垂体腺瘤的处理：单孔内镜下经蝶窦手术

概要
介绍：
垂体腺瘤和其他鞍区病变的内镜下经蝶入路很快成为其手术治疗的首选方法。最常见的方法是双手三针技术，这需要大量暴露并使两个鼻腔都受到潜在的创伤。为了降低鼻腔发病率，作者在内窥镜支架的帮助下采用单手术双手技术。在这项研究中，作者回顾了作者的系列，以确定这种方法在垂体腺瘤管理中的有效性。

方法：
作者对2008年至2014年使用单中心内窥镜方法由同一手术团队操作的64例垂体腺瘤患者的初始系列进行了回顾性分析。在将病变分类为微腺瘤，非侵袭性大腺瘤和侵袭性大腺瘤后，作者回顾了3个月，12个月和18个月后手术的放射学和生化结果。作者还评估了复发和并发症。切除范围分为总切除率，接近全切除率（> 90％切除率）和其余部分切除术。

结果：
作者的研究结果显示切除率与文献中的大多数系列相当，非侵袭性大腺瘤的总切除率为87％，75％的侵袭性非功能性腺瘤的手术疾病控制率较高。库欣病的缓解率为81％，其中生长激素分泌垂体腺瘤（包括侵袭性腺瘤）的手术缓解率高达58％。并发症发生率非常低。

结论：
作者得出结论，单鼻内窥镜方法非常适合大多数垂体肿瘤手术，并且对大多数内窥镜系列具有可比较的缓解和切除率，并发症和鼻部发病率最低。

关键词：内镜下经蝶手术，垂体瘤，单孔入路，Binostril入路

1.简介
1978年，Bushe和Halves介绍了内窥镜在垂体操作中的应用（Bushe＆Halves，1978）。然而，直到20世纪90年代中期，在耳鼻喉科医生开始将其用于鼻窦手术并且具有改善的可视化和良好的工作空间之后，内窥镜在垂体手术中得到普及。 Yaniv和Rappaport描述了一种组合方法，其中内窥镜用于初始接近蝶窦，然后转换为标准经蝶窦显微外科手术切除肿瘤（Yaniv＆Rappaport，1997）。 Jho和Carrau后来报道了经历过纯内窥镜鼻内经蝶窦手术的最大系列患者（Jho和Carrau，1996）。

自引入内窥镜经蝶窦手术以来，大多数外科医生都提倡采用两种技术;两名外科医生（3或4手）技术，或使用内窥镜支架的一名外科医生（2手）技术（Cappabianca等，2002; de Devitiis，Cappabianca，＆Cavallo，2002; Yano等，2009）。在binostril 3手技术中，耳鼻喉科医生进行暴露，然后将内窥镜固定在一个鼻孔（通常是右侧），神经外科医生使用两个鼻孔的器械。通常神经外科医生在非优势手中持有吸力，在主导手中持有解剖器械。使用单脉冲双手技术，耳鼻喉科外科医生可以执行手术的鼻腔阶段，但随后内窥镜支架（液压或机械）可用于其余操作（Cappabianca等，2002）。

此外，正如Edward Laws和John Jane Jr所讨论的，单鼻孔技术的主要优点是对鼻粘膜的创伤较小，因此鼻腔发病率较低，如结痂，嗅觉丧失和粘连（Jgannathan，Laws，＆Jane，2012） ）。然而，主要缺点是小型工作室，特别是对于侵入性和大型大腺瘤。在这种情况下，手术医生获得的自由度对于更好的手术结果至关重要。通过从操作走廊的外科医生中取消通常用于冲洗和保持的内窥镜轴来获得这种自由度。基于此，作者想要评估作者的结果，寻找单核细胞技术的功效，并将其与结果和疗效的文献进行比较。

在本文中，作者回顾性研究了作者的系列鞍/鞍上垂体腺瘤，通过内窥镜鼻内经蝶入路手术，使用单个鼻孔，使用内窥镜支架的双手技术。除了作者的运营并发症外，作者研究了短期和长期结果。作者还回顾了其他手术内窥镜方法;单轴对比两边形技术。

2.材料和方法
在获得贝鲁特美国大学医学中心（AUBMC）的IRB批准后，作者​​对2008年4月至2014年期间由同一外科团队在AUBMC完成的所有垂体腺瘤手术进行了回顾性病例回顾，没有排除。作者将肿瘤分类为微腺瘤，非侵袭性大腺瘤（Knosp等级0,1）和侵袭性大腺瘤（Knosp等级2和更高）。在手术后3个月，12个月和18个月进行放射学和生物化学研究。还确定了库欣病和生长激素（GH）分泌腺瘤患者的缓解率。

对于患有库欣病的患者，作者使用小于或等于2μg/ dL的早晨皮质醇水平作为早期缓解期的临界点（Biller等，2008）。对于GH分泌肿瘤，作者使用随机GH，但不是在手术后3个月内，小于1 ng / mL的水平作为缓解的临界点（Giustina等，2010）。根据3个月的垂体协议，磁共振成像（MRI）的切除被分类为总切除（GTR），接近完全切除，残留小于10％，无论是在海绵窦内部还是在海绵窦之外，其余为部分切除MRI检查。然后，作者使用垂体腺瘤手术，库欣氏病，生长激素分泌腺瘤，内窥镜鼻内镜手术，三手入路，双手入路，单鼻孔和双侧脑垂体手术作为关键词在PubMed，Cochrane和Google进行了文献综述。

2.1.手术技术
作者在所有操作中都使用了mononostril方法。鼻窦的选择是在鼻窦术前1 mm切割CT扫描的帮助下完成的。如果没有中隔偏差，作者倾向于使用正确的鼻孔，因为两位外科医生都是右手，并且用左手更容易处理范围并且右侧工作。如果出现鼻中隔偏曲，可以进行隔膜粘膜下切除术（SMR）或通过其他鼻孔进行手术。中鼻甲是侧向的，当作者到达并识别一侧的蝶窦口时，作者继续以黏膜下方式穿过筛骨的垂直板以暴露对侧口（图1）。移除两个孔之间的骨头并将它们连接在一个大孔中可以创建更宽的工作空间（图2）。进入的窦口上方的粘膜要么凝固，要么用于制作皮瓣以便更好地闭合，而另一侧的粘膜保持完整，以便更好地治愈鼻子。当作者进入蝶窦时，示波器由示波器支架固定并推到鼻孔的上角。在这种情况下，作者可以使用左手抽吸的双手技术和右手抽吸的另一种工具。在通常的方法中除去腺瘤后，施用surgicel，然后用胶水固定。如果发生术中脑脊液（CSF）泄漏，则从腹部小切口取出的脂肪移植物被塞入并用胶水固定。


图1。
通过右鼻孔的内窥镜视图显示右侧鼻中隔，左侧中鼻甲侧位，中间上方鼻甲下方的蝶窦口


图2。
在去除蝶窦口之间的骨之后，实现了广泛的内窥镜暴露的蝶鞍

3.结果
在作者的系列中作者有64名连续患者：14名患有微腺瘤（12名促肾上腺皮质激素[ACTH]分泌，2名GH分泌），50名患有大腺瘤（23名非侵入性，27名侵入性）。

3.1.微腺瘤
作者对14例微腺瘤患者进行了16次手术; 11名女性，3名男性，平均年龄33岁。有12个ACTH分泌微腺瘤; 10名女性和1名男性，而有2名GH分泌微腺瘤，两者都是男性。平均随访期为17个月（范围：4-72个月）。

在12例ACTH分泌性微腺瘤中​​，9例术后生化缓解，第一次手术后最后随访（75％），而3例失败（25％）（图3a和3b）。在后一种情况中，1名患者进行了3次手术;第一次成功手术后一年后复发，第二次手术失败;之后，第三次手术实现了生化缓解，直到最后一次随访，将长期缓解率提高到83％（10/12患者）。另外两名患者之前曾在其他中心手术失败，尽管通过IPSS侧化，作者的手术仍无法实现手术治疗。


图3。
a）冠状T1W增强的MRI序列通过蝶鞍显示一个右侧的低位增强结节提示患有库欣病的患者的垂体微腺瘤，b）术后MRI显示没有残留的腺瘤

患者也有生化缓解。

有两名患有GH分泌腺瘤的患者。第一例患者实现了术后放射学和生化缓解。另一位患者，曾在另一中心接受过2次手术，正在接受治疗，未能治愈，并继续接受生长抑素治疗。总体而言，11/14分泌性微腺瘤患者（79％）实现了长期缓解。有人指出，所有未达到缓解的患者都是先前手术失败的患者。

3.2.非侵入性大腺瘤（Knosp等级0,1）
作者有23名非侵袭性大腺瘤患者; 9个非分泌型，7个GH分泌型，4个催乳素瘤和3个ACTH分泌腺瘤。这些分布在14名男性和9名女性中，平均年龄为44岁。平均随访时间为19个月（3至72个月）。

术后3个月MRI及其最后一次随访证实总去除率为7/9非分泌性大腺瘤（78％）; 2在术后和最后一次随访MRI（22％）时有一个小的稳定的非生长残留（接近完全切除）。所有7名GH分泌性肿瘤患者均通过MRI实现总切除（100％）。然而，生化缓解在6/7（86％）中实现，其中一名患者的IGF-1升高，继续接受药物治疗（14％）。对于出血或对治疗有抵抗力的催乳素瘤，3/4达到缓解（75％），而一名患者复发并继续接受药物治疗。所有三种ACTH分泌的非侵袭性大腺瘤在手术后和最后一次随访（100％）后实现了生化治愈。总体而言，87％的非侵袭性大腺瘤（20/23）达到总去除率，而其余的几乎完全去除。在85％的分泌性非侵袭性大腺瘤中实现了生化缓解。

3.3.侵袭性大腺瘤（Knosp等级2≤）
其中包括27名患者，19名男性和8名女性。 16名患者有非分泌性腺瘤和11名分泌腺瘤（3种GH，7种催乳素和1种ACTH分泌肿瘤）。平均随访期为22个月，范围为3至66个月。对于非分泌性侵袭性大腺瘤患者，16例手术中有14例接近全切除，术后3个月MRI检查发现可疑轻微或海绵窦残留（87％）。然而，其中3/14名患者（21％）有放射治疗后残留的生长，而11/16在最后一次随访时稳定（61％）。另外两名患者在手术后MRI上有明显残留，需要在两者中进行重做手术，其中一人有稳定残留，另一人需要放射治疗。因此，12/16名患者（一名患者进行了2次手术）实现了手术长期稳定性和轻微残留，4名患者需要放射治疗（25％）。

至于分泌腺瘤，3/11有GH分泌腺瘤。两名患者在术后MRI上进行了大的切除术（接近总数）并伴有海绵窦残留，并且尽管GH和IGF-1水平下降，但由于生化缓解未明显实现，因此他们继续接受药物治疗。第三名患有广泛肿瘤的患者进行了减压手术，需要进行另一次手术，然后进行立体定向放射外科手术，并对最终侵入性肿瘤的小残留进行医学治疗。七个侵袭性泌乳素瘤病例在接近完全但非治愈性再次切片后维持术后药物治疗，目的是减少坏死/出血性病变以减轻肿块效应并改善对治疗的反应。 3例患者仅有海绵窦残留（接近完全切除），而4例患者有海绵窦和轻微鞍上区残留。 ACTH分泌腺瘤患者术前有斜坡入侵，除术后可疑的入侵区域外，术后MRI无残留。患者接受了皮质醇下降的分次放射治疗，并在最后一次随访时保持不变。

3.4.住院和手术时间
住院时间为2至5天，平均为2.8天。手术时间为2.2至4小时，平均为2.8小时。

3.5.并发症
并发症主要是短暂的，包括一名患者的鼻出血，6名患者的结痂，以及另一名患者的短暂性垂体功能低下。大约三分之一的患者（24/68），特别是那些患有大腺瘤的患者，患有短暂的尿崩症，平均持续数天。一名患者在之前的手术后进行了重做手术，患有永久性尿崩症。一名患者进行了第二次重做手术并且过去已经过照射，发生脑膜炎。尽管在手术中注意到一些CSF泄漏（8/68）并且使用小的脂肪移植物和胶水在手术中修复，但在手术后仅发生一次CSF泄漏（这是重做手术）。这以类似的方式进行治疗，并通过腰部引流增加5天。

4.讨论
作者的结果与文献中报道的大多数内窥镜和显微镜系列相当。对于非侵袭性大腺瘤，作者总体切除率为87％，稳定残留率为13％。其中，非分泌腺瘤的总切除率为78％，22％的患者在最后一次随访时接近稳定残留（接近完全切除）。另一方面，侵袭性非分泌腺瘤接近总切除率的初始87％（14/16患者），其中3名患者，除了两名部分切除的患者（31％），复发并接受重做手术，放射治疗治疗，或两者兼顾，以实现稳定。因此，在12/16例侵袭性无功能性腺瘤患者（75％）中实现了最后随访的长期手术稳定性，而25％需要放射治疗。值得注意的是，大多数需要另外手术或放射治疗的残留或复发发生在侵袭性腺瘤组中（表1）。

表格1。
非分泌性腺瘤的手术缓解和切除范围


在6/7的GH分泌型非侵袭性大腺瘤（86％）和7/12（58％）的GH腺瘤患者中实现了生化缓解（表2）。抗生化缓解的因素是侵袭性肿瘤和先前的手术（对于微腺瘤）。即使在未达到手术缓解的患者（主要是侵袭性腺瘤）中，手术也是多方面治疗的重要组成部分，旨在将残留的侵袭性肿瘤大小降至最低，从而使辅助治疗获得最大成功。在整个ACTH分泌腺瘤中有13/16（81％）达到生化缓解（一名患者有3次手术以达到缓解）。先前手术史和侵袭性也是影响负生化缓解的因素。至于泌乳素瘤，手术的主要适应症是症状性中风，或症状性大腺瘤对医学治疗没有反应，因此手术的目标主要是病变切除，这在7/10例患者中实现。另外三名患者完全切除。

表2。
GH和ACTH分泌腺瘤的手术生化缓解率


4.1.内窥镜手术结果（文献和作者的系列）
垂体腺瘤手术可以通过显微镜下通过唇下方法或内窥镜方式进行。内窥镜方法可以是单中心（双手技术），使用内窥镜支架的双手技术（双手技术），或者是二手技术（三手技术）（Mamelak，Carmichael，Bonert，Cooper，＆Melmed，2012）。内窥镜不仅允许全景视图，而且还允许将该视图推进到手术区域中。

使用30度和45度范围还允许外科医生查看蝶鞍内部，更重要的是允许进入蝶鞍侧面的隐藏肿瘤，从而在直视下获得更安全和更完全的肿瘤切除（Cappabianca， Cavallo，＆de Divitiis，2004）。这在作者的系列中已经在非侵入性大腺瘤组中实现的高总切除率中得到证实，其中内窥镜允许进一步检查隐藏角和鞍上区域。此外，微创内窥镜方法有可能缩短手术时间，不需要鼻腔填塞，缩短住院时间（Koren，Hadar，Rappaport，＆Yaniv 1999）。在2006年的综合荟萃分析中，Tabaee等人。证明了内窥镜方法的安全性和有效性，总去除率高，内分泌功能正常化，视力改善（Tabaee等，2009）。

至于内分泌结果，生长激素（GH）分泌腺瘤的生化治疗范围约为40％-75％，这取决于颅上窦的扩张和海绵窦的侵袭，常见于这种腺瘤（Hofstetter等，2011）。当纳入侵袭性腺瘤时，作者在非侵袭性GH分泌大腺瘤（86％）中实现的高缓解率预计降低至整个组的58％。库欣病的初始治愈率约为65％-90％，并且在一个系列中，微腺瘤（55％）与大腺瘤（71％）相比较低，因为术前MRI成像可能忽略高损伤率（Biller） et al。，2008，Hofstetter et al。，2011）。作者在作者的系列中也注意到了这一点，作者在75％的微腺瘤中缓解了100％的非侵袭性大腺瘤，并且患有库欣病。既往手术和微腺瘤是降低缓解率的因素。在泌乳素瘤中，当大腺瘤通常具有侵袭性和出血性时，治愈率徘徊在50％左右，具有显著的鞍上延伸（Hofstetter等，2011）。手术的主要目标，主要表现为症状性中风，仍然是肿瘤切除，以保存视觉功能和减少肿瘤负荷，如作者的系列所示（在8/11患者中实现，其他3名患者完全重新切片）。因此，对于一般的分泌性腺瘤，甚至在未达到手术缓解（侵入性肿瘤）的患者中，手术是多方面治疗的重要组成部分，旨在将残留的侵入性肿瘤大小降至最低，并使其成功率最高。辅助治疗。

对于术前视野障碍的患者，在40％-50％的病例中完全恢复视力，在两个大型内窥镜系列中，39％-51％的病例得到改善（Dehdashti，Ganna，Karabatsou，＆Gentili 2008） ; Mortini，Losa，Barzaghi，Boari，＆Giovanelli，2005）。在作者的系列中，作者有60％完全恢复视力，另外30％的患者可以看到改善。一名患有第三次神经麻痹的患者术后恢复完全恢复。一种常见的并发症是短暂性尿崩症。永久性尿崩症不太常见，大约1％的病例可见（Tabaee等，2009）。术后脑脊液漏出率约为2％-4％，在Dehdashti等报道的200例患者中，为3.5％（Dehdashti等，2008，Tabaee等，2009）。只有2％的患者出现持续性尿崩症，1例患者术后出现脑脊液漏。

在大多数内窥镜系列中，住院时间相对较短，在一项回顾性研究中，Neal等人。使用内窥镜方法显示住院时间（3.4天）和手术时间（4.41小时）显著减少（Neal，Patel，Kulbersh，Osguthorpe，＆Schlosser，2007）。在作者的系列中，住院时间为2至5天，平均为2.8天。手术时间约为2.2-4小时，平均为2.8小时。

4.2.单对双鼻孔内窥镜技术
如前所述，内窥镜经鼻入路在垂体肿瘤切除方面提供了极好的结果，与显微镜下的颈经蝶入路相比，鼻腔并发症发生率较低（Koren等，1999）。然而，关于两侧或单一内窥镜方法是否优越，存在争议。一些神经外科医生更喜欢单鼻孔方法，而耳鼻喉科医生更喜欢两种方法（Cappabianca等，2004; Nakagawa，Takashima，Tomiyama，＆Asada 2001）。然而，这并不是一个规则，这引起了对垂体病变的首选内窥镜方法的争议。

至于双侧入路，分别进行口腔和双侧鉴定，然后粘膜可以凝固或转动为皮瓣。范围通常由ENT（Ear，Nose，＆Throa）外科医生或范围持有者在一个通常右侧的鼻孔进行，神经外科医生用双手通过两个鼻孔进行治疗。这种方法的主要优点是两位外科医生同时协同工作所实现的动态过程。为手术器械提供的空间也更宽，操作更容易。主要缺点是蝶窦口两侧的粘膜破裂，这可能导致更多的鼻痂和不适。

作者之前已经描述了作者通常的单鼻孔方法，其中在中鼻甲侧化，一个蝶窦口的定位和筛窦板的暴露之后，进行对侧口。中央骨移除提供了可接受的宽工作空间。通常认为保留对侧粘膜对于鼻子的适当愈合是重要的。由于垂体肿瘤通常很软，很容易用垂体刮匙和抽吸去除，因此作者认为单鼻孔方法提供的空间足够，虽然有时候有点拥挤，但是成功率很高。此外，作者还在肿瘤切除结束时取出内窥镜支架，并通过同一个鼻孔以动态方式检查手术区域，以便进一步切除可能遗漏的肿瘤。该方法是微创的并且鼻子快速愈合，特别是在对侧蝶窦口处具有完整的粘膜并且在手术结束时适当地中间鼻甲。作者的结果进一步与大多数内窥镜系列相当，并发症发生率非常低（表3）。

表3。
Mono-nostril与双鼻孔方法


总之，作者回顾了作者对64例患者垂体肿瘤单内窥镜内镜治疗方法的经验。作者已经显示出与binostril技术相当的结果，主要在内窥镜系列中报道，特别是在分泌和非侵入性大腺瘤中，因为内窥镜允许检查隐藏的角落和鞍上区域，允许更接近完全切除。复发和并发症发生率非常低，主要局限于复发性或侵袭性腺瘤。作者认为单鼻孔方法简单，创伤小，足以使垂体腺瘤手术取得良好效果。

对单鼻孔入路的限制可能是拥挤的狭窄鼻腔，具有侵入性外观或显著的鞍上延伸的较硬肿瘤，以及除垂体腺瘤之外的病变。然后可以将单鼻子手术简单地转变为更宽，更动态的两腔，以更好地解剖这种更大，更硬，更广泛的肿瘤。

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