用于腹腔疝和腹股沟淋巴结转移修复术的皮下腹腔镜手术（SCOLA）：技术描述和初步结果

概要
背景：
腹直肌（DMRA）是常见的，并可能与腹壁疝。对于皮肤脱落的病人，皮瓣切除和皱襞转移是最常用的手术。然而，还有相当一部分患者不需要皮肤切除或者不想要大切口。

目标：
描述一种“新”技术（皮下覆盖腹腔镜入路 -  SCOLA），用于矫正腹侧疝与DMRA折叠，并报告病例系列的初步结果。

方法：
SCOLA应用于48例患者，通过前腱膜内镜技术矫正腹腔疝伴随DMRA的折叠。

结果：
平均手术时间为93.5分钟。没有术中并发症，也没有转换。血清是最常见的并发症（n = 13,27％）。只有一例（2％）有手术伤口感染。中位随访8个月（2-19）后，只有一例（2％）患者出现DMRA复发和1例（2％）皮下组织回缩/纤维化。 45名（93.7％）患者表示对结果满意。

结论：
对于伴有DMRA的腹壁疝患者，SCOLA技术是一种安全，可重复且有效的替代方法。

标题：疝气，腹腔镜检查，膈肌，肌肉

介绍
腹直肌肌肉（DMRA）的扩张，定义为远离中线的肌肉边界大于2.2厘米，并非罕见病症3。其特征在于，当患者施加腹部肌肉组织的收缩和/或腹内压力增加时，腹部前壁凸出，经常与腹壁疝混淆。 DMRA通常与症状，疼痛或不适以及任何并发症风险无关 12,25。主要的抱怨是美学，腹部是一种凸起，现在由整形外科医生进行治疗。

然而，同时存在前腹壁疝的情况并不少见 6,23。在这种情况下，通常要求普通外科医生进行修复，并且他们并不总是考虑与DMRA引起的腹壁较大无关的特殊性。它的伴随存在和不使用网状物似乎是与修复中线缺陷和随后疝复发相关的最重要因素 21,23。

在皮肤过度的患者中，与腹壁疝相关或不相关的DMRA的治疗通常通过与下面的皮肤切除术相关的下腹部的大横切口进行 1,17,28。折叠技术是最常用的，可能与网格放置相关，也可能不相关。然而，存在一组不需要皮肤切除的患者，其中具有中线纵向切口的常规手术导致从美学观点 15,20 的不利结果。

为了改善这些结果，在20世纪90年代，人们描述了使用内窥镜技术而不需要大皮肤切口的DMRA矫正的第一种替代方案 9,30。腹膜内放置的常规腹腔镜技术似乎不能解决造口问题，除非它也通过体内或经筋膜缝线修复。尽管如此，结果仍然存在疑问，并且已经描述了腹膜外替代方案 4,24。

本研究的目的是描述一种“新”技术（SCOLA），用于矫正腹侧疝，并结合腹直肌的静脉折叠，并呈现一系列病例的初步结果。

方法
在2015年10月至2017年10月期间，48名患者通过前腱膜内窥镜技术进行了腹部疝的矫正，同时伴有DMRA的折叠。对于出现原发性腹部或切口疝的患者，以及腹直肌的伴随性静息，需要进行修复。排除标准为：全身麻醉的禁忌症，既往有腹腔成形术史，凝血功能障碍，肝硬化或肾功能不全。患有异常非中线疝的患者，不伴随伴随的分居缺血的患者或有指征/渴望矫正多余皮肤的患者也被排除在外。

技术
常规使用抗生素预防，包括在麻醉诱导中施用1g静脉内头孢唑啉。在全身麻醉下将患者置于背褥疮中，髋部稍微伸展并且腿部被外展。外科医生横向放置在患者的腿和助手之间。

在耻骨上方进行小的2cm横切口（相当于C形切口）。解剖皮下组织直至其到达腹直肌的前腱膜。在Farabeuf型牵开器的帮助下，皮下组织与前腱膜分离，上颌单侧烧灼，上颌和下颌单侧烧灼，以便通过前一切口放置11 mm门静脉，并在侧面放置两个辅助5 mm，形成足够的空间（图1A和B）。在耻骨上切口进行荷包缝合，以固定镜片的入口并防止CO2泄漏。 CO2吹入压力保持在8-10mmHg。通过使用抓紧器和与电烙器连接的钩子或剪刀，从腹直肌的前腱膜解剖皮下组织。从腱膜肌肉平面取出肚脐并进行解剖，直到它到达剑骨内侧和肋骨侧向。在侧向方向上，解剖应该至少12-15厘米（图2）。发现疝囊是从腱膜肌肉平面向上皮下组织（通常含有腹膜前脂肪）的投射。疝囊易于解剖，内容物缩小至腹腔（图3A和B）。如果腹膜被打开并且随后发生气腹，则它似乎不会干扰手术区域。在解剖结束时，很容易识别疝缺损，以及腹直肌的静息（图4A和B）。下一步是适当纠正心脏舒张，并通过缝合线继续接近中线右侧和左侧腹直肌的边缘。缝合线应从剑突延伸至脐下至少2-3厘米。带倒钩的缝合线的使用可以促进该步骤并且似乎允许在中线处更好地闭合（图5A和B）。根据疝气/ DMRA缺损的大小，使用网状物来加强修复是由外科医生决定的。折叠后，在选择的情况下，从剑突到脐下方3-4cm的头尾方向引入聚丙烯网，横向重叠至少3-4cm（图6A和B）。网可以用钉子，缝合线或胶水固定。脐部通过一条或两条简单的缝合线固定回肌肉腱膜平面。由于皮下切开，使用5mm门静脉的相同皮肤切口在该空间中引入封闭的引流管。为了降低血清肿，可以在腱膜平面上进行皮下组织的固定，尽管技术上很困难。这种缝合线的替代方案是在该空间中使用胶水，允许皮下组织粘附到腱膜/网状平面并因此减少死腔。


图1
A）手术团队的定位和端定位的示意图（S  - 外科医生; A  - 助手）; B）带有主要疝缺损（脐带和上腹部）的代表性照片和DMRA以及端定位的照片


图2
上的解剖直到肋下区域和侧向延伸


图3
A）疝囊投影（虚线）; B）疝囊的解剖/切除及其内容


图4
A）完全解剖; B）透视标记（蓝色）e标尺测量


图5
A e B）DMRA折叠


图6
A e B）网格在一个pre-aererotic位置（onlay）收敛DMRA折叠

结果
患者的特征
SCOLA用于矫正腹部疝伴随DMRA折叠，在48名患者，28名女性和20名男性中进行，平均年龄为44.25岁（32-61）。平均BMI为27.7 kg / m2（22-32之间）。 31个（64.5％）有一个缺陷，而其余17个（35.5％）有两个或更多个疝气。原发性疝气占79％（n = 38），10例（21％）复发性疝气。平均疝气大小为2.3厘米（1.5-4厘米），而平均DMRA大小（最长距离）为4.05厘米（3-6）。

手术结果
4例采用机器人平台进行手术，其余44例采用常规腹腔镜进行手术（91.6％）。平均手术时间为93.5分钟（70-150）。仅在三种情况下，网格没有与折叠和缺损闭合相关联。开放程序没有转换。所有病例均无术中并发症，出血可忽略不计。

术后并发症
15名患者（31.2％）有并发症。 Seroma是最常见的（n = 13,27％）。血管瘤在七次没有干预的情况下被重新吸收，而六次穿刺对于引流是必要的。其中，3名患者只需要一次穿刺，而一名患者需要多次穿刺，另外两名引流开放 - 一次与皮肤切除术相关。平均随访8个月（2-19）后，1例（2％）患者出现DMRA复发和1例（2％）皮下组织收缩/纤维化。 45名（93.7％）患者报告对手术治疗结果感到满意。只有一例（2％）有手术伤口感染并接受抗生素治疗。

讨论
DMRA是一种常见病，特别是在怀孕期间，并且在大多数女性分娩后自发消退。然而，产后12个月仍有多达三分之一的DMRA存在 27。 DMRA的特征在于阿尔巴线的变薄和变宽，通常与下垂的腹壁肌肉相结合。根据比尔的分类定义DMRA：直腹腹肌之间的距离大于2.2厘米，腹部按钮上方3厘米处放松腹部 3。

大多数DMRA患者接受保守治疗，因为它通常与症状或并发症风险无关 12,25。物理治疗方案已用于DMRA患者;然而，所呈现的结果并不令人鼓舞 18,22。腹部肌肉的加强似乎只对手术治疗起辅助作用 29。

DMRA患者的主要症状是改变腹部的形状。手术修复通常被认为是美学手术，并且针对整形外科医生。

然而，白色线条变薄是腹壁疝发展的重要危险因素 15。疝气在DMRA患者中的伴随并不少见。在这些情况下，患者通常寻求普通外科医生修复腹部疝，并进行相关DMRA的诊断。

虽然没有标准的方法来修复前腹壁疝，并且网状物的使用受到质疑，但最近的研究显示支持其常规使用的结果，即使在小疝中也是如此 2,10。 Arroyo等[2]在一项随机研究中证实，当使用聚丙烯网片时，复发风险显著降低（1％对比11％，p = 0.0015）而不会增加并发症的发生率。一项前瞻性队列 - 丹麦腹疝数据库10（n = 4786） - 当网状物用于修复时，也显示复发风险从5.6％降低至2.2％（p = 0.001）。并发症的发生率与仅基于缝合线的修复相似。在这项研究中，虽然缺陷的大小很小（平均值= 2.3厘米，在1.5和4厘米之间），但在93.7％的情况下使用网格。

如果更多地接受使用网状物，那么外科医生似乎忽略了考虑到伴随DMRA治疗中线疝的重要性。确实，伴随的心脏舒张治疗涉及更复杂的手术，并且患者并不总是希望或需要这样的矫正。然而，尽管DMRA不是引起抱怨的原因，但它在中线引起的减弱 - 以及疝气缺陷周围的情况 - 与复发的高风险相关。 Kohler等[21]报道，随访24个月，DMRA小于2 cm的上腹部或脐疝患者复发率为31.1％，无DMRA时为8.3％。据报道，不使用mehs，可吸收缝合线和伴随的心脏存在是与复发有关的主要技术因素 2,10,21。

已经描述了与开放式，腹腔镜，混合或内窥镜技术8,9,30相关的伴随治疗与DMRA相关的腹部疝的几种选择。无论进入的形式如何，褶皱技术似乎在文献中得到更多的接受，因为中线的开放与切口疝及其并发症的潜在更大风险相关。

对于皮肤过多的患者，额外的皮肤切除术可提供更好的结果。然而，相当多的患者没有多余的皮肤或者不希望下腹部有大的切口。类似地，上腹部的纵向切口用于折叠和矫正的折叠与令人失望的美学效果相关。在这些情况下，替代方案是使用C形截面切口进行4-5cm切口的DMRA内窥镜矫正（如果先前存在或相应的和另一个脐周切口13）。混合技术将内窥镜视觉与常规手术器械的使用联系起来，其中将前腱膜间隙切开至剑突，然后折叠根治。

最近，通过“专用”内窥镜技术描述了该过程，即通过门静脉的小耻骨上切口和CO2吹入来维持手术区域 4,24。然而，本文介绍了一些与阿根廷外科医生发表的原始研究有关的技术修改，主要是在前腱膜位置放置更大的屏幕并且没有松弛切口，这种技术作者称之为SCOLA。主要优点是减少手术伤口的并发症和美学效果。在该初始系列中，只有一名患者（2％）有保守治疗的浅表伤口感染，93.7％的患者对所获得的结果感到满意。适应症适用于无肥胖或皮肤过剩的患者（平均BMI = 27.7,22至32之间）

另一种替代方案是内窥镜辅助重建白线，其中称为ELAR 20。这是一种混合技术，从延伸2-3厘米的脐周切口和内窥镜视觉辅助，解剖预先的腱膜空间，直到剑突和之后，通过聚丙烯网格（ELAR）增强的透视来塑造透视加）。一些作者报道了这项技术的令人满意的结果，尽管手术创伤的并发症高达6.4％19,20。

这些技术的主要并发症是多达三分之一的患者描述的术后血清肿。在这个系列中，27％的人提出临床诊断的血清肿。然而，正如大多数作者所报道的，它往往会自发地重吸收（本系列中为53.8％）并被认为是轻微的并发症。再次，在第一次穿刺后，一半的血清症消退，而在另外三个患者中，一个需要三次穿刺，一次开放引流，另一次在进化中进行皮肤切除术。

虽然在本研究中没有准确评估，但在引流长度和血清肿的发生之间似乎存在相关性。引流时间长达两周，或引流量小于20毫升的患者，其发病率低于持续时间少于10天或排水量少于50毫升的患者。

已经描述了预腱膜技术的替代方案，并且具有最小化血清肿的发生率的主要优点。 Schwarz等[26]描述了一种混合技术，该技术通过在内窥镜视觉的帮助下进行脐周切口，切除了用于放置网状物的后肌间隙，称为MILOS。 Daes等人11和Belyansky等人5描述并完全使用腹膜外技术矫正与DMRA相关的前壁疝。尽管取得了非常令人鼓舞的结果，但这些手术更复杂，并且需要比覆盖技术更多的解剖学知识和腹腔镜技术。

经腹筋膜缝合和腹膜内网状结构的腹腔镜褶皱也是微创技术和少量血清肿的选择。然而，经腹膜缝线除了与腹膜内网状物相关的更高成本外，还是痛苦的。最近已经使用了大型腹膜前网状物来封闭缺损，以增强疝气周围无力 - 称为脐带TAPP  - 对于不需要或不需要纠正心脏舒张的患者，最近已被使用 7,16。

根据不同的技术，文献中报道的伴随DMRA校正的腹壁疝修复的结果是多种多样的。此外，很少有比较研究，因为后续工作通常很短。在这个系列中，尽管随访时间很短（平均值= 8个月，2到19个月），但仅报告了1例（2％）复发。只有三个（6.25％）表现出不令人满意的结果 - 复发，包裹的血清肿导致皮肤切除术和皮下组织的收缩/纤维化。

该系列的一些情况（n = 4）使用机器人平台操作。根据在传统腹腔镜检查和机器人技术下进行的外科医生的说法，那些已经被称为更好的人体工程学和手术野稳定性的人没有其他优势。放置在折叠轴和网状物固定上的工作门，其在手术区域的“底”上执行，允许通过腹腔镜检查容易地执行缝合。尽管没有比较手术时间的差异，本文作者的印象是有刺缝合线对于帮助DMRA的折叠非常重要。

需要新的系列和长期结果; 然而，对于没有皮肤切除术指征的患者来说，这似乎是一个很好的选择。

结论
对于与DMRA相关的腹侧疝患者，SCOLA技术是一种安全，可重复且有效的替代方法。

参考：
SUBCUTANEOUS ONLAY LAPAROSCOPIC APPROACH (SCOLA) FOR VENTRAL HERNIA AND RECTUS ABDOMINIS DIASTASIS REPAIR: TECHNICAL DESCRIPTION AND INITIAL RESULTS
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