第二掌基部带血管骨移植治疗大多角骨掌骨关节置换术

概要
三名女性患者使用来自第二掌骨基部的血管化骨移植物进行TMC关节融合术。 TMC关节融合术和骨关节炎以及严重骨质疏松症失败后，手术指征均为不愈合。所有病例均实现了早期骨折愈合，并且术后VAS和DASH评分明显改善。

关键词：带血管的骨移植，第二掌骨基底，大多角掌骨关节，不愈合，骨关节炎

介绍
Hori等。据报道，在Kienböck病和Preiser病中，使用背掌骨动脉和静脉成功将血管转移至坏死骨[1]。此外，已经报道了使用血管化的第二掌骨基骨移植物治疗舟状骨不连和Kienböck病的令人满意的临床结果[2]。 Sawaizumi等。修改了这个程序，并从手掌侧进行了这种移植物治疗舟状骨不连，伴有背侧插入段不稳[3-4]。然而，之前没有关于这种手术在大多角掌骨（TMC）骨关节炎患者中应用的报道。作者在TMC关节关节融合失败或TMC骨关节炎和严重骨质疏松症患者中使用此方法治疗骨不连。本文的目的是介绍使用基于第二掌骨动脉和静脉的血管化骨移植物进行TMC关节融合术的程序，并评估3例患者的临床和放射学结果。

案例报告
从2011年2月至2014年1月，使用来自第二掌骨基部的血管化骨移植物对3名患者（3名女性;平均年龄71±11岁）进行TMC关节融合术。 TMC关节融合术的适应症是TMC关节关节固定术后疼痛性骨不连（n = 1），TMC关节关节炎伴严重骨质疏松症（n = 2）。这三个病例在术后至少3年进行评估。骨联合被定义为骨小梁连接的外观，显示TMC关节的骨愈合[5]。在所有情况下都获得了骨愈合。平均骨愈合时间为6.7周（表1）。在所有情况下，VAS和DASH评分均显著改善（表1）。在所有三个病例的最终随访中，供体部位均无并发症。

表格1。
患者数据。

所有参与者都提供了书面知情同意书，本研究得到了作者机构的机构审查委员会的批准。

手术技巧
所有程序均在全身麻醉下与患者一起进行，并且在每种情况下使用气动止血带。在背侧，在第二TMC关节上制作3cm弯曲的皮肤切口（图1）。手术方法是通过APL / EPB间期的背侧方法。在收回浅表桡神经分支并暴露TMC关节后，在关节融合失败的患者中移除不愈合部位的纤维组织和螺钉，并且另外两个患者的受损关节软骨和软骨下骨被充分切除以暴露潜在的松质骨。在第二掌骨基部上制作另一个3cm皮肤切口（图1）。在背侧腕骨动脉分支的第二掌背动脉和伴发静脉被识别并在第二掌骨的轴上解剖，而基底掌骨弓凝固。然后在第二掌骨基部（椎弓根长35mm，血管化移植物节段12×10×10mm）的骨膜和骨皮质和松质骨向近端升高血管蒂。将蒂骨移植物转移并置于拇长伸肌腱和桡侧腕伸肌腱下方的第一腕掌关节中（图1）。在释放气动止血带后观察到从升高的松质骨出血，表明良好的血管形成。最后，将蒂移植物和TMC关节用T形板或两个空心无头加压螺钉固定。收获骨瓣后，在供体部位没有进行额外的手术。术后，使用短臂模型固定4周。移除去除后，开始拇指和手部治疗，旨在恢复手腕和拇指操作。


图1。
手术方法和手术方法图。 A，基底掌骨弓; B，第二掌背动脉; C，掌间背弓; D，桡动脉; E，拇长伸肌; F，桡侧腕伸肌。

案例1：一名58岁的右手优势女性使用两个空心加压无头螺钉进行了第一次腕掌关节固定术。术后4周禁止强捏运动，并进行了一系列运动训练。术后6周，固定关节持续疼痛;因此，应用拇指角砾铸造用于固定。然而，术后6个月疼痛仍然存在，并且放射线照相显示螺钉周围不愈合和松动。患者用来自第二掌骨基部和钢板固定的血管化骨移植物治疗（图2和3）.3）。手术时间约为90分钟。 X射线照片显示术后6周骨折愈合，Kapandji评分为7.尖端夹捏和侧捏恢复至健康侧的92％，VAS和DASH评分得到改善（表1）。患者在第二次手术后3个月恢复无限制的日常活动。


图2。
案例1：一名58岁的女性。 （A）右手的术前X线片（背驮式视图）显示第一腕掌关节的脱位。 （B）第一次手术后立即进行术后X光片检查。 （C）第一次手术后6个月的放射摄影显示骨不连。 （D）第二掌骨动脉的术中照片。 （E）收获时血管化骨移植物的照片。 （F）在转移到第一腕掌关节时血管化骨移植物的照片。


图3。
案例1：一名58岁的女性。 （A）第二次手术后立即进行术后右侧射线照片（背驮式观察）。 （B）在第二次手术后2个月，放射线照相确认了骨性愈合。

案例2：一名78岁的右手优势女性在夜间有7年的左手拇指疼痛史。体格检查和放射线照相显示TMC关节的骨关节炎。 X射线照片显示退行性关节炎（伊顿分类III期）。在保守治疗失败后，患者使用血管化的第二掌骨基骨移植物和两个交叉的空心加压螺钉进行关节固定术（图4）。手术时间约为60分钟。放射成像显示术后6周成功骨愈合，Kapandji评分为7。尖端夹捏和侧捏恢复至健康侧的92％，VAS和DASH评分得到改善（表1）。在术后6周，患者可以无限制地进行所有日常生活活动。


图4。
案例2：一名78岁的女性。 （A）术前计算机断层扫描显示拇指腕掌关节炎伴有明显的骨质疏松症。 （B）第二掌骨动脉的术中照片。 （C）在转移到第一腕掌关节时血管化骨移植物的照片。 （D）术后2个月的放射摄影证实骨性愈合。

讨论
第一个血管化的豌豆骨移植物于1971年报道[6]。 Hori等。然后成功地将血管束植入到坏死骨[1]。在这些出版物之后，对患有顽固性骨不连或骨坏死的患者进行了带有营养血管蒂的活骨移植物的转移，其具有令人满意的临床结果。 Makino报道了一例血管化的第二掌骨基骨移植物成功用于治疗舟状骨不连和Kienböck病[2]。作者采用这种方法在3例TMC关节的关节固定术中获得早期可靠的骨愈合。

由于膝关节炎性关节炎的发展风险，Carroll建议不要对老年患者进行TMC关节固定术[7]。然而，根据最近Rizzo M [5]和Hattori Y [8]的论文，TMC关节融合术的适应症已经扩大到包括老年人。以前的研究报道TMC关节融合术后骨不连率为7％~47％[9-11]。即使在TMC关节骨性关节炎的初始治疗中，作者认为血管化骨移植物可为老年严重骨质疏松症患者或吸烟者提供良好的关节融合手术选择，因为之后没有报告供体部位并发症。这个程序，供区和受区端位于密切的位置。相比之下，在老年患者中使用常规骨移植进行腕掌拇指关节固定术后需要很长时间才能获得骨愈合[8]。

以前的解剖学和临床研究报告说，第二掌骨动脉和静脉是一致的，因此这些血管可以很容易地用骨膜瓣收获[2-4]。 收获的骨的尺寸足以在TMC关节处实现骨愈合，并且供体部位的相邻位置可以实现比使用其他血管化骨移植供体部位相对更少的侵入性手术。 总之，血管化的第二掌骨基骨移植物是TMC关节关节固定术后骨不连的病例，以及严重骨质疏松症患者或吸烟者的关节固定术的良好选择。

参考：
Vascularized bone graft from the second metacarpal base for trapeziometacarpal joint arthrodesis
1. Hori Y, Tamai S, Okuda H, et al. Blood vessel transplantation to bone. J Hand Surg. 1979;4:23–33. [PubMed]
2. Makino M. Vascularized metavarpal bone graft for scaphoid non-union and Kienbock`s disease. J Reconstr Microsurg. 2000;16:261–268. [PubMed]
3. Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. Vascularized second metacarpal-base bone graft in scaphoid non-union by the palmar approach. J Reconstr Microsurg. 2003;19:99–106. [PubMed]
4. Sawaizumi T, Nanno M, Nanbu A, et al. Vascularized bone graft from the base of second metacarpal for refractory nonunion of the scaphoid. J bone joint Surg Br. 2004;86:1007–1012. [PubMed]
5. Rizzo M, Moran SL, Shin AY. Long-term outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis in the management of trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg Am. 2009;34:20–26. [PubMed]
6. Beck E, et al. Transfer of pisiform bone on vascular pedicle in the treatment of lunatomalacia. Handchirurgie. 1971;3:64–67. [PubMed]
7. Carroll RE. Arthrodesis of the carpometacarpal joint of the thumb: a review of patients with a long postoperative period. Clin Orthop. 1987;220:106–110. [PubMed]
8. Hattori Y, Doi K, Dormitorio B, et al. Arthrodesis for primary osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint in elderly patients. J Hand Surg Am. 2016;41:753–759. [PubMed]
9. Faithful DK, Herbert TJ. Small joint fusions of the hand using the Herbert Bone Screw. J Hand Surg Br. 1984;9:167–168. [PubMed]
10. Fulton DB, Stern PJ. Trapeziometacarpal arthrodesis in primary osteoarthritis: a minimum two-year follow-up study. J Hand Surg Am. 2001;26:109–114. [PubMed]
11. Forseth MJ, Stern PJ. Complications of trapeziometacarpal arthrodesis using plate and screw fixation. J Hand Surg Am. 2003;28:342–345. [PubMed]