个月因乳腺癌转移而死亡。报告有压力/焦虑的两只狗，其中一只患有腹痛，一只患有排便时疼痛，均显著改善。在一只狗中，虽然狗变得更活跃并且食欲更好，但术前偶尔腹部不适和呕吐的迹象并未在术后改善。手术后ORS的迹象完全消失。总体活动水平在16％的狗中主观上增加，食欲增加了16％，并且与术前情况相比，1只狗减少了。


讨论
通过腹腔镜手术成功地去除了32只被诊断患有ORS的狗的卵巢残余组织。所有患者均经组织学证实切除卵巢组织。所有随访的GnRH刺激试验结果与卵巢组织的缺失一致，但是一只狗在长期随访中完全没有与ORS相关的临床体征。

在本研究中，转诊和ORS犬类型的发生率与之前的研究相当[7,8]。在Okkens等人的一项研究中。 [7]，在本研究中，76％的狗体重超过20公斤，相当于体重超过20公斤的75％，这支持了大型犬更常出现ORS的理论。同样，目前研究人群中右侧残余物的显著过多表现也与狗的ORS的其他报告一致，并且可能与右侧卵巢的更深和更颅位置有关，使得在标准中线期间更难以进入剖腹手术，理论上可能会增加ORS的风险[4,5,7,9]。此外，97％的狗在蒂区域发现卵巢残余组织，这使得ORS的其他原因除手术误差外不太可能。与OVH相比，OVE后ORS的风险可能会增加，因为OVE需要卵巢附近的2个切口（卵巢蒂和韧带），而卵巢蒂（卵巢蒂）只有一个切口[40]。本研究中的大多数狗（59％）是卵巢切除术，这是比荷卢地区最常见的雌性犬外科手术。只有一只狗（3％）的卵巢残余附着在子宫角上，使得正确的韧带横切为ORS的危险因素的可能性较小。由于能见度不足或采用简约方法去除卵巢的不正常的一般手术技术似乎比围绕切除子宫或不作为ORS的原因的讨论更可能[40]。

相对较高比例的狗（25％）从其他国家进口到荷兰，最初是在国外进行的。虽然在其他研究中没有提到这一点，但可能表明某些地区的进口犬的ORS发生率更高。事实上，20％的狗已经接受了全科医生在转诊前未能成功治疗ORS的手术，强调ORS手术可能是一项挑战，尤其是在经验较少的人手中[16,17]。在本研究中，在8周龄期间接受初始喷雾手术的一只狗中存在完整的左侧卵巢残&#8203;&#8203;余物时左侧肾脏的缺失可能表明严重的手术错误：在初始期间意外移除肾脏这条狗的性腺切除术。然而，在这只狗中不能完全排除单个孤立肾或肾发育不全的存在。先前已报道过患有ORS的狗没有肾[4]。

腹腔镜方法对于腹部探查和检测卵巢残余物或可疑组织非常有效。能够获得所选组织的详细近距离图像在主观上被认为优于ORS的开放手术，其中对卵巢残余物的检测和手术进入可能是非常具有挑战性的。通常认为进入蒂区域是足够的。在大多数情况下，使用患者的标准20-30o侧向倾斜和10-15°特伦德伦堡定位实现适当的可视化，包括对肾的尾侧方面的视觉访问。这也有助于识别大多数狗的同侧输尿管的尾部，这有助于解剖位于该区域腹膜附近的残余物。难以进入蒂区域主要是由于粘连的存在，有时会阻止肠，胰腺或脾脏从感兴趣的区域被切开。通过增加特伦德伦堡角（高达20o）和仔细操纵粘连来控制这些病例。在两种情况下，需要额外的器械门户以进一步缩回器官以增加感兴趣区域的可见度。通过定位，抓住并抬起粘附的韧带和网膜，可以揭示大多数卵巢残余物。许多卵巢残余物也在某种程度上缩回，并且可以通过其增加的脉管系统或大块或囊性外观来识别。轻轻抬起卵巢残余组织，可以将所有周围的附件解剖到韧带，器官，网膜和腹膜后脂肪。粘连的广泛覆盖的小卵巢残余物经历了最大的困难。在少数情况下，残余位于一个非常背部，几乎腹膜后的位置。在这种“腹膜后”病例中，残余物会被脂肪覆盖，不能通过抬起粘附的组织来操纵，而是埋在它们下面。然后进行仔细的探头触诊和解剖，以显露和去除卵巢残余组织，而不会留下部分或损坏输尿管，输尿管通常靠近解剖平面。由于胰腺和胰十二指肠血管的紧密接近，在25％的病例中观察到对中间十二指肠的粘连也可能具有挑战性。

在这些ORS患者中观察到的粘连量主观上被认为是相对较高的。最严重的粘连通常与卵巢残余组织有关，尽管对侧瘢痕和子宫残余在几种情况下同样受到影响。 ORS可能引起或促进雌性犬生殖道的慢性炎症性病变，如残端子宫蓄脓，囊性子宫内膜增生，以及卵巢残余本身的囊性变化[4,5,7]，这些都可能有助于粘连的形成。在人类中，ORS通常与广泛的粘连有关。然而，在大多数人类患者中，腹部炎性病变（主要是子宫内膜异位症）已经存在于原始卵巢切除术中，并且这些病变的复发与卵巢残余相关[41]，而在犬中并非如此。

手术持续时间与术后恢复期之间的显著关系以前没有描述过。在人类中，术后恢复期主要受术后疼痛的影响[42]，这似乎通过腹膜和膈肌拉伸以及可能的CO2气体化学刺激对气腹压力水平影响最大[43]。有人可能会说，长期气腹也可能会增加狗的术后疼痛和恢复期。然而，这不是本研究的目标，也没有尝试量化术后疼痛。尽管如此，恢复时间很短，与腹腔镜卵巢切除术相当[44,45]。

使用VSD解剖粘连和切除组织是方便且非常有效的。 VSD通常也用作机械解剖钳，用于解剖和密封组织，只有极少的出血。由于卵巢残留物的大小可能只有几毫米，作者建议去除所有具有明显脉管系统，小囊样改变，明显变色或粘连的异常组织。

术前超声的诊断价值在本研究中高于先前的报道[4,8]。然而，单独的超声不能用于证明或排除功能性卵巢组织的存在。表左侧和右侧卵巢蒂区域之间的结果的变化可能是由左侧卵巢残&#8203;&#8203;留物的数量相对较少引起的。超声诊断卵巢残余位置的总体特异性（74％）的相对较低的值主要通过左卵巢蒂区域的大量假阳性诊断来解释。这可能是由于这一侧卵巢残余组织的发生率低得多，使得左侧的假阳性诊断机会比右侧更高。另一方面，假阳性诊断也受到瘢痕组织检测的影响，因为在所有情况下，超声可能无法可靠地区分瘢痕组织和实际的卵巢残余。由于瘢痕组织通常不能通过肉眼可靠地与小卵巢残余物区分，因此在手术期间被移除，因此用超声检测蒂瘢痕被认为有助于ORS手术。了解超声波所见异常的位置和大致尺寸可能有助于决定何时停止或继续寻找异常，特别是在手术期间仅发现少量残余的广泛粘连或肥胖的患者中。使用超声检查进行彻底的术前评估将有助于确定异常的位置和数量，从而有助于确定手术策略。作者建议在手术前始终进行超声检查，以降低不成功“鹅”狩猎的风险。

组织学证明在本研究中从所有狗中除去了卵巢残余物。残余物的大小从几毫米到完整的卵巢和几厘米的囊性变化不等。偶尔会遇到大的子宫囊肿（最多6厘米），这可能是由于子宫腔颅内的液体滞留到子宫角结扎部位引起的。两个卵巢残余物竟然含有颗粒细胞瘤。卵巢残留物中颗粒细胞瘤的形成相对常见[4,36]。卵巢残余物中肿瘤形成的真实发生率和/或原因尚不清楚。有人提出增加促性腺激素水平可能会增加人类卵巢肿瘤形成的风险。狗也是如此[36]。

随访GnRH刺激试验的所有结果与卵巢组织的缺失一致。临床证实这些发现是由于在所有患者中没有ORS的临床症状，但是在中位随访22.5个月后，其中一只是狗。根据业主的说法，这只狗继续表现出对雄性犬的吸引力增加。然而，该犬在术后16个月通过GnRH刺激试验检测为阴性，自己对雄性犬不感兴趣，并且在51个月的随访期后没有任何其他ORS征象。因此，这种动物对雄性犬的吸引力很可能是由另一个原因引起的。然而，在这只狗中没有进行除GnRH刺激试验以外的后续临床研究。

在早期病例中，GnRH刺激试验结果中存在明显的平均基础雌二醇值的趋势（表3）.3）。这些病例在手术和GnRH刺激试验之间也有较长的间隔。在性腺切除术后，狗通常会出现一定的低基础血浆雌二醇浓度，这可能是来自肾上腺皮质中雄烯二醇转化的内源性雌二醇的结果[46]。虽然之前没有报道过，这个过程可能会在手术后及时发生变化，就像LH和FSH血浆水平一样[38,47]。尽管如此，GnRH给药后雌二醇没有增加，并且在OVE / OVH后如预期的那样始终低于临界值（表（表3）.3）。狗的基础FSH。从理论上讲，13可以与完整的狗（<11.0μg/ l）相匹配[38]。然而，更重要的是，基础血浆雌二醇低，并且在施用GnRH后FSH和雌二醇水平均未增加，这与卵巢组织的缺失一致。已经描述了OVE / OVH后4至10周内促性腺激素减少，之后它们稳定增加至第42周[47]。这是作者优选在较长时间间隔后进行GnRH刺激测试的原因之一，并且可以解释该犬的低基础血浆FSH，因为它仅在手术后1个月进行测试。

研究局限
本研究前瞻性地评估了腹腔镜下卵巢残余切除术的可行性和有效性。腹腔镜方法提供了腹部组织的清晰和详细的可见性以及短的恢复期。然而，一些术中观察被主观评分，并且由于缺乏对照组，因此不可能与开放式切开术方法进行统计学比较。

所有者通过电话问卷对几个后续数据进行主观评分，这些问卷可能受到偏见和所有者意见的影响。

结论
这里报告的研究结果支持ORS由手术错误引起的理论，主要是中型和大型犬的右侧卵巢残余物过多。

用于去除狗中卵巢残余物的腹腔镜方法是可行和有效的。在手术期间改变患者位置，侧向倾斜和陡峭特伦德伦堡位置的能力是正确进入两个蒂区域的要求。 VSD促进良好的组织解剖和切除能力。这种方法的高成功率使得腹腔镜治疗ORS成为开腹式剖腹手术的有效且有吸引力的替代方案。

缩略语
E2雌激素
IQR 四分位距
ORS卵巢残余综合症
OVE卵巢切除
OVH卵巢子宫切除术
P4孕酮
Sd标准偏差
VSD容器密封装置

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