单程四瞳孔超声乳化联合Descemet角膜内皮移植治疗美容性虹膜植入术后并发症

概要
出于美观原因放置前房虹膜植入物与各种并发症的发展有关。即使在植入物从眼睛移出后，也会留下一系列需要手术治疗的后遗症。作者描述了一种技术，该技术包括使用单次通过四次抛光瞳孔成形术进行超声乳化术，并使用针对该眼的前期后弹力床内皮角膜移植术进行化妆品虹膜植入并发症。

关键词：化妆虹膜植入物，虹膜植入并发症，PDEK，超声乳化术，前Descemet内皮角膜移植术，瞳孔成形术，SFT，单程四掷
人工虹膜植入物最初设计用于为患有眼白化病的患者提供缓解，并且在虹膜缺损病例中设置有缺损，无虹膜，虹膜萎缩和虹膜劈裂症。[1]这些植入物可作为虹膜隔膜植入物放置在虹膜前面，其他类型是虹膜 - 透镜隔膜植入物，放置在囊袋或龈沟中或缝合到巩膜壁上。[2]化妆品虹膜植入物是虹膜隔膜植入物，是一种薄的柔性，彩色医用级硅胶植入物，设计用于放置在前房中。已报道并发症[图。在放置这些虹膜植入物之后，已经描述了各种技术以从眼睛中取出这些植入物以防止视力进一步恶化。


图1
白内障超声乳化术与单次四次注射联合术前Descemet内皮角膜移植术。 （a）白内障伴有扩张的固定瞳孔伴角膜失代偿。 （b）启动撕囊术。 （c）插入人工晶状体。 （d）正在进行单程。 （e）在Sinskey钩的帮助下取出缝线环，并用端部开口钳固定。 （f）将缝合线端部穿过环4次，并拉开缝合线两端

作者在此描述了一种技术，该技术同时进行，通过使用前Descemet内皮角膜移植术（PDEK）进行超声乳化术的三重程序，有助于逆转内皮失代偿，同时控制白内障和升高的眼压（IOP）[3,4,5,6]单次四次投掷（SFT）瞳孔成形术[7,8]，效果最佳。三个程序在一只23岁的女性患者的1只眼睛（右眼; RE）中进行，该患者在两只眼睛中经过另一位外科医生的虹膜植入物放置，并且在18个月后发生并发症后也进行了外植体的移植。让它植入。该病例用于治疗与眼睛相关的眼睛的并发症，即白内障形成，IOP升高，内皮失代偿和严重的睫状充血。

手术技术
术前，静脉注射20％注射甘露醇（剂量为1g / kg体重，持续30分钟），以降低眼压并促进手术。所有手术均在球周麻醉下用4 mL盐酸利多卡因（2％xylocaine）和2 mL盐酸布比卡因0.5％（Sensorcaine）进行。

对角膜上皮进行清创以增强手术期间的术中视野。进行常规白内障手术，其中进行2.8mm角膜隧道切口，然后进行撕囊术[图。 1b]，核乳化和灌注（I / A）以及可折叠人工晶状体的袋放置。完成I / A并从眼睛中除去粘弹性。

在4点钟子午线处插入套管针前房保持器（ACM）（图1c），并进行腹腔穿刺切口进行SFT瞳孔成形术。或者，也可以使用ACM并将其放置在适当位置。进行SFT程序，其中连接到针的长臂的10-0聚丙烯缝合线从近端和远端虹膜小叶通过，并且10-0针的尖端对接到26G针的内腔中[图2]。 1d]从另一侧的腹腔穿刺切口引入。通过一个Sinskey钩，取出一圈缝合线[图。 1e]从眼睛。缝合线的切割端通过环路四次，注意始终以相同的方向通过。两个缝合线末端都被拉动，这导致近似环在眼睛内部滑动，从而同时对准虹膜的切割边缘[图。 1F]。然后用微型剪刀切割缝合线，并在相反的象限进行整个SFT程序。

停止输注液体，并将空气从套管针ACM输注到AC内部。进行了降血压 [图。 2a]和病变的内皮 - 后弹力膜复合物被除去。通过用台盼蓝染色1型气泡（bb）并切割气泡周围的边缘来制备PDEK移植物[图。 [图2b2b和andc] .c]。将移植物插入AC内[图。 2d]并使用空气和流体展开。一旦移植物展开，在移植物下方注入空气以促进移植物粘附到宿主内皮上[图。 [图2e，2e，ff和视频1]。


图2
白内障超声乳化术与单次四次注射联合术前Descemet内皮角膜移植术。 （a）完成Descemetorhexis。 （b）形成1型气泡。 （c）移植物用台盼蓝染色。 （d）注射移植物。 （e）使用空气和流体将移植物展开。 （f）3个月随访时的术后影像

术后，建议患者在一天的大部分时间内仰卧。随后的标准术后方案是术后最初2个月每天4次口服0.3％氧氟沙星，局部注射醋酸泼尼松龙，最初2周每2小时1次，每日4次，1个月，每日2次，2个月，并且此后每天一次，持续3个月。

结果
由于严重的角膜水肿，RE中的术前镜面计数无法评估，而左眼（LE）的内皮细胞计数（ECC）为1750个细胞/平方.毫米。因此，对于仅接受SFT白内障摘除的LE，未指示PDEK的程序。供体ECC为3250个细胞/平方。 mm，而术后细胞计数为2595个细胞/平方。 mm，随访3个月，ECC减少20.15％。

RE和LE的术前最佳矫正视力（BCVA）在Snellen图上分别从20/800和20/400提高到术后6个月的20/20和20/60 [图。3]。 在6个月的随访中，裂隙灯检查显示没有出现深AC的活动性炎症迹象。 角膜混浊在RE中完全消退，而在最后一次随访中，1级雾度仍然在LE中。 术前眼压记录为RE中40 mmHg和LE中30 mmHg，而RE和LE中双眼术后眼压分别为17和15 mmHg。


图3
两只眼睛的临床图像。 （a）带有化妆品虹膜植入物的右眼图像。 （b）带有化妆品虹膜植入物的左眼图像。 （c）去除化妆品虹膜植入后的右眼术前图像。 （d）去除化妆品虹膜植入物后的左眼术前图像。 （e）三次手术后右眼的术后图像。 （f）左眼的术后图像

术中，由于在手术过程中撕裂的薄的虹膜组织，在进行瞳孔成形术时观察到困难。没有发现其他并发症，如前房出血，移植物脱离或任何其他移植物处理问题。

讨论
世界范围内已报道了几例植入化妆品虹膜植入物的并发症。与化妆品虹膜植入物相关的并发症被认为是由于ECC的机械损伤导致的小梁网上的机械缺陷，由于与虹膜接触导致其萎缩和色素分散，或由于对植入物的炎症反应。

患者出现持续扩张的瞳孔，即使在用降低眼压的情况下也没有收缩，这些药物可能归因于放置的虹膜植入物的机械创伤和由于IOP升高引起的括约肌损伤。进行SFT以缩小瞳孔大小并在术后期间预防畏光。

在前段光学相干断层扫描（AS-OCT）分析中，可能由于AC角的打开而在没有使用IOP降低药物的情况下将IOP控制在术后期间的正常范围内[图1]。[Fig.4a4a--c].C]。 这可以归因于白内障晶状体的移除以及从周边角度机械地拉动虹膜的SFT程序。[8] 由于巨大的角膜混浊和模糊的介质，无法评估RE的术前AS-OCT图像。 术后图像描绘了两只眼睛的前房角宽[图 [图4aa和andc] .c]。 在术前和术后期间，角膜镜检查也确认了角度的开口。


图4
前段光学相干断层扫描图像。 （a）右眼术后前段光学相干断层扫描显示清晰的移植物 - 宿主界面和宽前房角。 （b）术前前段光学相干断层扫描显示左眼狭窄的前房角。 （c）左眼的术后图像显示前房角扩大

视力丧失的严重程度可以变化，因为它取决于各种因素，例如植入眼睛的持续时间，症状的严重程度，症状与外科手术之间的持续时间以及所执行的手术类型。早期手术干预应旨在尽量减少可能发生的并发症。

Descemet剥离内皮角膜移植术和Descemet剥离自动内皮角膜移植术已在同行评审文献中报道，用于克服角膜失代偿。作者进行PDEK的优势在于植入了相对较薄的供体移植物，这可能导致角膜水肿的早期消退。其次，PDEK还允许使用年轻供体移植物，其理论上可能转化为具有更大内皮细胞密度（ECD）计数的移植物的引入。套管针ACM [9]用于手术;或者，也可以使用常规ACM。使用套管针ACM的另一个优点是套管尖端不会妨碍供体移植物展开，因为套管针ACM被引入距角膜缘0.5mm处。组合的程序可以作为单个阶段或两阶段程序进行[图。 [图3e3e和andf] .f]。考虑到与化妆品虹膜植入物相关的并发症以及难以管理具有可变结果的这些病例，植入程序不应在具有正常虹膜的眼睛中进行。外科医生应该适当地指导患者，并且可能提倡其他更安全的选择作为化妆品隐形眼镜。虽然三眼手术是在一只眼睛中进行的，但另一只眼睛经历了超声乳化和SFT瞳孔成形术的双重手术。最初未执行PDEK，如果需要，则保留用于后期阶段。然而，必须指出，需要更多案例的长期结果才能验证程序的结果。其次，该程序可能对发生新生血管性青光眼和严重葡萄膜炎 - 青光眼 - 前房出血综合征的终末期病例无效。

结论
采用SFT和PDEK手术的三联超声乳化术有助于控制虹膜植入术后出现的一些可能的主要并发症。

参考：
Phacoemulsification with single-pass four-throw pupilloplasty and pre-Descemet's endothelial keratoplasty for management of cosmetic iris implant complication
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2. George MK, Tsai JC, Loewen NA. Bilateral irreversible severe vision loss from cosmetic iris implants. Am J Ophthalmol. 2011;151:872–50. [PubMed]
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