亚洲人头发移植的实践方面：9-自体血小板富血浆注射疗法

9.1富含血小板的血浆

9.1.1富血小板血浆中的生长因子

自体富血小板血浆（PRP）是一种浓缩血小板溶液，已被广泛用于促进伤口修复和组织再生[1-3]。血小板对止血至关重要，活化血小板分泌多种生长因子，包括血小板衍生生长因子（PDGF），表皮生长因子（EGF），转化生长因子-β（TGF-β），血管内皮生长因子（VEGF），胰岛素样生长因子1和成纤维细胞生长因子（FGF），主要来自α-颗粒[2]。在模式脱发的治疗中，自体PRP中的血小板分泌大量生长因子，包括PDGF，FGF和TGF-β，其刺激信号分子的增加并加速细胞增殖[1]。此外，VEGF，PDGF，EGF，TGF-β和FGF促进血管形成，以改善新卵泡形成过程中的营养供应[1]。尽管EGF和TGF-β可能对毛发生长和形成产生负面影响，但它们在组织血管生成和刺激伤口愈合和新器官形成中的活性提供了有益于治疗脱发模式的治疗效果[1]。

PDGF和VEGF在毛囊形成和确定卵泡大小中起着至关重要的作用[1]。在毛囊形态发生过程中，PDGF对毛发凸起和相关成分之间的组织相互作用有显著贡献，特别是在毛发形成过程中[3]。此外，PDGF诱导祖细胞特定群体分化为几种细胞类型[3]。以前，功能分析表明，脂肪细胞谱系细胞对诱导滤泡干细胞活化至关重要，而未成熟脂肪细胞中PDGF的表达调节囊干细胞活性[4]。当评估PRP制剂的PDGF释放性质而没有特异性外源性血小板活化时，通过产生高浓度血小板的试剂盒制备的PRP在制备后的前5天显示PDGF的连续和增加的释放[5]。此外，与用磷酸盐缓冲盐水作为对照的相同兔子的注射相比，在PRP注射后7周注射PRP到兔子的背部在mRNA和蛋白质水平产生更高水平的PDGF表达[6]。因此，通过诱导对卵泡发育重要的分子的表达增加，PRP注射在治疗模式脱发方面是有效的。

9.1.2富含血小板的血浆溶液的细胞成分

PRP的制剂可分为经典（或纯）PRP和富含白细胞的PRP [2]。经典PRP主要由红细胞（RBC）和浓缩血浆中的平板组成，而富含白细胞的PRP含有红细胞，血小板和白细胞[2,5]。在选择PRP制备方法时，血小板浓度通常被认为比其中的生长因子水平更相关[1]。刺激内皮细胞血管生成潜能的最佳血小板浓度为1.5×106血小板/μL[7]。血小板浓度<0.5×106血小板/μL不能在体外诱导血管生成，而> 5.0×106血小板/μL的较高浓度可抑制血管生成[7]。因此，选择一致产生足够浓度的血小板的PRP制备方法对于实现有效的PRP治疗是重要的。

为了帮助获得足够浓度的血小板，高浓度白细胞也包括在PRP制剂中[2,5]。虽然白细胞可能通过释放促炎细胞因子对毛发生长产生负面影响，但在样品制备过程中不会发生PRP中包含的白细胞的脱颗粒或损伤[8,&#8203;&#8203;9]。同时，在PRP制剂中包含白细胞可以增加巨核细胞的血小板生成，加速伤口愈合，吸引其他白细胞，并防止非无菌伤口感染[2,8]。白细胞也产生大量的VEGF，白细胞中的蛋白酶将潜在形式的生长因子转化为促进组织愈合和再生的活性形式[2,8]。

以前，在初步研究中，发现富含白细胞的PRP制剂含有动员的CD34 +细胞[10]。骨髓来源的CD34 +造血干细胞促进血管生成和血管发生，并在炎性和非炎性疾病中显示出治疗效果。操作的CD34 +细胞，指外周血中的CD34 +细胞，也具有血管生成潜力[11,12]。在富含白细胞的PRP制剂中，与外周血单核细胞相比，使用自动血小板浓缩系统可以获得大约2至5倍浓度的CD34 +细胞[10]。虽然确切的机制仍有待确定，但在富含白细胞的PRP制剂中操作的CD34 +细胞的囊间注射被认为在毛囊形成和毛发生长循环中表现出协同作用[10]。

9.1.3富含血小板的血浆制剂的活化和储存

PRP制剂中的血小板可以通过外源或内源方法活化。外源性激活剂包括牛凝血酶和氯化钙，二磷酸腺苷和ITA胶凝剂，自体凝血酶，葡萄糖酸钙和巴曲酶[2]。在外源激活方法中，牛血栓和氯化钙是最常用的;然而，它们似乎确实产生较低水平的TGF-β和PDGF并引入抗因子Va抗体诱导的风险[2]。同时，内源性激活方法被认为更适合用于PRP注射[2]。内源性激活能够更慢，更有效地释放血小板和白细胞中的生长因子[2,13]。内源性激活剂包括钙，胶原蛋白，凝血酶，血栓素A2，二磷酸腺苷，血清素，血管加压素，血小板反应蛋白，纤维蛋白原，血小板活化因子，血管性血友病因子，免疫复合物和纤溶酶[2,13]。实际上，先前的研究发现，与外源性激活相比，利用自体PRP制剂中血小板内源性活化的方法有助于在无菌条件下维持更高水平的生长因子[6,10]。

P-选择蛋白（CD62P）是在血小板中的α-颗粒和内皮细胞的Weibel-Palade体的膜上发现的细胞表面粘附分子[14,15]。显示各种病理状况的增加，P-选择素被认为是血小板活化的有用标志[14,15]。因此，建议研究人员选择合适的制备方法或自动化试剂盒进行PRP制备，以便持续产生足够的血小板计数和低P-选择素水平。一旦被外源活化剂活化，PRP制剂可在室温下储存2小时或更短，甚至在-20℃和-70℃下储存2-10天，但不能在4℃下储存[2,16]。但是，不建议长期储存血液和活化样品[2,16]。


图9.1自体富血小板血浆（PRP）的制备。 （a）在离心前含有54mL外周血和8mL 4％柠檬酸钠溶液的试剂盒。 （b）在自动双旋转血小板浓缩系统中离心后立即进行。 （c）去除血小板贫乏的血浆。 （d）轻轻搅拌PRP制剂。 （e）慢慢将PRP制剂放入注射器中。 （f）在带有26号针头的3 mL Luer-lock注射器中制备PRP

9.2富含血小板的血浆治疗模式脱发

9.2.1自体富血小板血浆制备和注射

根据先前的研究，含有CD34 +细胞的富含白细胞的PRP可以使用SmartPReP2 APC +（Harvest Technologies Corp.，Plymouth，MA，USA）血小板浓缩系统制备，该系统已经获得美国食品和药物管理局的批准[2,10]。 ]。为此，将从患者获得的27和54mL外周血转移至含有4和8mL 4％柠檬酸钠溶液的30mL和60mL SmartPReP2 APC +试剂盒（Baxter Healthcare Corp.，Deerfield，IL，美国），分别（图9.1）。然后，SmartPReP2 APC +试剂盒中的外周血用自动双旋转SmartPReP2离心


图9.2 PRP处理步骤。 （a）从患者获得外周血。 （b）用70％的酒精清洁患者的头皮。 （c）用1：100,000肾上腺素注射2％利多卡因局部麻醉，然后等待5分钟。 （d）沿着头皮注入0.05-0.1mL / cm 2的富含白细胞的PRP制剂

离心机（Harvest Technologies Corp.）。在去除贫血小板血浆后，可以分别从30-mL和60-mL SmartPReP2 APC +试剂盒中最大程度地获得4和10mL的PRP制剂。尽管如此，制备方法可能根据PRP的类型和不同制造商的方案而有所不同。此外，应对每位患者的外周血和PRP中的血小板和白细胞计数进行显微镜计数，以评估PRP制剂的质量。

在进行PRP注射前，患者的头皮应使用70％酒精进行清洁，对于局部麻醉，应在前额，中间和顶点区域注射2％利多卡因和1：100,000肾上腺素（3-5 mL）（图9.2）。环块或眶上和上耳蜗神经阻滞也可用作PRP注射的局部麻醉方法。然而，病变注射含有肾上腺素的局部麻醉剂有助于防止PRP注射部位出血，注射PRP反流，以及快速吸收或引流至淋巴和血管成分。

接下来，可以使用26号针头沿着头皮注射0.05-0.1mL / cm 2的富含白细胞的PRP制剂（总共4-10mL）（图9.3）。注射深度应达到深层真皮或上皮下脂肪层。当注射过于表面时，PRP往往会通过注射部位反流，而PRP似乎在注射过深时容易被吸收或排出。此外，在正面和顶点头皮的有限区域上进行更紧密和更集中的PRP注射似乎比在头皮的较大区域进行弥散和均匀注射更有效。


图9.3沿前额和顶点头皮进行PRP治疗的注射点示意图

9.2.2术后护理和副作用

使用注射部位的纱布进行轻度压迫，可轻松控制出血和PRP反流。预防性地，口服抗生素可以开处方3天。然而，不推荐使用全身性类固醇或非甾体类抗炎药的处方，因为它们理论上可以减少PRP的作用。患者可在PRP注射后12小时轻轻洗净头发。

关于副作用，对于大多数患者，手术期间的疼痛通常是可以忍受的。还报道了短暂的治疗后水肿和压痛，轻度瘙痒感和脱屑[2,10]。其他潜在的副作用，包括模式脱发的进展，伴随的休止期脱发或斑秃;继发细菌，病毒和真菌感染;治疗后瘢痕形成并不常见。

9.2.3富血小板血浆治疗对脱发的影响

治疗后早期，注射的PRP直接向毛囊提供生长因子和营养元素。在后期阶段，增加的血管生成和血管化增强了来自遥远地区的细胞，生长因子和营养元素的供应。因此，PRP治疗可以唤醒头皮中的休眠毛囊，提高卵泡形成的效率[1]。在Schiavone等人的一项研究中，进行了两次富含白细胞的PRP治疗，加入浓缩的血浆蛋白作为生物活性支架，以便在64名患者中以3个月的间隔更缓慢，更有效地释放生长因子脱发[3]。为此，从每位患者获得60mL外周血，并通过GPS III血小板分离系统（Biomet，Warsaw，IN，USA）处理，使用1-spin PRP系统产生6-8mL富含白细胞的PRP。在第一次注射和第二次旋转PRP系统[3]。根据Jaeschke评定量表，该研究中的两位评估者确定平均临床评分增加了3.2和3.9（+3，略好一些，+ 4，中度更好）;临床显著改善的患者比例分别为40.6％和54.7％[3]。


图9.4 PRP治疗对模式脱发的影响。患者1（a，b）和患者2（c，d）中顶点头皮上的毛发的数字图像，在最后一次治疗后的（a，c）和1周（b，d）之前有男性型脱发注射富含白细胞的PRP治疗，包括毛囊周的 CD34 +细胞（单次）和多脱氧核糖核苷酸（12次，1周间隔）

在之前的一份报告中，单次PRP治疗和12次聚脱氧核糖核苷酸（PDRN）注射治疗的女性型脱发患者在平均毛发数（23.2±15.5％）和平均毛发厚度（16.8±）方面均有统计学意义上的显著改善。 10.8％），与基线值比较（图9.4）[6]。此外，比较分析显示PRP和PDRN的联合治疗对改善头发厚度的影响显著大于单独使用PDRN治疗[6]。另一项临床报告显示，与基线值相比，初次PRP治疗后3个月，模式脱发患者的平均毛发数量（20.5±17.0％）和平均毛发厚度（31.3±30.1％）显著改善[10] 。在第二次PRP治疗后另外3个月后，与基线时相比，患者的平均毛发数量（29.2±17.8％）和平均毛发厚度（46.4±37.5％）显著改善[10]。此外，在同一项研究中，富含白细胞的PRP治疗比胎盘提取物注射治疗在头发厚度和总体临床改善方面提供了显著更大的临床改善[10]。

在随机，评估者 - 盲法，安慰剂对照，半头组研究中，研究人员在20名男性型脱发患者中以30天间隔进行了三次PRP治疗，使用30-注射9mL PRP制剂。测量仪，1-mL Luer-lock注射器[17]。经过三个治疗周期后，目标区域的平均毛发数量增加了33.6根毛发，与基线值相比，平均总毛发密度增加了45.9根/ cm2，没有明显的副作用[17]。此外，在12个月内没有观察到模式脱发的显著复发，尽管一些患者在16个月后显示出进行性脱发[17]。

9.3结论

虽然实验室和临床研究数据可能无法明确证明PRP治疗模式脱发的治疗效果，但自体PRP的经阴道内注射可改善模型脱发患者的头发厚度和密度。因此，PRP制备和注射方法的标准化可以有助于促进PRP治疗更广泛地用于模式脱发。然而，有必要进一步开展前瞻性研究，采用控制/分离人头皮设计，以确认自体白细胞富含PRP治疗模式脱发患者的临床疗效和安全性。

参考：Practical Aspects of Hair Transplantation in Asians