双管鼻腔“喇叭”预防鼻腔和非鼻腔手术后上呼吸道阻塞

概要
目标
在麻醉出现期间，患者被拔管并且上呼吸道可能变得易受阻塞。鼻角可以帮助防止阻塞。然而，作者没有找到描述如何在鼻腔手术（鼻中隔或成形术后）后放置鼻喇叭的手稿，可能是因为（1）鼻夹板缺乏空间，以及（2）外科医生可能担心拔除喇叭会取代喇叭夹板。本手稿的目的是描述如何在鼻夹板就位的情况下放置鼻喇叭。

材料和方法
作者描述了三年前开发的技术（双桶技术和改良双桶技术），并用于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者和其他患有可折叠或狭窄上呼吸道的患者（即病态肥胖患者） ）。

结果
手稿中描述的技术提供了一种方法，用于以有助于防止术后上呼吸道阻塞的方式放置一个长鼻和一个短鼻喇叭。修改后的版本描述了即使在有鼻夹板就位时放置鼻喇叭的方法。超过一百名患者在没有术后氧饱和度降低的情况下放置了鼻腔喇叭。

结论
双桶技术允许在易患上呼吸道阻塞的患者（例如阻塞性睡眠呼吸暂停和病态肥胖患者）中安全地从麻醉中出现。据作者所知，改良双管技术是鼻腔手术患者使用鼻腔喇叭的第一个描述。

1.简介
一些患者如超重或肥胖患者，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者和颅面疾病患者易患上呼吸道阻塞。在一组成人OSA患者中，从直立位置变为仰卧位的行为已被证明可使上呼吸道容积减少约33％[1]。鉴于OSA患者在仰卧位时已经易患上呼吸道阻塞，增加额外的全身麻醉变量可能会使患者在麻醉诱导和出现期间易于上气道阻塞。此外，还有其他可能易患上呼吸道阻塞的患者，包括（1）病态肥胖患者，（2）颅面畸形患者（即下颌骨功能不全，后颌畸形和上颌骨横向缺损），（3）巨人症患者或肢端肥大症，（4）患有唐氏综合症的患者，和（5）患有显著的口咽组织肥大的患者（即扁桃体和腺样体肥大）。

当患者进行麻醉诱导时，在放置气管导管后，其上呼吸道受到保护。手术后，当患者出现麻醉并拔管时，上呼吸道可能变得容易受阻。多年来，已经评估了几种预防手术后上气道阻塞的技术。一些研究报道了使用鼻喇叭[2]。通常，如果患者没有进行鼻腔手术，则可以放置鼻喇叭以帮助预防鼻塞。虽然单个鼻喇叭的放置可以帮助缓解阻塞，但是上呼吸道仍然会在单个鼻喇叭就位时塌陷，特别是如果它不够长的话。因此，使用额外的操作来帮助打开上呼吸道（即，气道正压并使用颌推力操纵）。

然而，到目前为止，作者没有发现描述如何在鼻腔手术（鼻中隔成形术或鼻内膜成形术）后进行鼻腔喇叭的手稿，可能是因为（1）由于鼻腔手术后放置的鼻夹板挤压鼻腔，因此缺乏空间（2）外科医生可能会担心拔除喇叭可能会使鼻夹板移位数天。本手稿的作者开发了一种使用鼻腔喇叭（双管技术和改良双管技术）的新方法，即使患者进行了鼻腔手术，也可以帮助预防手术后上呼吸道阻塞。这份手稿提供了作者的设施中使用的技术，在100多名患者中，即使鼻夹板就位，也可以放置鼻喇叭。这样做的目的是描述两种有助于防止麻醉后上呼吸道阻塞的技术，第一种描述在没有进行鼻腔手术的患者中使用两种不同长度的鼻腔喇叭，以及修改允许放置鼻腔的技术甚至在鼻腔手术并且鼻夹板到位的患者中也要吹喇叭。

2.材料和方法
2.1.遵守道德标准
作为技术论文，本手稿不是研究对象，因此不需要作者机构的研究审查委员会（IRB）进行审查。没有进行回顾性图表审查。该项目不符合联邦的研究定义（DHHS 45 CFR 46.102（d））或联邦的临床研究定义（FDA 21 CFR 50.3（c）和56.102（c））。本文不包含任何作者对人类参与者进行的任何研究。

2.2.开发技术的方法论
第一步是搜索文献，以评估支撑上呼吸道开放的技术，以防止麻醉后出现上呼吸道阻塞，特别是在接受过鼻腔手术并且有鼻夹板的患者中。如果没有描述技术的手稿，那么计划是使用创新的头脑风暴和逻辑推理，关于如何将鼻喇叭放入已经在鼻腔中具有鼻夹板的患者。最后，如果没有找到技术，那么计划就是描述作者开发的技术。

2.3.搜索策略
为了确定是否有任何研究描述在鼻腔手术患者麻醉期间使用鼻喇叭，作者使用的关键词，术语和短语组合如下：“鼻支架”，“鼻喇叭， “”鼻咽小号，“鼻咽气道支架”，“鼻咽气道导管”，“鼻咽闭孔器”或“鼻咽管”联合使用和不使用关键词“麻醉”.PubMed / MEDLINE的搜索策略如下： （（“鼻支架”或“鼻小号”或“鼻咽小号”或“鼻咽气道支架”或“鼻咽气道管”或“鼻咽闭孔器”或“鼻咽管”）和（麻醉））。

3.结果
3.1.文献检索
截至2017年12月10日的文献回顾，确定了40篇文章[3-42]讨论了鼻腔装置和睡眠呼吸障碍的使用，大多数讨论了预防上呼吸道阻塞的用途。在已发表的手稿中，量化使用上呼吸道阻塞的绝大多数使用了鼻腔喇叭。库马尔等人。进行了一项荟萃分析，结果显示，测量的患者呼吸暂停 - 低通气指数降低了57％，最低血氧饱和度的平均值从66.5％降至75.5％[2]。

没有手稿用于描述鼻腔手术后如何放置鼻喇叭（鼻中隔成形术或鼻中隔成形术）。

3.2.技术发展
由于没有关于该主题的已发表的研究，作者在逻辑上使用了作者对在麻醉出现期间可能阻碍的上呼吸道结构的知识的理由，并且作者检查了各种鼻喇叭的尺寸和类型，并评估了如何正确地定位鼻喇叭对鼻子夹板的方式可以使它们都适合鼻腔。在彻底评估之后，确定切割鼻喇叭的外凸缘的内侧面将允许鼻喇叭完全靠在鼻夹板上。因此，通过彼此齐平，鼻小号和鼻夹板基本上是放置在鼻腔和上呼吸道中的一个单元。鉴于鼻腔喇叭和鼻夹板是两个独立的单元，以莫匹罗星的形式添加润滑剂允许它们以最小的摩擦容易地彼此滑动，因此鼻腔喇叭可以从鼻腔移除而不会使鼻腔脱臼或破坏鼻夹板的位置。作者已经使用该技术超过三年，在超过一百名患有OSA的患者和其他患有可折叠或狭窄的上呼吸道（即，病态肥胖患者）的患者中，没有氧饱和度下降。这些技术被称为（1）双桶技术，用于未进行鼻腔手术的患者和（2）改良双桶技术，用于已经进行鼻腔手术并且已经进行过鼻夹板的患者。

3.3.技术描述
3.3.1.非鼻手术患者的技术（双桶技术）
对于Double Barrel技术，在拔管患者之前，放置两个鼻喇叭（一个较长的鼻喇叭和一个较短的鼻喇叭）。通过更长的鼻喇叭（延伸到舌根或下咽部）以及延伸到软腭之外的较短的鼻喇叭，患者将有一个带支架的上气道通道，以便空气流动（图1）。双桶技术的步骤包括（1）用羟甲唑啉对鼻子进行充血（如果患者没有进行下鼻甲成形术），（2）在鼻角上放一层莫匹罗星软膏，（3）放置较长的鼻腔喇叭进入鼻孔，根据下鼻甲的大小和鼻中隔偏差的存在，有更多的空间可供使用，（4）将较小的鼻喇叭放入鼻孔，其中可用空间较小，（5）保持鼻喇叭直到患者处于麻醉后恢复室（PACU）并且足够警觉以要求移除鼻喇叭，此时可以通过将它们滑出来将其移除。


图1
双桶技术。该图像展示了该技术，上呼吸道有两个鼻喇叭。左鼻腔和上呼吸道具有较长的鼻喇叭（黄色），右鼻腔和上呼吸道具有较短的鼻喇叭（蓝色）。两个鼻喇叭的组合提供了用于支撑上呼吸道开放的物理方法。注意：图像是本手稿的第一作者（Macario Camacho）对Wikimedia Commons（开源图像）所做贡献的修改版本。

3.3.2.鼻腔手术鼻腔夹层技术（改良双桶技术）
如果患者刚进行了鼻腔手术并将鼻夹板缝合到位，则使用改良双管技术将鼻喇叭放置在鼻夹板的侧面和下方，见图2进行设置。对于改良双桶技术，（1）用羟甲唑啉对鼻子进行充血（如果患者没有进行下鼻甲成形手术），（2）修剪鼻腔小号外缘的大约三分之一的内侧，以便它们可以靠鼻夹板（图2），（3）使用黑色尼龙或黑色丝线缝合，以保持鼻角附着在鼻夹板上，使它们坐在适当的位置，（4）放置一层莫匹罗星软膏鼻夹板和鼻喇叭，（5）在鼻喇叭和鼻夹板作为一个单元滑动（从鼻喇叭的尖端开始，然后将鼻夹板与喇叭一起作为一个单元插入）（注意：确保在一侧放置一个较长的鼻喇叭，在另一侧放置一个较短的鼻喇叭），（6）使用蓝色prolene缝合线作为经中隔缝合线以标准方式固定鼻夹板，（7）黑色尼龙或黑色丝线缝合和鼻子在患者在PACU足够警觉以请求移除后，将移除喇叭。由于将鼻角连接到鼻夹板上的唯一缝合线是黑色缝合线，一旦切割黑色缝合线，鼻喇叭相当容易滑出，因为它们是独立且可移动的。


图2
改进的双桶技术。这种鼻喇叭和鼻夹板的组合允许在鼻夹板的存在下同时放置鼻喇叭。修剪大约三分之一的鼻角外缘的内侧方面，并使用黑色缝线将它们保持在一起。将鼻喇叭和鼻夹板作为一个单元滑入鼻腔（从鼻喇叭的尖端开始，然后将鼻夹板与喇叭一起作为一个单元插入）。注意：确保在一侧放置一个较长的鼻喇叭，在另一侧放置一个较短的鼻喇叭。

3.4.鼻小号组合的描述
鉴于鼻角不同长度和大小，作者的机构使用了各种组合。一般来说，一个较长的鼻喇叭和一个较短的鼻喇叭组合使用，但鉴于患者的软腭长度不同，与下咽部的距离不同，表1列出了作者通常使用的鼻喇叭组合。机构。一般来说，较小的女性将受益于较短的鼻喇叭（即26-28French），大男性将受益于较长的鼻喇叭（即30-34French）。

表格1
根据患者体型使用的典型鼻喇叭尺寸和组合。


注意：这是一般指南;然而，鼻喇叭尺寸也受到额外的物理属性的限制，例如鼻中隔偏差的存在，下鼻甲的尺寸和一般的上呼吸道解剖结构。 FR =法语。

4.讨论
总体而言，作者很高兴能够提供本手稿中的技术，因为它们改善了麻醉后的氧饱和度，特别是在OSA和病态肥胖患者中。这些技术很容易理解。首先，本文描述了一种技术，据作者所知，之前的文献尚未对其进行描述，即它描述了如何将鼻喇叭置于已经接受鼻腔手术并且已经植入鼻夹板的患者身上。鼻喇叭已经被安全地用作帮助防止麻醉出现时上气道阻塞的方法。然而，本手稿之前的主要挑战是没有出版物描述任何将鼻喇叭放入鼻腔手术患者的方法。起初，作者只使用一个鼻喇叭，但注意到一些患者仍然有去饱和感。然后作者用了两个鼻喇叭。最初，使用相同长度的鼻喇叭;然而，在逻辑推理之后，作者开始意识到，有一个较短的鼻腔喇叭和一个较长的鼻喇叭实际上会更好地支撑气道。有意义的是，如果使用两个长鼻喇叭，那么喇叭可能会坐在梨状窦或舌根处，因此，舌头仍然可能阻塞气流并妨碍适当的通气。如果使用两个短鼻喇叭并且它们刚好超出软腭，则舌头仍然可能阻塞上呼吸道并对鼻喇叭水平以下的适当通气产生负面影响。然而，正如双桶技术中所描述的，如果你放置一个较长的小号（延伸到梨状窦或舌根的水平），你放置一个较短的鼻小号，延伸到软腭之外，那么组合两者很可能支撑上呼吸道开放（图1）。

其次，双桶技术和改良双桶技术都可以使易患上呼吸道阻塞的患者安全地从麻醉中出现。本文所述的鼻喇叭已在作者的机构中​​安全使用超过三年，没有任何患者出现并发症或去饱和。双桶技术已被麻醉医师提供用于非头部和颈部手术，因为它允许出现时无阻碍的气流。对于进行了鼻腔手术并使用改良双桶技术的患者，缝合线的颜色编码也可以很容易地区分PACU中切割的缝线（鼻子喇叭缝合的黑色）和缝合线之间的差异。鼻腔手术后保持完整（鼻夹板缝合蓝色）。作者还为PACU的护士提供了适当去除鼻喇叭的培训，并且他们中的大多数人都很舒服地切割黑色缝线并在患者完全清醒后自行取下鼻角，并要求他们除去。另外，在所有情况下移除鼻角后，夹板仍保持在原位，而不会移位鼻夹板。然而，尽管作者没有任何鼻夹板移位，但如果鼻夹板和鼻喇叭之间没有足够的润滑剂，或者如果喇叭被过度地移除，那么它们可能会移位或移位。

最后，尽管在大多数情况下鼻腔通道不是上呼吸道阻塞的原因，但它们在专利上呼吸道的围手术期管理中是重要的，特别是在诱导和麻醉出现期间。在易患上呼吸道阻塞的患者围手术期使用鼻喇叭可以是维持专利上呼吸道的重要辅助手段。鼻腔通常是由骨，软骨和非软骨勃起的软组织（即，可以是小，中，大和非常大（1至4级）的下鼻甲组成）的刚性结构[43]。鼻呼吸通常是首选的呼吸方式，鼻通畅对于通过面罩麻醉提供气道正压是很重要的。手术后使用鼻喇叭提供了一种固定且刚性的方法来维持上呼吸道通畅，因为从鼻咽到下咽部，上气道开放的装置实际上是支架。然而，正如此手稿先前所述，进行鼻部手术通常会使患者无法放置鼻喇叭。在此，双桶和改良双桶技术允许双侧鼻腔喇叭放置在患有OSA，肥胖，患有颅面综合征或易于上呼吸道阻塞的患者中。

5.结论
双桶技术允许在易患上呼吸道阻塞的患者（例如阻塞性睡眠呼吸暂停和病态肥胖患者）中安全地从麻醉中出现。 据作者所知，改良双管技术是对鼻腔手术并有鼻夹板的患者使用鼻腔喇叭的首次描述。

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