亚洲人头发移植的实践方面：17-麻醉与管理技术

17.1头发移植麻醉

在过去的10年中，毛发移植手术有了显著的改善，但对于许多患者而言，毛发移植手术的麻醉仍然是一种压力和痛苦的经历。由于局部麻醉药引起的焦虑和疼痛，一些患者会出现血管迷走神经反应，有些患者会从经验中消失。适当的麻醉可以使这个问题最小化。

17.2目标

作者的理想的毛发移植麻醉版包括七个期望。首先，作者必须运动安全。其次，程序应该是无痛的。第三，麻醉应该是持久的。第四，应该有最小的失血，因为没有明确的无血场，你不能提供最好的移植。第五，不应该出现恶心和呕吐，一旦手术结束，患者必须保持清醒并准备好出院。第六，必须保持稳定的生命体征，第七，术后应尽量减少前额肿胀。

17.3方法

无痛毛发移植麻醉的过程包括几个步骤（见表17.1）。患者首先连接到生命体征监测器，显示连续脉搏和氧饱和度，并每5分钟测量一次血压。在确定患者的生命体征后，开始肝素锁定。用酒精垫清洁手的背部;然后使用30G针头，然后使用1％利多卡因和肾上腺素，使用0.9％生理盐水[1]预先麻醉皮肤。然后将肝素锁与22G IV套管一起放置并固定。抑菌盐水是含有作为0.9％溶液的细菌 - 静电剂苯甲醇的生理盐水溶液。它主要用于稀释和溶解IV注射药物和血管内导管冲洗。它还具有局部麻醉特性。当皮内注射时，持续时间仅小于5分钟。然后将咪达唑仑和芬太尼缓慢地推过肝素锁。芬太尼是可选的，如果患者容易发生运动病，则仅使用咪达唑仑。首先给予患者1mL（1mg / mL）咪达唑仑和1mL（50μg/ mL）芬太尼，并在2-3分钟内重复该剂量。我的芬太尼最大剂量为100μg，因此如果在给予100μg芬太尼和2mg咪达唑仑后患者需要更多镇静剂，则逐渐给予仅1mg咪达唑仑。一旦氧饱和度下降2-3点，或患者开始闭眼，或者他们的语言变得模糊，下一步就可以开始了。每个患者的反应都不同，老年患者和亚洲患者通常对药物更敏感，需要的更少。如果给予咪达唑仑过多或过快，氧饱和度可能会低于90％。在这一点上，作者要求患者采取一些深呼吸。如果没有反应，则必须保持下巴以打开可能被舌头掉落阻塞的气道。必须看到胸部运动与开放式气道相通。患者通常需要10-12分钟才能达到理想的镇静水平。

在患者适当镇静后，给予眶上阻滞的第一阶段。皮肤用30G针头的抑菌生理盐水预先麻醉，因为利多卡因pH值低，注射时会引起疼痛。然后用27G针头在每侧给予1mL 1％利多卡因和epi但仅向下到皮下组织（此时无意阻塞神经）因为神经阻滞是最痛苦的部分并且镇静是轻的。这个镜头的目的是仅注射到表面组织。在接下来的10-15分钟内，药物将逐渐渗入眶上神经。重要的是将利多卡因注射到与抑菌性生理盐水完全相同的位置，并且非常缓慢地注射以最小化不适。眶上阻滞的第二阶段将在移除供体条带后立即施用。

表17.1无痛毛发移植麻醉的步骤


17.3.1麻木供区部位肿胀麻醉的方法[2]

首先，作者通过在供体部位底部放置一个距离约3厘米（比针稍短）的永久性标记点来标记计划的麻醉剂进入点。接下来，作者使用抑菌生理盐水麻醉入口点，然后在相同点使用1％利多卡因和外延层。再次使用相同的入口点注入肿胀溶液（高达2-3 mL / cm）以连接相邻点，使针头深度保持在皮下水平以减少疼痛感。

对于剥离手术，就在移除供体条带之前，使用1mL注射器非常表面地注射肿胀，其中沿着切口线具有25G 1 1/2“针以控制出血。使用这种方法，田地非常干燥，可以在移除过程中完美地观察头发的方向。在整个手术过程中，应用振动器来分散患者的注意力并分散药物[3]。此时，供体部位将保持麻醉平均10小时。该描述听起来很耗时，但是从IV开始到收获供体部位的时间通常不超过30分钟。

对于FUE手术，在施加穿孔之前立即将1：100,000肾上腺素注射到不同部位。仅用于血管收缩目的，不需要利多卡因。

17.3.2眶上阻滞

在收获供体条带之后和伤口闭合之前递送眶上阻滞的第二阶段。这次将针沿前一路径插入，一直向前推进到骨头，然后稍微抽出，并向每侧注射1.5mL 0.5％布比卡因和30G针头。由于第一阶段注射，患者不应该感觉到这通常是疼痛的注射。眶上阻滞不延伸到额颞区。阻滞后，返回供体部位进行切口闭合。

关闭需要10-15分钟，只需足够长时间使布比卡因起作用。为了补充阻滞并提供超过阻滞限制的麻醉，通过向每侧局部渗入3mL 1％利多卡因和外延层进行实地阻滞。在田间阻滞前静脉内给予1mg咪达唑仑。为了减少术后肿胀，在确认神经阻滞后，将肿胀液和曲安西龙的混合物注射到深入皮下水平的受体区域以防止皮肤萎缩。使用的体积由受体区域的大小决定，但曲安西龙的剂量限于40mg。在制作受体部位之前，使用带有25G 1 1/2针头的1 mL注射器非常表面地注射额外的肿胀以控制出血。这种技术可以在收件人站点制作时使场地非常干燥。对于超过3小时的手术，给予额外剂量的1cc布比卡因0.5％以加强神经阻滞以确保手术的其余部分是无痛的。

17.4讨论

17.4.1什么时候咪达唑仑不用芬太尼？

咪达唑仑是一种苯二氮卓类药物，可产生松弛和健忘症，但过多会导致气道阻塞。芬太尼是一种麻醉剂，可减轻疼痛感，但可引起恶心和呕吐。理想情况下，两者一起使用，但作者绝对不希望在手术期间或之后出现恶心和呕吐，因此作者筛查每位患者的麻醉不耐受。如果患者在任何既往手术中出现恶心和呕吐，或者如果患者很容易晕车，则这是使用芬太尼的禁忌症。由于作者采用了这种方法，因此作者没有出现恶心或呕吐的问题。

如果我只使用咪达唑仑，患者可能不记得注射的疼痛，但他们仍然感觉到，并且可能发生心动过速和高血压。如果出现这种情况，我总是给予较重的镇静作用。另外，我会慢慢注射肿胀溶液，有时甚至可以用药来控制高血压或心动过速。

17.4.2应使用多少咪达唑仑和芬太尼？

这是一个非常难以回答的问题，因为每个人的反应都不同，剂量范围很大。对于咪达唑仑，剂量为1毫克至15毫克（非常罕见），整个过程的平均剂量为3-5毫克。我芬太尼的最大剂量不超过100μg（2 mL）。关键不是急于求成。需要10到12分钟来诱导镇静，然后增加镇静，直到氧饱和度下降2到3％，或者等到患者闭上眼睛并且对您的通信反应迟钝。

17.4.3为什么不在整个程序中严重镇痛病人并让他睡觉？

严重的镇静会增加气道阻塞，恶心，呕吐和误吸的可能性，如果没有足够的训练和设备，这是非常危险的。另外，毛发移植是一个非常长的过程，让患者清醒以告知作者不舒服的位置（尤其是颈部）更安全，以便采取纠正措施。因此，IV镇静仅适用于手术的开始。患者完全麻木后，不再需要镇静剂。

17.4.4肿胀溶液是如何混合的？

准备工作由三个不锈钢碗组成。两个碗具有100mL生理盐水，0.5cc肾上腺素1：1000和5mL 2％利多卡因（肾上腺素1：200,000和利多卡因0.1％）。在第三个碗中，从每个碗中取出总共20mL的10mL肿胀，并且根据接受区域的大小添加20-40mg曲安西龙。所有需要丢弃的包装都留在桌子上，以便技术人员确认药物是否正确混合。肿胀溶液尽可能接近体温，以尽量减少不适并加快效果。

17.4.5何时避免静脉镇静？

大约20％的患者没有静脉镇静，以便能够自己开车回家。在这种情况下，唯一的变化是捐助地点。首先使用抑菌生理盐水，然后使用肿胀溶液，然后使用利多卡因，每个3厘米的部分在移至下一个注射部位之前立即完全麻醉。使用这种方法，我只需要一次非经麻醉的供体皮肤，而不是几次进行30厘米长的切口。这种方法会让作者慢下来几分钟，偶尔我会看到血管迷走神经反射发生。当我使用静脉镇静时，作者从未发现过这种情况，因此作者的诊室总是鼓励静脉镇静。

17.4.6咪达唑仑的作用可以逆转吗？
 
Romazicon（氟马西尼）是咪达唑仑的解毒剂。起效很快，通常会在1-2分钟内看到效果，但作者从未在诊室使用它。

17.4.7芬太尼的作用可以逆转吗？

Narcan™（纳洛酮）是芬太尼的解毒剂。但高达100μg芬太尼的剂量太小，不会引起呼吸抑制。作者在过去25年的头发移植实践中从未使用它。

17.5结论

使用清醒镇静，眶上神经阻滞和局部麻醉的组合有助于提供更干燥，快速和最小化的疼痛程序。 IV清醒镇静有助于提供无痛的神经阻滞，并更有效地加强作者的局部麻醉。在整个手术过程中患者总是可以唤醒。应始终通过监测患者临床和系列生命体征缓慢进行药物治疗。

在作者的诊所超过100名患者的先前调查中，没有患者得分超过10分中的3分。通过实践，熟练的毛发移植外科医生将能够在30分钟内提供足够的麻醉。在作者25年的实践中，作者从未遇到过诸如Narcan或Romazicon等逆转剂的并发症或需要。

参考：Practical Aspects of Hair Transplantation in Asians