腹腔镜治疗梗阻性膀胱内上疝：病例系列及文献复习

概要
介绍
膀胱内上疝（ISH）是一种特殊的内疝亚型，通常表现为小肠梗阻（SBO）。它的罕见性使得在紧急情况下术前的怀疑和诊断非常困难。

方法
作者回顾性分析了2013年8月至2018年10月在原始腹部单个中心急诊室接受小肠闭塞（SBO）并通过手术治疗的患者数据库。本研究纳入了术中诊断为ISH的患者。

结果
来自29例初产腹部患者接受SBO手术，记录了2例ISH。在两种情况下，通过CT扫描进行术前诊断，并通过腹腔镜成功地进行紧急治疗，通过连续缝合减少夹带的小肠并闭合疝环。不需要肠切除术。

讨论
阻塞性ISH的紧急剖腹探查是标准治疗，尽管在少数病例中也描述了腹腔镜方法。作者报告了作者在两例病例中的经验，其中由于早期诊断和有限的肠扩张，在具有稳定血液动力学参数的患者中成功完成了腹腔镜治疗。通过对国际文献的广泛分析，讨论了这种形式的内疝的临床，诊断和治疗方面。

结论
CT扫描有助于早期ISH术前诊断，降低小肠切除的风险并增加微创腹腔镜治疗的机会。

关键词：内部疝气，小肠梗阻，CT扫描，腹腔镜检查

1.简介
膀胱上疝（SH）发生在由中位脐韧带横向限制的三角形空间中，内侧由脐尿管和下方的Cooper韧带[1]。根据疝气的发展，SH被分类为外部或内部[2]。最常见的外部类型通过前腹壁突出，扩展到腹股沟管并模拟直接腹股沟疝。相反，内部类型仍留在腹部进入膀胱周围的空间：这种类型非常罕见，一般在单一案例报告中[[3]，[4]，[5]，[6]，[ 7]，[8]，[9]，[10]]。大多数内部过度疝（ISH）患者存在由小肠绞窄引起的急性阻塞性症状。已经在几种不同的病例[[3]，[4]，[5]，[6]，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]中描述了用肠切除术进行剖腹探查术， [12]，[13]，[14]，[15]，[16]，[17]，[18]，[19]，[20]，[21]，[22]];更少见的是，腹腔镜治疗已被报道[[23]，[24]，[25]，[26]，[27]]。

对小肠梗阻（SBO）和手术处女腹部的患者进行了回顾性评估，检测了2例腹腔镜治疗阻塞性ISH。还收集了过去几年的现有国际文献，以突出和讨论这种罕见形式的内疝的临床，诊断和治疗方面。据报道，这项工作符合过程标准[28]。

2.方法
2013年8月至2018年10月，在拉奎拉大学手术室接受SBO手术的患者数据库进行了回顾性分析。术中诊断为ISH的患者包括在本研究中。使用PubMed和Goggle Scholar数据库，作者使用MeSH术语“膀胱旁”，“膀胱上”，“内部疝”，“小肠闭塞”来回顾国际文献，以确定1995年后通过手术治疗的病例。该研究已在具有唯一识别号码4265的研究登记处。

3.结果
在分析期间，29名处女腹部患者接受了SBO手术。 记录了两例ISH病例。 两个程序均由两位熟练掌握腹部紧急情况（MC，LB）的外科医生完成。 根据现有的国际文献，作者确定了26例先前通过紧急剖腹手术或腹腔镜手术治疗的内部或膀胱疝的病例（表1）。

表格1
1995年的文献综述。

I.O.: intestinal obstruction, S.B.O.: small bowel obstruction.

3.1.案例1
一名患有BMI 30的48岁健康男性因急性呕吐而入院，持续12小时腹痛和腹胀史。患者没有先前类似发作的病史。检查时，患者脱水，无发热，脉搏分钟率为98，血压为130/80。他的腹部肿胀，打击乐的鼓室和叮当作响的肠鸣音被听到了。肠道闭塞的临床怀疑通过直立位置的腹部X射线证实，其显示多个液体水平而没有游离空气。静脉造影的腹部和盆腔CT扫描确定SBO在右下腹部有转换区。在过渡区下方，有一个囊状膨胀的肠状环向下降到膀胱前空间并压迫膀胱的前外侧壁（图1）。该患者获悉内疝的放射学嫌疑，提供了腹腔镜入路的知情同意书。通过三个套管针技术（肚脐12mm套管针和双侧腹侧两个5mm套管针）进行腹腔镜检查，确认涉及回肠末端的阻塞性阑尾疝的放射学诊断（图2A）。当患者处于垂头仰卧位置时，小肠被轻轻地缩小，露出2cm×4cm的疝环，其中囊横向延伸并且在膀胱前方（图2B）。发现嵌顿肠段是可行的，不需要肠切除术。用双极装置烧灼囊的内表面，并用2/0聚二恶烷酮（PDS）缝合线闭合疝环。在平稳恢复后，患者在术后四天出院。两个月后，患者在右腹股沟区域出现肿块，并修复了直接腹股沟疝。随访23个月后，患者未出现过度疝气复发的临床或放射学迹象。


图.1
CT扫描显示囊状弥散性肠管环（箭头）的肿块向前和向下向膀胱下降，压迫它。 矢状（A）和冠状（B）切片。


图2
术中腹腔镜观察小肠减少后嵌入小肠（A）和疝气孔（B）。

3.2.案例2
一名65岁健康男性BMI 32 被送入急诊室。他提到症状出现前6小时，严重咳嗽后，主要与腹痛和恶心有关，一次发作有胆汁性呕吐，但没有临床证据表明腹胀严重。患者没有先前类似事件的病史。临床检查显示脱水，体温高（38.2°C），脉搏率98 /分钟，轻度低血压（血压110 / 60mmHg）。他的腹部几乎没有扩张，大部分是鼓动鼓室，特别是在右下象限上听到了叮叮当当的肠鸣音。为了确认肠梗阻的可疑，在直立位置进行腹部X射线显示腹腔中没有自由空气的多个液体水平。没有静脉造影的腹部和盆腔CT扫描确定了一个小肠梗阻，右下腹部有一个过渡区，从囊状扩张的肠环开始，下降到膀胱前部并压迫膀胱的前外侧壁（图3） ）。患者了解内疝的放射学嫌疑，提供了微创方法的知情同意。腹腔镜检查显示，在1.5cm×3cm的疝环中有一个没有坏死的回肠嵌顿环，其中囊横向延伸并且在膀胱前方。采用与第一种情况相同的手术技术。恢复迅速而平安无事。随访18个月后，患者未出现膀胱疝复发的临床或放射学征象，但显示左侧直接腹股沟疝，并接受手术治疗。


图3
腹部CT扫描显示在过渡区下方的疝囊内的肠环的囊状肿块（箭头），表明内部疝。冠状（A）和矢状（B）部分。

4.讨论
从报告的病例数量来看，内部疝气是一种罕见的内疝形式。从膀胱窝上升，它可以向膀胱前方或侧向发展，分别伸入Retzius前叶空间或进入膀胱腔。这种不同的鼓胀方式产生了各种标题，文献中提到了这些标题：前期，过度，腹膜前，腹膜，膀胱[29]。第一次内部窦上疝由Ring [30]于1814年描述。从那时起，文献报道的病例很少。作者的审查确定了26例（表1）。不幸的是，大多数这些报告只能用于简短的沟通或非英语语言，这使得数据收集变得困难且往往不完整。 ISH通常发生在50岁以上的男性中。可能在易感受试者中，膀胱充盈导致腹横肌腱膜和横断筋膜的完整性失败，从而产生膀胱下腹膜憩室[1]。所有有症状的患者都有消化系统症状，如腹痛和小肠梗阻引起的呕吐。小肠的缺血性坏死可能由于嵌顿而发生。由于扩张的小肠环导致膀胱压迫，尿道症状如排尿困难也被描述[31]。

这些数据在作者的患者中得到证实，这些患者在进入急诊室之前分别在开始6和12h时抱怨提示SBO。尽管已经描述了绞窄性上睑内疝的特征性CT表现[6]，但对于这种疝气的罕见认识，使其在紧急情况下的术前怀疑和诊断相当困难。几乎在所有复查的病例中，尽管在超过70％的患者中进行了CT扫描，但仍在手术中进行了诊断。只有25％的患者接受了术前CT扫描，接受了绞窄性内疝的诊断，正确地在作者的患者中进行。术前诊断有助于外科医生选择合适的时机和方法。

几乎报道的病例均采用开腹式剖腹手术治疗[[3]，[4]，[5]，[6]，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]，[12]， [13]，[14]，[15]，[16]，[17]，[18]，[20]，[21]，[22]]，而只有少数病例通过腹腔镜手术修复[[23] ，[24]，[25]，[26]，[27]]如作者的经验所述。根据其他作者[32,33]，作者认为，在早期诊断和血流动力学参数稳定的患者中，通过放大图像，腹腔镜可以更好地观察手术区域，从而促进外科医生的工作。

与其他罕见病症一样，手术治疗没有标准化。使用连续或间断缝线闭合疝囊减少突出环被认为是足够的，而囊的完全或部分切除被认为是不必要的，仅在少数剖腹探查病例中进行[[20]，[21]，[22] ]，[23]，[24]，[25]，[26]，[27]]。根据作者的经验，作者只需通过连续不可吸收的缝合线封闭环的边缘，而无需移除疝囊。在这两种情况下，作者通过双极烧灼治疗囊的内表面，相信膀胱膨胀可以快速关闭空间，从而避免小肠的收缩。作者认为囊切除是危险的，有膀胱损伤的风险。

即使假体修复是腹股沟和切口疝的金标准，在以前报道的病例中也没有采用网状增强，没有晚期复发[[20]，[21]，[22]，[23]，[24]，[25] ]，[26]，[27]]，但有关患者随访的数据不充分。作者的患者在手术后23个月和13个月分别没有出现复发的临床或放射学迹象。

当不进行快速探查时，小肠的绞窄部分可能变得坏疽，需要进行肠切除。在一系列25例内疝患者接受手术治疗后，延迟剖腹手术时间（症状出现后> 3天）显著增加了肠切除术的数量及其相关的发病率[34]。必要时，小肠切除术也可以在腹腔镜检查期间使用完全体内吻合术或通过辅助微型剖腹手术或端口部位扩大进行外部吻合术。作者的患者均接受了早期手术治疗（SBO发展后24和18小时内），避免了肠道不可逆性缺血性病变。

该研究的潜在局限性是患者数量较少，随访时间相对较短，与ISH复发风险相关。

总之，作者认为绞窄的ISH应该被认为是不明原因的小肠梗阻的可能原因，特别是在没有手术的成年男性中。紧急情况下的CT扫描可以帮助外科医生选择手术的方法和时间。具有腹腔镜腹股沟疝修补术经验的外科医生应考虑具有稳定血流动力学参数的患者的手术微创技术作为常规剖腹手术的替代方案，考虑到术后疼痛，住院时间，美容效果和剖腹手术相关发病率方面的优势，尤其是肥胖[35]和年轻患者。

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