哪些治疗方案对于晚期直肠癌患者腹会阴切除术后手术相关的会阴疝最佳？ 3个引发思...

概要
案例系列

患者：男性，72岁 •男性，71岁 •男性，76岁

最终诊断：术后会阴疝

症状：会阴部不适

用药： -

临床程序：疝修补术

专长：外科

目的：
罕见的疾病

背景：
虽然会阴疝（PH）被认为是腹部会阴切除后的手术相关并发症，但PH的最佳治疗选择仍存在争议。

病例报告：
第一例涉及一名72岁男性，其中PH在手术后6个月被诊断出来。腹腔镜检查结果显示盆底有中度粘连，并增加了会阴入路。骨盆底缺损由复合网修复。联合腹腔镜手术与会阴方法是有效的。第二起案例涉及一名71岁的男性，其中PH在手术后7个月被诊断出来。腹腔镜检查结果显示骨盆严重粘连，并增加了会阴入路。骨盆底缺损由复合网修复。小肠的血清肌层受损，受损的小肠被切除并吻合。即使同时进行肠切除，复合网也不会引起术后感染。第三起案件涉及一名76岁男子，其中在手术后12年观察到PH。从手术开始就进行了联合腹腔镜手术和会阴方法。腹腔镜检查结果清楚地证明了难以治愈的粘连。小肠意外受伤引起腹腔内污染;因此，骨盆底缺损主要是通过可吸收缝合线封闭的。联合腹腔镜手术与会阴方法即使在患有巨大PH和难治性粘连的患者中也是有效的。

结论：
腹腔镜手术与会阴方法的结合是PH治疗的适当选择，如果需要，应毫不犹豫地添加会阴方法。

主题词：结肠直肠手术，疝气，腹腔镜检查，术后并发症，手术网

背景
多学科治疗改善了晚期直肠癌患者的肿瘤学结果。然而，手术切除仍然具有治疗作用的重要作用[1]。腹膜内切除术（APE），由Miles [2]于1908年首次描述，被广泛认为是局部晚期低位直肠癌（LRC）的根治手术。 APE固有地需要先进的技术，因此复杂的手术与较高的术后并发症相关。特别是，会阴伤口并发症（例如，会阴伤口感染，裂开和盆腔脓肿形成）的发生率相对较高。这些与手术相关的会阴并发症通常会延长伤口护理[3]，并可能导致会阴部疝（PH）延迟。

PH定义为盆底缺损，腹腔内脏可通过该缺损突出[4]。手术相关的PH首次描述于1939年[5]。很少有报道关注APE后与手术相关的PH，并且没有报道PH的大规模研究。报告的需要手术修复的PH发生率在APE后<1％，在整个盆腔切除后约为3％[6,7]。然而，近几十年来，报告的PH病例数量在全球范围内逐渐增加[8]。尽管已经提出了各种策略[4,6,8,9]，但PH治疗的最佳策略仍存在争议。作者在本文中提出了3例发生在APE的LRC后发人深省的PH案例，并讨论了PH患者的手术策略。

病例报告
情况1
一名72岁的男性患有LRC的腹腔镜APE病史。 APR期间骨盆底的初始闭合是主要闭合，可中断的可吸收缝合线。他的术后病程因会阴开裂而复杂化，需要再次手术，可中断的可吸收缝合线用于关闭骨盆底。他报告在裂开修复后3个月会阴部出现不适和轻微疼痛，并在初次手术后约6个月返回诊所。腹部对比增强计算机断层扫描（CE-CT）显示部分小肠从骨盆底部略微突出（图1A，1B）;因此，作者确诊了PH。作者计划用腹腔镜进行选择性手术治疗PH。将患者置于截石位置，并将脐端口和4个额外的操作端口置于下腹部（图1C）。腹腔镜观察显示小肠和骨盆底部之间的腹腔粘连，因此作者增加了会阴方法来解剖骨盆底的中度粘连。作者通过腹腔镜关闭骨盆底缺损，用疝钛钉合器（Endo Universal TM Stapler; Medtronic plc）固定复合网（Parietex TM Composite Mesh; Medtronic plc，Dublin，Ireland）（图1D）。术后病程平稳，36个月未见复发。


图1。
在（A）冠状和（B）矢状平面中的腹部对比增强计算机断层扫描显示小肠的一部分从骨盆底部略微突出（箭头）。 （C）将患者置于截石位置，并将脐带端口和4个额外的操作端口置于下腹部。 （D）在骨盆底缺损处固定复合网与钛钉合器后的腹腔镜检查。

腹腔镜手术与会阴方法的结合对于具有PH和中度粘连的患者是有效的。另外，复合网可用于闭合骨盆底缺损。

案例2
一名71岁的男性接受腹腔镜APE治疗LRC，未观察到术后并发症。 APR期间骨盆底的初始闭合是主要闭合，可间断的可吸收缝合线。他在术后4个月出现逐渐扩大的会阴部隆起，并伴有不适。他在手术后约7个月回到诊所。腹部CE-CT显示小肠的一部分从骨盆底部略微突出（图2A，2B）。作者在腹腔镜APE后诊断出PH值。作者计划用腹腔镜进行选择性手术治疗PH。患者定位和端口放置与案例1相同（图1C）。腹腔镜观察显示小肠和骨盆底之间的腹腔粘连，如病例1所示。因此，作者添加了会阴方法来解剖骨盆的严重粘连。外科手术是在腹部和会阴侧的组合方法下进行的。由于粘连松解后的浆膜撕裂，需要进行小肠切除术。作者用腹腔镜闭合骨盆底缺损，用钛疝钉固定器（Endo Universal&#8482;Stapler; Medtronic plc）固定复合网（Parietex&#8482;复合网; Medtronic plc）（图2C）。术后病程平稳，15个月未见复发。


图2。
在（A）冠状和（B）矢状平面中的腹部对比增强计算机断层扫描显示小肠的一部分从骨盆底部略微突出（箭头）。 （C）在骨盆底缺损处固定复合网与钛钉合器后的腹腔镜检查。

该病例表明，如果在腹腔镜下观察到严重粘连，外科医生应该毫不犹豫地增加会阴方法。 即使在涉及肠切除的情况下，复合网也不会引起术后感染。

案例3
一名76岁男性接受APE术前放射治疗LRC，未观察到术后并发症。 APR期间骨盆底的初始闭合是主要闭合，可中断的可吸收缝合线。他在术后大约1年发展出逐渐扩大的会阴部隆起。然而，他没有去医院，因为他患有严重的痴呆症，因此缺乏疾病识别。他与女儿一起在手术后12年向我院就诊，抱怨腹痛和不适。体格检查显示腹胀和会阴部直径约20厘米（图3A）。术前实验室检查显示炎症反应的证据（白细胞计数，7290 /μL; C-反应蛋白水平，10.4 mg / dL）。腹部CE-CT显示几乎所有的小肠都显著扩张，并且大部分小肠从骨盆底部脱垂（图3B，3C）。胸部CT显示右下肺有浸润阴影（图3D）。作者诊断为吸入性肺炎，然后是PH诱导的小肠梗阻。患者首先接受了抗生素治疗吸入性肺炎，作者计划在此后对PH进行半选择性手术。对于巨大的PH的根治性治疗，作者进行了腹腔镜手术和会阴方法的组合。从手术开始就采用完全同步的双侧方法。患者定位和端口放置与案例1和案例2相同（图1C）。腹腔镜检查结果清楚地表明小肠和腹壁之间存在难以治愈的粘连（图3E）。会阴方法提供了更好的骨盆底手术区域（图3F），但仅从腹侧或会阴侧提供的单侧手术区域不足以在腹腔中进行完美的解剖学识别。最后，作者开始通过双方完全同时双侧入路解剖难治性粘连。在手术过程中意外地发生了腹腔内污染，因为在解剖坚韧，难以处理的粘连时，小肠壁的所有层都受伤。用全厚度间断的缝线修复肠的受损部分。为了防止术后感染，作者使用可吸收缝合线从会阴侧进行了骨盆底缺损的一级闭合。术后病程平稳，8个月未见复发。


图3。
（A）体格检查显示腹胀和会阴部直径约20厘米。在（B）冠状和（C）矢状平面中的腹部对比增强计算机断层扫描显示，几乎所有的小肠都显著扩张，并且大部分从骨盆底部脱垂（箭头）。 （D）胸部计算机断层扫描显示右下肺（箭头）的浸润阴影。 （E）腹腔镜检查结果清楚地表明小肠和腹壁之间存在难以治愈的粘连。 （F）会阴方法提供了更好的骨盆底手术区域。

腹腔镜手术与完全同时双侧入路的组合是有效的，即使在具有巨大PH囊和难治性粘连的患者中也是如此。

讨论
PH定义为盆底缺损，腹腔内脏可通过该缺损突出[4]。 PH根据其病因分类为原发性或继发性[10]，并且通常，大多数病例是继发性的。腹腔镜APE，围手术期放疗，会阴伤口感染，广泛提肌切除术和骨盆底肌肉减弱被认为是PH的危险因素[4,11]。一些PH患者有各种症状，包括会阴部胀气，不适，肠梗阻或皮肤糜烂[4];然而，一些患者是无症状的，并且在他们定期进行术后检查时偶然被诊断出来。 PH具有独特的外观，并且通常通过腹部CE-CT确认明确的诊断，尽管普通磁共振成像可以容易地检测软组织的伸展。

虽然在APE后PH被认为是一种罕见的长期并发症，但报告病例的数量在全球范围内有所增加[8]。就APE期间关闭骨盆底的类型而言，已经报道了各种技术。已经记录了主要闭合，网状放置（例如，复合网状物或生物网状物）和使用肌皮瓣的重建。在APE之后，哪种技术对于会阴伤口愈合最有效仍然存在争议。一项随机对照试验表明，与初次闭合相比，APE术后放疗期间APE的生物网闭合导致APE后1年PH值显著降低[12]。相比之下，系统评价记录了骨盆重建的肌皮瓣闭合对于降低APE或盆腔脏器切除术后大面积骨盆缺损的会阴部发病率更为有用，特别是在先前照射骨盆的患者中，与原发性闭合相比[13]。因此，对于先前照射到骨盆和/或盆底的术中大面积缺损的患者，应考虑网状放置或肌皮瓣重建，尽管APE期间的骨盆底部的主要闭合仍然在世界范围内进行。

PH最根本的治疗方法是手术修复。尽管已经记录了各种方法和程序[9,14]，但PH的最佳策略仍存在争议。 PH的手术方法包括腹部开腹手术，腹腔镜腹腔入路，会阴入路，腹腔和会阴联合手术（例如腹腔镜手术和会阴入路）[9,14]。在最近对报告的PHs进行的系统评价中，约有70％使用会阴方法，约25％使用腹腔镜方法，并且使用其他方法（腹部开腹手术，腹腔镜手术与会阴方法或开放性腹会阴方法）。在<3％[9]。自2010年初以来，会阴和腹腔镜方法越来越多地用于治疗PH [9]。每种手术方法都有其优点和缺点。开腹方法是常规方法，许多外科医生熟悉这种修复骨盆底的方法。然而，这种方法与术后停留时间更长和术后疼痛更严重有关;因此，它被认为比其他方法更具侵略性。腹腔镜方法提供了极好的手术视野放大视图，对患者的侵入性较小，并且与较短的住院时间相关[15]。然而，腹腔镜方法需要先进的技术和腹腔镜手术的熟练程度。特别是在解剖骨盆底粘连时，腹腔镜方法受到腹腔镜器械在骨盆底部的运动范围的限制。增加会阴方法是克服腹腔镜方法的这种缺点的良好解决方案。会阴方法为外科医生提供了盆底的良好视野，即使在脊髓麻醉下也可采用这种方法。不需要常规全身麻醉，这对于患有原发性疾病的老年患者可能是有益的。然而，从会阴侧，手术区域在识别重要的解剖结构和使腹腔可视化方面受到限制。因此，腹腔镜方法是克服会阴方法的这些缺点的良好解决方案。

已经描述了各种手术技术（例如，初级闭合，合成或复合网状放置和皮瓣重建）作为PH修复的手术选择[7,9,14,16]。最近的一份报告记录了大约75％的患者使用不可吸收的网状物，复合网状物或生物网状物进行网状物放置，并且大约25％的患者使用自体组织进行皮瓣重建[9]。盆底缺损的主要闭合减少[9,17]。从重建手术的角度来看，没有进行高质量的研究，包括前瞻性研究或随机对照试验，以确定哪种方法对于PH的根治性治疗最可靠。之前的一项回顾性研究表明，网状放置治疗的PH复发率低于一期缝合治疗的复发率[8]。关于放置网格的类型，虽然有几篇文献报道了生物网格的实用性，但哪种类型的网格最有用仍然存在争议[8,9]。因为PH可以归类为一种切口疝，所以对于PH治疗和切口疝治疗，网状物放置都是可接受的。使用自体组织（例如臀肌，股薄肌，张力筋膜肌和腹直肌）进行皮瓣重建已被证明是骨盆底重建手术的可靠选择[18]。皮瓣重建已迅速得到更广泛的应用，并且已证实较低的相关复发率[9,19]。瓣膜重建在感染预防方面是有利的，因为不使用异物。因此，对于有局部感染风险的患者，盆底重建可能是一种手术选择[19]，并且可能在不久的将来更广泛地用作PH治疗技术。相比之下，皮瓣重建通常需要更先进的技术，包括用于会阴重建的显微外科手术。

在案例2中，作者采用复合网格来修复骨盆底缺损，因为只有小肠的血清肌层被损伤。相比之下，在病例3中，作者完成PH治疗不是通过网状放置而是通过初次闭合，因为在手术期间由于小肠壁的所有层的损伤而意外地发生了腹腔内污染。简而言之，用于修复骨盆底缺损的网状物放置可适用于手术期间没有腹腔内污染的情况。腹腔内污染有很大的术后网状相关感染风险;因此，在这种意外情况下应考虑初次闭合或皮瓣重建。

在本报告中，作者描述了APE后3个PH，这些PH通过腹腔镜手术与会阴方法的组合安全地进行（2例患者进行网状置换，1例进行初次闭合）。腹腔镜方法提供了宽的手术视图以容易地识别重要的解剖结构并使腹腔可视化，但是当解剖粘连时可能遇到一些困难，因为腹腔镜器械在骨盆底部的运动范围有限。会阴方法提供了骨盆底的直接放大视图，并有助于解剖粘连。 PH有时会出现严重或难以治愈的粘连，作者建议仅从腹部或会阴侧提供的单侧手术区域不足以在腹腔中进行完美的解剖学识别。腹腔镜手术与会阴方法的结合可能对PH治疗具有一些治疗优势，特别是对于具有较大PH或可能严重粘连的患者。外科医生应该毫不犹豫地采用腹腔镜和会阴侧完全同步的双侧入路。每种方法都可以互为补充。

结论
腹腔镜手术与会阴方法的结合具有一些优点，即使在患有复杂PH的患者中也是如此。该技术可以是治疗所有手术相关PH的最佳治疗选择。

参考:
Which Therapeutic Option Is Optimal for Surgery-Related Perineal Hernia After Abdominoperineal Excision in Patients with Advanced Rectal Cancer? A Report of 3 Thought-Provoking Cases
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