一例鼻咽血管纤维瘤采用微创内镜下鼻内镜技术切除

概要
鼻咽血管纤维瘤是一种罕见的头颈部肿瘤，其特征是血管过多。随着各种手术装置和止血剂的发展，鼻咽血管纤维瘤的内窥镜鼻内手术已成为可能，其特征在于明显的术中出血。作者描述了作者使用先进的装置和止血剂进行有效的鼻内镜下鼻内血管纤维瘤切除术的经验，无需栓塞。一名21岁男性患者出现大量鼻出血。血管纤维瘤的特征性发现通过计算机断层扫描和鼻内窥镜检查确认。进行导航引导的内窥镜鼻内手术，并使用辅助装置和产品有效地去除肿块。导航，内窥镜，组织处理装置和止血剂的开发使得能够在没有栓塞的情况下有效地内窥镜鼻内移除鼻咽血管纤维瘤。

关键词：内窥镜，血管纤维瘤，鼻咽，止血，装置

介绍
鼻咽血管纤维瘤是一种罕见的良性肿瘤，占头颈部肿瘤的0.05％~1％[1]。它在组织学上是良性的，但可以积极地扩展到周围结构中并且具有相对高的复发率。手术切除是主要的治疗方法，近年来，由于各种内窥镜和器械的发展，鼻内血管纤维瘤的内窥镜切除更为常见。当内窥镜移除鼻咽血管纤维瘤时，为了优化可视化和减少并发症，必须尽量减少出血。因此，大多数鼻咽血管纤维瘤的移除已经使用进食血管的栓塞进行，以减少通常大量的术中出血。然而，栓塞材料的转移存在并发症的风险。因此，作者在此描述了作者治疗患有鼻咽血管纤维瘤的患者的经验，该患者使用具有导航引导且无栓塞的微创内窥镜鼻内技术成功移除。作者描述了这个案例并回顾了文献。

案例报告
一名21岁的男性患者在作者的诊所就诊时出现大量鼻出血。患者没有潜在的疾病，也没有服用药物。在鼻内窥镜检查中，右后鼻腔充满光滑的血管肿块。在对比增强的鼻窦计算机断层扫描中，在右后鼻腔和鼻咽部观察到4×2×3cm肿块，具有明确的边界并且没有侵入周围结构（例如，蝶窦和翼腭窝）（照片1 A，B）。在中间，肿块邻近鼻中隔;横向，它与下鼻甲相邻;它后面占据了鼻咽部。术前导管血管造影显示，供血血管主要是从右上颌动脉分支（照片1C）。由于栓塞材料的并发症风险，未进行栓塞。 Fusion ENT Navigation（Medtronic，Jacksonville，FL，USA）引导的内窥镜手术在全身麻醉下进行。使用Evac 70（ArthroCare Corp.，Sunnyvale，CA，USA）切除肿块并控制其出血（照片2A）。使用Harmonic ACE Shears（Ethicon Endo-Surgery，Inc.，Cincinnati，Ohio，USA）进行肿块切除，其用于组织和血管的横切和同时凝固，尤其是在蝶腭孔附近的肿块附近（照片2） B）。完成肿块的整块切除，未发现残留肿块。将TachoComb（CSL Behring，Tokyo，Japan）应用于去除肿块的残余出血部位，并且还应用Tisseel（Baxter Healthcare Corporation，Deerfield，IL，USA）。总手术时间约为90分钟，术中出血量约为700毫升。术后10个月，没有复发或并发症。


照片1
术前计算机断层扫描成像与对比增强和导管血管造影。 轴向（A）和冠状（B）扫描显示低密度软质肿块，具有异质增强，占据鼻咽和鼻腔。 该肿块也与隔膜接触。 导管血管造影（C）显示供血血管供应血液


照片2
整块切除前射频消融切除术（A）和鼻咽血管纤维瘤谐波手术刀（B）解剖的内镜观

讨论
鼻咽血管纤维瘤的主要治疗方法是手术切除。以前，使用外部方法进行移除，例如中面部脱套和侧鼻切开术。最近，由于技术发展，鼻咽血管纤维瘤的内窥镜切除已成为可能。由于鼻咽血管纤维瘤具有很高的复发可能性，因此确定其来源并将其彻底清除非常重要。内窥镜系统允许作者比肉眼更清楚地可视化血管纤维瘤起源。有报道称内窥镜切除术比外部手术有许多优点，包括减少术中出血和复发率[2,3]。

内窥镜手术的主要缺点是由于出血而难以获得视野。因此，如果使用内窥镜去除出血性肿块，则足够的止血对于安全有效的肿块去除至关重要。许多方法可用于减少内窥镜移除期间的出血，包括烧灼和栓塞。 40多年来，鼻咽血管纤维瘤的研究已经证明可以通过术前栓塞减少术中出血[4,5]。然而，当栓塞材料被递送时可能发生副作用（例如，失明，中风和神经缺陷）[6-8]。由于栓塞后剩余的血液供应，医生还应该意识到栓塞的风险和术中出血的可能性[9]。在术前栓塞内镜下切除鼻咽血管纤维瘤时，术中平均失血量从350毫升到800毫升不等[10-14]。在一些研究中，没有栓塞的内镜切除导致术中出血少于500毫升[15,16]。这些研究与作者的研究不同，因为它们不使用电子凝固器以外的特殊器械，并且进行了额外的手术，例如部分下鼻甲切除术，以及结扎上颌动脉或蝶腭动脉以进行适当的可视化和预防出血。虽然有些文章中报告的失血量多于一些，但作者的方法不需要额外的程序。没有栓塞相关并发症的风险。此外，没有额外的程序来控制进食动脉，并且可以保留上颌骨壁和周围组织。

射频消融使用基于双极射频的等离子体在相对较低的温度（40-65°C）下进行足够的组织切除，最大限度地减少对周围组织的热损伤，而传统的电外科设备在高达400-600°C的温度下工作。在先前使用射频消融进行内镜下肿瘤切除的研究中，与常规凝血方法相比，降低了手术视野并减少了术中出血[17,18]。根据作者的经验，通过切换消融和凝固模式，射频消融便于进行有效的止血。它还具有抽吸功能，允许解剖，同时去除烟雾和血液。作者使用Evac 70模型，该模型设计用于扁桃体切除术和腺样体切除术。如果使用适合内窥镜鼻内手术的小直径棒，作者希望这种手术技术更容易进行。

在没有术前栓塞的情况下使用coblator去除鼻咽血管纤维瘤的过程中，当肿瘤与上胆管分离时，在该位置的大血管中难以用coblator控制止血[19]。因此，作者使用互补的谐波手术刀，并可以在蝶腭孔附近实现充分的止血。谐波手术刀是一种用于各种手术领域的超声波解剖器。该装置具有能够精确地抓握和操纵组织的优点。射频消融分别用消融和凝固进行，但是谐波手术刀可以用于与组织和血管的凝固同时进行横断，从而减少手术时间。之前的一项使用老一代谐波手术刀去除血管纤维瘤的研究报道了控制出血的困难[14]。然而，最近的发展允许处理各种厚度最大7毫米的容器，具体取决于型号。在这种情况下使用的Harmonic ACE Shears可以切割厚度达5 mm的容器。这对于肿块的解剖是有用的，在该肿块上难以用射频消融进行止血。谐波手术刀因其薄而长而对内窥镜手术也很有用。然而，在使用谐波手术刀进行内窥镜鼻内手术时需要额外的帮助以抽吸烟雾。

在耳鼻喉科学中，导航系统用于预防内窥镜鼻内鼻手术中可能发生的并发症。在作者的案例中，导航有助于确认和识别由于肿块导致视野变窄的手术部位，或者由于出血而难以获得足够的手术视野。此外，作者能够完全去除鼻咽血管纤维瘤，同时通过图像引导导航确认其起源。即使没有周围组织的侵入，如果肿块具有血管过多的特征，在其内窥镜移除中使用导航系统将是有用的。

有各种止血剂利用血液的凝结机制，其中纤维蛋白原通过凝血酶转化为不溶性纤维蛋白。 TachoComb用于各种手术领域，从手术或创伤大出血到低压出血[20]。 Tisseel最初是作为医用粘合剂开发的，但也具有良好的止血效果，可以帮助伤口愈合[21]。作者使用两种止血剂来控制残余出血，这些都可以在谐波手术刀和coblator等装置无法接近的部位使用。这些止血剂特别有助于控制骨骼中的骨出血和血管出血。

作者的病例表明，内镜下鼻内切除血管肿块，如鼻咽血管纤维瘤，可以使用先进的设备和产品进行，没有栓塞风险。作者的手术额外费用约为1,500美元，与栓塞相似。将开发更先进的设备和产品。虽然有必要考虑每个国家的保险系统和成本，但运营商应考虑使用辅助设备来减少出血和手术时间，并避免并发症。

结论
使用各种互补的装置和产品，可以有效且高效地进行出血性肿块的内窥镜手术。

参考：
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