亚洲人头发移植的实践方面：7-男性和女性型脱发的鉴别诊断

7.1简介

雄激素性脱发是全世界脱发的最常见原因。这个词是由Orentreich在1960年创造的[1]。图案化的渐进性脱发是这种情况的标志性特征;然而，有一个类似的条件，头发修复医生必须知道，以避免不必要的手术和不适当的医疗干预。

本章将讨论可能引起诊断挑战的雄激素性脱发和其他脱发情况的显著特征。实际临床方法的概述将使临床医生能够做出正确的诊断并避免在毛发移植的决定和计划中的缺陷。

7.1.1雄激素性脱发（AGA）

7.1.1.1分类和发病机制

AGA的同义词包括常见的秃发，男性或女性型脱发和雄激素依赖性脱发。

雄激素（或模式）脱发是一种遗传决定的疾病，其特征在于小型化过程。它需要从雄激素敏感的毛囊中的末端毛发逐渐进展为毛发[2-4]。

7.1.1.2突出特点

渐进和渐进的头发小型化是雄激素性脱发的标志。在这种情况下，可以在两种性别中观察到典型的脱发图案分布。最广泛采用的雄激素性秃发临床分类属于Hamilton / Norwood分期[4,5]和Ludwig分类[6]。

汉密尔顿/诺伍德分类任意地将男性模式和雄性秃头分为七个阶段（图7.1）[4,5]。在男性中，它开始于第二阶段额颞区逐渐衰退，严重程度逐渐恶化至第三阶段（图7.2），发际线衰退较深，并且顶点区域的毛发逐渐减少至第四阶段（图7.3）可见的冠小型化。在V阶段，从头部的正面到顶点的中间部分的毛发损失是明显的（图7.4）。最后，几乎完全或完全脱落的头发保留了头皮的侧面和背面，结束了VI-VII期（图7.5）。

除了雄激素在女性脱发模式中的作用外，奥尔森和几位作者提出了几种发病机制来代表这种多样化的进行性和弥漫性脱发的组。因此，女性型脱发（FPHL）已被创造为优于女性雄激素性脱发的术语[2,7,8]。作者根据广为接受的Ludwig分类说明了女性脱发的临床严重程度（图7.6）[6]。头发在头皮的前部和冠部区域弥漫并逐渐消失。这会产生渐变和可见的头发变薄，并具有相对完整的发际线（图7.6,7.7,7.8和7.9）。女性的双期萎缩确实发生，但通常程度低于男性。在临床实践中，两种分类之间通常存在相当大的重叠（图7.10）[2-6]。


图7.1诺伍德汉密尔顿基于严重程度的脱发分类。 转载自诺伍德，O.T。 （1973）头发移植手术（第1版），由美国伊利诺伊州斯普林菲尔德出版社有限公司Charles C. Thomas[4,5]


图7.2 HN第三阶段发丝深度退缩


图7.3 HN IV期冠部区域突出的小型化


图7.4 HN阶段V连接正面和冠部区域的毛发桥损失


图7.5 HN阶段VII，正面和顶点的毛发几乎完全脱落，头皮侧面和背面保留毛发


图7.6 AGA Ludwig基于严重程度的脱发分类。 经英国皮肤病学杂志1977年 转载; 97：247 [6]


图7.7一名女性患有Ludwig I期

7.1.1.3调查

在经典模式呈现中不需要实验室研究。 然而，当医生注意到女性患者出现雄激素过多症的迹象时，荷尔蒙特征可能是有益的[7]。

头皮皮肤镜检查显示毛干直径的变化。 毛发色素沉着和直径减少的头发小型化如图7.11所示。 也可观察到空囊和周围体征[9-11]。


图7.8具有Ludwig II期的女性，头发部分宽度可见

在雄激素性秃发症中已经描述了几种组织学发现，包括毛发生长初期与毛细血管比率的降低（毛囊细胞毛囊的百分比增加），囊微型化，囊密度降低，以及残留结缔组织和神经的特征性“流光”外观[12] -14。

7.1.2 静止期脱发（TE）

7.1.2.1分类和发病机制

静止期脱发是一种非瘢痕性脱发，其特征是弥漫性脱发。在正常的毛发生长周期中，生长期被称为毛发生长初期[2,3,15]。毛发生长期阶段由80-90％的头皮毛囊组成，持续约3年。静息期称为休止期，由10％的头皮毛囊组成，持续约3个月。在休止期脱发中，毛发生长初期毛发向毛发生长毛发移位，导致正常毛发毛发（毛发生长毛发）的脱落明显增加。 静止期脱发可以影响身体各部位的头发，但头皮脱落通常更明显。这种临床情况可以发生在任何年龄和性别;然而，女性似乎有更高的休止期脱发发生率，可能是由于生命周期各个阶段的激素变化[15-17]。


图7.9女性与Ludwig III呈现弥漫性脱发的圣诞树图案

休止期脱发有多种分类和致病因素。在临床实践中，它可以大致分为急性和慢性休止期脱发[13-17]。急性休止期脱发通常由潜在事件引发（表7.1：休止期脱发的常见致病因素）[15-17]。头发脱落的严重程度和持续时间取决于致病因素，并且大多数发作在侮辱发作后6个月内自发恢复。根据作者的经验，如果医生不知道其可能性，药物引起的脱发常常未被诊断。作者总结了表7.2中常见的导致脱发的药物，以供快速参考[3]。 静止期脱发还可以揭示潜在的雄激素性脱发，特别是如果增加毛发脱落的过程加速了潜在的遗传编程小型化过程（图7.12）[15,17]。

慢性休止期脱发是一种令人痛苦的情况，但幸运的是不常见。其特征是反复发作的弥漫性弥漫性脱发持续超过6个月。它的起病更加危险，很难与触发相关联[15-17]。


图7.10一名39岁的男性，与Ludwig第二阶段一同出现


图7.11头皮皮肤镜检查说明了AGA中毛发直径的变化和空毛囊

表7.1休止期脱发的可能致病因素（Sperling LC ，Mezebish DS。头发疾病.Med Clin North Am 1998; 82：1160）
     
               
7.1.2.2突出特点

急性和慢性休止期脱发的体格检查相似。历史在影响休止期脱发的诊断和引发其潜在病因方面起着重要作用。身体检查结果稀少，在早期阶段，医生甚至不会意识到头发密度的降低。患者一般都很焦虑，可能会把一袋毛发带到咨询室。作者鼓励患者引入旧照片，因为这通常有助于确定头发稀疏的严重程度[2,3,16]。

临床检查常显示弥漫性非瘢痕性脱发。它具有女性优势，患者通常会注意到突然发作的毛发线。在活动期期间的正向头发拉力测试是有用的线索。在长期或严重的休止期脱发病例中，它可能揭示以前未被识别的雄性遗传性脱发，毛发直径，部分宽度和双时间衰退减少（图7.13和7.14）[2,16,17]。

7.1.2.3调查

诊断基于高临床怀疑指数。在脱发评估和寻找潜在的煽动剂方面，不能强调详细的历史记录。头发拉力试验是显著的，具有突出的休止期毛发（球杆毛）[2,16,17]。

通常进行实验室测试以排除可能的潜在触发因素。它们包括全血细胞计数，铁，锌，维生素D，激素分布，甲状腺和自身免疫研究（表7.3：脱发评估中建议的实验室检测）[2,13]。

毛癣图显示毛发生长初期与毛发生长终期比率降低，毛发生长终浓度超过20％。 头皮皮肤镜检查是非特异性的; 然而，在没有毛发直径变化的情况下，它可能会显露出大量短而薄的再生毛发。

表7.2据报道引起脱发的常见药物


休止期脱发的组织学特征包括不成比例的休止期毛发。 没有卵泡微型化和球周淋巴细胞有助于将其与男性型秃头症和斑秃相区别（图7.15）[2,15,18]。

7.1.3斑秃

7.1.3.1分类和发病机制

斑秃是一种不可预测的非瘢痕性脱发，影响任何毛发区域。 病因在很大程度上是未知的，但T细胞免疫介导的过程，遗传和环境相互作用已被牵连。 这种疾病可以影响两性，并且可以在任何年龄发生。 虽然斑秃常常引起巨大的情绪压力，但它本质上是相对良性的[18,20,21]。

7.1.3.2突出特点

尽管斑秃主要是无症状的，但是一些患者在脱发开始之前已经描述了受影响区域的灼烧感或瘙痒。大多数患者抱怨头发脱落突然增加。可变的临床表现包括脱发的单个或多个斑片状区域（图7.16），全身脱发（头皮完全脱落）（图7.17），全身脱发（头皮和体毛脱落）和眼睑模式脱发（丧失头发位于头皮的侧面和下背部（图7.18）。特别是，弥漫性斑秃可能与男性型秃头症混淆（图7.19）[2,3,20,21]。斑秃可以发生在一个人生命的任何阶段，它肯定可以与雄激素性脱发共存（图7.20）。因此，重要的是询问过去突然和斑片状脱发的历史。

指甲受累，主要是指甲，在40％的患者中发现，最常见于严重病例[20,21]。点蚀是最常见的指甲营养不良报告，而其他报道的异常包括trachyonychia，Beau's line，onychorrhexis，onychomadesis，koilonychia，leukonychia和red lunulae [18,20,21]。

7.1.3.3调查

在斑秃中，通常可以根据临床情况进行诊断[2,3,20]。头皮皮肤镜检查可能会发现以下情况：感叹号毛发，黄色在头皮水平处破碎的圆点和扭曲的毛发（图7.21）[9,11]。


提示斑秃的组织学特征包括：球周淋巴细胞浸润（“蜜蜂群”），末梢原毛囊增加，毛囊小型化，以及毛囊密度降低的毛囊脱落（图7.22）[3，12，18]。


图7.12在存在药物引起的脱发的情况下揭露潜在的雄激素性脱发


图7.13 TE-A顶视图，示出了部分宽度的加宽

7.1.4瘢痕性脱发

7.1.4.1分类和发病机制

瘢痕性脱发代表了一组广泛多样的疾病，其中毛囊被永久性破坏并被疤痕和永久性脱发所取代（图7.22）。 在Tan等人的一项为期5年的回顾性研究中，3.2％的头发疾病评估患者主要为瘢痕性脱发[22,23]。


图7.14患有PCOS的TE-A女性，出现发际退缩，弥漫性脱发和痤疮

表7.3脱发评估中的建议实验室测试
        
        
原发性瘢痕性脱发的分类广泛基于淋巴细胞和嗜中性瘢痕性秃发症的主要组织学类型。在同一项研究中，两种常见的淋巴细胞性瘢痕性秃发是慢性皮肤红斑狼疮和扁平苔藓[22,23]。

为了本章的目的，作者将仅讨论淋巴细胞性瘢痕性脱发，即扁平苔癣（LPP）和红斑狼疮（LE），如果医生不熟悉这些疾病，通常可能会漏诊。此外，瘢痕性脱发可与雄激素性脱发共存，在这种临床情况下，必须仔细评估毛发移植的决定[23]。

7.1.4.2突出特点

瘢痕性脱发的标志是在仔细检查头皮时缺乏滤泡孔（图7.23）[22,23]。慢性皮肤红斑狼疮和扁平苔藓都具有女性优势。有各种各样的临床表现，包括弥漫性脱毛，毛囊角化过度，红斑斑块，头皮瘙痒和压痛[22-24]。


图7.15 TE的组织学横切面显示毛发生长毛的不成比例增加。 经健康头皮和头发指南许可转载[19]


图7.16斑秃呈现多发斑片状非瘢痕性脱发

在头皮皮肤狼疮中，可以观察到头皮萎缩，毛细血管扩张和头皮低色素沉着和色素沉着过度。可以看到毛囊堵塞和粘附缩放。特别是，滤泡性角化过度在盘状红斑狼疮斑块的中心更为活跃（图7.24）。当将头皮皮肤狼疮与扁平苔藓区分开时，这是一个有用的线索。狼疮的外周症状和体征也有助于诊断（图7.25）[22-24]。

扁平苔藓通常经历阴险的过程，并且已经描述了扁平苔藓的各种临床表现。头皮瘙痒，灼热和疼痛等症状通常比其他形式的淋巴细胞性瘢痕性秃发更强烈。临床检查显示斑片状或弥漫性变薄伴有特征性毛囊周围红斑和紫红色棕色丘疹，滤泡性角化过度和鳞屑（图7.26）。有趣的是，滤泡性角化过度倾向于发生在斑块周围。一种称为额叶纤维性脱发的变体呈现对称的额颞叶萎缩（图7.27）。如果不仔细检查发际边缘的临床活动和炎症，疾病活动通常是微妙的，并且经常会漏掉（图7.28）[24,25]。


图7.17脱发的全身脱发影响整个头皮

7.1.4.3调查

必须具备详尽的病史和详细的临床检查。由于临床活动性疾病区域在早期阶段可能受到限制，因此可能需要与正常的毛发头皮进行比较以了解细微的迹象。可以在疾病的活跃期期间检测到阳性毛发拉力测试。

头皮皮肤镜检查是一种有用的床边工具，可以放大以下内容：没有滤泡孔和毛囊周围的变化，如角化过度和色素沉着和血管改变[9-11]。

用于组织病理学和/或直接免疫荧光检查的头皮活组织检查尤为重要。必须仔细选择活检部位以代表活动性疾病部位，以确保诊断。皮肤狼疮的经典组织病理学包括滤泡液泡界面变化，浅表和深层血管周围和周围的淋巴细胞浸润，皮肤粘蛋白沉积物增加和纤维化。在扁平苔藓中，组织病理学通常表现出苔藓样界面皮炎和纤维化。 LPP中通常不存在血管周围和周围的淋巴细胞浸润[12,13,26]。


图7.18 AA ophiasis模式（颞骨头皮脱发）

7.2结论

本章的目的是为练习头发修复医生提供除男性或女性型脱发外发展鉴别诊断的能力。 已经讨论了许多与本章相关的非瘢痕和瘢痕性脱发。 图7.29总结了斑秃常见鉴别诊断的要点。 简明的历史，详细的体格检查，快速的床边工具，实验室检查和头皮活检将使头发得以正确诊断。


图7.19弥漫性AA，可被误诊为脱发模式

7.2.1头发修复处脱发模式的实用临床方法

历史包括诸如脱发的发作，持续时间和模式等突出点。例如，头发部分宽度的逐渐增加和头发体积的减少指向雄激素性秃发。

瘙痒，发红，剥落和压痛等头皮症状可能意味着头皮不足和瘢痕性脱发。饮食史，药物史，现在和过去的病史以及脱发的家族史是必不可少的。身体，情绪或精神压力因素与脱发开始之间的相关性也是有益的。

头皮和头发的体格检查是临床评估的组成部分。系统方法包括以下内容：首先，检查头皮的炎症，红斑和鳞屑，其次，观察头发的分布，模式和密度（即局灶性与弥漫性脱发，瘢痕形成（瘢痕）与非-瘢痕形成（非瘢痕））。仔细记录临床信息将成为基线，系列随访和毛发移植手术评估和评估的重要平台。


图7.20在AGA背景中突然发生秃头症的女性


图7.21头皮皮肤镜检查显示存在黄点和感叹号毛发。 经健康头皮和头发指南 转载[19]


图7.22 AA的组织学横切面显示球周淋巴细胞浸润。

经健康头皮和头发指南许可 转载[19]


图7.23缺乏滤泡性窦是瘢痕性脱发的标志性特征

一种简单的床边评估技术称为“头发拉力测试”，是评估脱发活动的有用工具。患者在拔毛试验前24小时不应洗头。从拇指，食指和中指之间的头皮基部抓住大约60根头发。然后将头发轻轻但牢固地拉离头皮。如果每次拉动除去超过六根或10％的毛发，则表明毛发脱落。建议在至少四个不同部位，即头皮的四个象限上进行毛发拉伸试验。

三度图/拔毛试验是评估脱发的另一种常规床边评估试验。用橡胶覆盖的止血钳抓住约60-80根头发。然后它们从头皮的出现方向快速拔出。将毛发修剪至离根鞘约1cm处并重新排列以并排放置在载玻片上以进行计数。计算毛发生长初期到毛发生长毛的定量分析。


图7.24有源DLE说明了滤泡堵塞，贴壁缩放。 囊角化过度在盘状狼疮斑块的中心更活跃


图7.25 DLE显示耳朵和面部的经典萎缩性红斑和色素减退斑块

头皮皮肤镜检查是检查头皮表面变化和头发特征的另一种有用且无创的工具。 建议使用3倍或更大的放大镜检查整个头皮，以观察毛发区域。 手持式皮肤镜检查仪器如DermLite Pro DP-R®（3Gen Inc.，San Juan Capistrano，CA 92675）提供表面细节的清晰放大。 每种脱发情况的显著皮肤镜特征已在相应的脱发条件中描述[9-11]。 根据作者的经验，皮肤镜检查被证明是日常临床实践中的一种有价值的工具，并且经常的练习将使医生熟悉各种模式识别。


图7.26 LPP-一名女性患有多发性瘢痕性脱发，可被误诊为AGA

实验室检查可能有助于排除通常与脱发相关的潜在医学疾病（表7.3：脱发评估中建议的实验室检测）。最常进行血液检查，包括铁蛋白，锌，维生素D，甲状腺功能检查（游离T4 / TSH），全血细胞计数，抗核抗体和抗dsDNA。对于具有弥漫性变薄和男性化症状的女性，如多毛症，痤疮或月经不调，包括游离睾酮，脱氢表雄酮（DHEA），雄烯二酮，FSH（女性）和LH（女性）的研究可以排除高雄激素血症[ 7,27]。

在造成诊断挑战的脱发中可能需要头皮活组织检查。小手术程序如下：给选定的活动性疾病部位施用局部麻醉剂（1％利多卡因和肾上腺素），4mm穿刺活检应平行于头发方向放入头皮并插入皮下组织水平（深度约3.5-4mm），用镊子取出样品。然后用缝合线封闭小缺损。医生应指明组织标本用于横切片组织学检查。如果怀疑瘢痕性秃发，通常会进行两次活检。取第一个组织样本进行横切。第二个标本分为两半，一个用于直接免疫荧光，另一半用于纵向切片[3,14]。


图7.27额部纤维性脱发，表现为发际对称退缩，鬓角有几缕“孤独”的头发。


图7.28额部纤维性脱发，图示活动性炎症和毛囊角化过度。


图7.29模式脱发的鉴别诊断的主要特征

头皮活组织检查也可用于评估疾病活动，特别是瘢痕性脱发。在考虑毛发移植手术之前确保疾病处于休眠状态是很重要的。值得注意的是，患有斑秃的人很少成为毛发移植的候选人。毛囊从正常出现的头皮区域移动到秃顶区域仍然容易受到患者免疫系统的攻击。

各种脱发条件可以模仿和/或与雄激素性脱发共存。如上所述的系统方法将允许医生进行适当的诊断并进行适当的医学治疗。在活动性瘢痕性脱发和秃头症中，医学治疗代替毛发移植可能是首选的一线治疗方法[28-30]。

摘要框

•详细的病史和体格检查是诊断脱发的最重要步骤。

•弥漫性脱发，起效快：想到休止期脱发。

•斑片状脱发，起效快：想到斑秃。

•没有滤泡性口腔的有光泽，色素沉着或萎缩的头皮：想到瘢痕性脱发。

诊断测试包括血液检查，头皮皮肤镜检查和皮肤活检。

参考：Practical Aspects of Hair Transplantation in Asians