从常规到缩小端口腹腔镜胃切除术治疗胃癌的过渡：单个外科医生从小体积中心的经验

概要
目的
本研究旨在评估手术结果，并在小体积中心使用学习曲线分析研究减少端口腹腔镜胃切除术的可行性。

材料和方法
作者回顾了2012年至2017年间接受腹腔镜远端胃切除术（LDG）治疗胃癌的269例患者。其中159例患者接受了减压端口腹腔镜胃切除术。累积和技术用于学习曲线的定量评估。

结果
接受常规和减少端口LDG的患者的基线特征没有统计学上的显著差异，并且两组之间的手术时间没有显著差异。然而，减少端口腹腔镜胃切除术组的术中出血量明显较低（56.3对48.2 mL; P <0.001）。在第一次排气时间或住院时间方面，各组之间没有显著差异。两组之间的并发症和严重程度均无显著差异。累积和曲线的斜率表示学习表现的趋势。经过33次操作后，坡度逐渐稳定，这被视为学习曲线的断点。

结论
减少端口腹腔镜胃切除术的手术结果与传统腹腔镜胃切除术相当，这表明从传统腹腔镜切除术到腹腔镜下腹腔镜胃切除术在小体积中心可行且安全，学习曲线相对较短。

关键词：胃肿瘤，胃切除术，腹腔镜检查，学习曲线

介绍
自1994年引入腹腔镜辅助远端胃切除术[1]以来，它已被广泛用于治疗亚洲国家的早期胃癌[2]。一些研究报道，与开放手术相比，该手术与较少的疼痛，较低的发病率和较短的住院时间相关[3]。此外，许多外科医生试图通过减少腹部端口的数量和尺寸来进一步降低腹腔镜手术的侵入性。这种方法被称为“缩小端口腹腔镜手术”[4]。

最近，临床医生已经开始实施单孔或缩孔腹腔镜手术来治疗胃癌[5,6,7,8,9,10,11]。然而，该技术通常需要专门的器械，例如多通道端口，灵活的范围，以及用于抬起胃的专用器官牵开器，这可能限制其使用[5,6,7,8,9]。以前，这些专用仪器被认为是克服技术难题所必需的，例如在缩小端口腹腔镜手术期间限制手术视野和有限的器械运动。但是，Kim等人。 [9]最近引入了一种新方法，即“二重奏腹腔镜远端胃切除术（二重奏-LDG）”，其可以由操作者和仅使用三个腹部端口的腹腔镜医师进行。 Duet-LDG比传统LDG需要更少的助手，并且它使用类似于传统LDG中使用的操作技术和仪器。

之前关于缩小端口腹腔镜胃切除术的可行性和安全性的研究通常在具有腹腔镜胃切除术的丰富经验的大容量中心进行。在作者的机构中&#8203;&#8203;，过去已经进行了传统的5端口胃切除术。然而，现在常规使用3个端口进行缩小端口腹腔镜胃切除术而无需特殊器械或助手。本研究旨在评估作者的技术的手术结果，并在小体积中心使用学习曲线分析研究减少端口腹腔镜胃切除术的可行性。

材料和方法
耐心
本研究得到了作者机构的机构审查委员会（全南大学和顺医院，韩国Hwasun）的批准。在2012年1月至2017年12月期间，283名胃癌患者接受了LDG治疗。所有手术均由一位曾经历过≥60次胃切除术/年的外科医生进行。在2014年5月之前，110名患者使用5个腹部端口（常规腹腔镜胃切除术; CPG组）接受常规LDG。 2014年5月，每位患者采用了减少端口的LDG，随后有173名患者接受了此手术。其中14人被排除，因为他们在引入减少端口的LDG后不久使用4个腹部端口进行LDG。最后，159名接受了端口远端胃切除术的患者参加了本研究（缩小端口胃切除术; RPG组）。作者将这些组与短期手术结果进行了比较，包括手术结果，住院病程，发病率和死亡率。

在手术前，所有患者均接受了胃十二指肠镜检查，包括活组织检查，腹部计算机断层扫描，胸片和实验室检查。腹腔镜胃切除术的适应证为临床分期cT1-2N0。胃切除术和区域淋巴结清扫术遵循日本胃癌治疗指南[12]。通常进行D1 +淋巴结清扫，并且在cT2肿瘤或疑似淋巴结转移的情况下指示D2淋巴结清扫。手术后，患者使用标准化护理方案进行管理，包括早期主动行走，硬膜外麻醉控制疼痛，预防深静脉血栓形成，预防口腔营养（术后日[POD] 2）和POD 6与POD之间的出院8 ，取决于患者何时符合出院标准。

数据收集和定义
前瞻性收集了以下临床病理学数据：年龄，性别，体重指数（BMI），美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分类，腹部手术史，实验室结果和病理数据（包括肿瘤，淋巴结，转移[TNM]阶段）。还收集了手术参数，即手术程序的类型，手术时间，术中失血量和回收的淋巴结总数。测量以下术后结果：首次肠胃胀气时间，饮食恢复时间，住院时间和术后并发症，分为局部或全身并发症。术后发病率和死亡率定义为手术后30天内或住院期间发生的任何并发症或死亡。使用Clavien-Dindo分类[13]对并发症的严重程度进行分级，并且病理分期基于第七版国际癌症联合癌症/美国肿瘤联合委员会TNM分类系统[14]。

减少口腔腹腔镜胃切除术的手术技术
将患者置于反向特伦德伦伯格位置，双腿分开。操作员站在患者的右侧，腹腔镜医师站在患者的两腿之间。为腹腔镜插入了一个脐带端口，并建立了气腹。然后将两个操作员端口放置在右肋下区域（5-mm端口）和右中腹部（12-mm端口）（图1A）。使用带尼龙缝线的直针收回肝脏。将尼龙缝合线经皮通过，将中间部分置于具有血石的胃肠韧带中，并使用蚊子钳将两端固定在皮肤上（图1B）。所有手术，包括卵巢切除术，淋巴结清扫术，胃切除术和重建术，均使用CPG所用仪器进行。没有特殊装置用于胃的收缩或反牵引。


图1
缩小口腔腹腔镜胃切除术的手术图像。 （A）腹部端口的放置; （B）使用尼龙缝合线收回肝脏; （C）胰十球淋巴结清扫术; （D）去除第11p号淋巴结。
通常在不压迫胰腺的情况下进行胰腺外区域的淋巴结清扫（图1C）。然而，在某些需要D2淋巴结清扫的病例中，增加了额外的5毫米辅助端口以压缩胰腺的上边缘并更好地保护手术区域。在胰十球淋巴结清扫术中，通过用右手压迫胰腺来确保胰腺区域的手术区域。从胰腺上边缘处的软组织解剖开始，按以下顺序移除淋巴结：No.8a，12a，11p，9a和7（图1D）。在解剖淋巴结No.11p期间，使用纱布防止胃下降。在腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）中，通过5-6厘米的上腹部切口进行胃切除和体外Billroth-I或-II吻合术。在RPG期间，对大多数患者进行了体内Billroth-II或Roux-en-Y重建，并且将脐带端口延伸至2-3cm以提取样本。在早期RPG中，作者在一些患者中进行了体外吻合，采用5-6cm微型剖腹手术，这与传统LDG中的相似。采用体内吻合术后，大多数RPG后期患者接受了体内吻合术。

常规端口胃切除术的手术技术
在CPG组中，使用了5个腹部端口：两个双侧肋下端口，2个双侧中腹部端口和一个脐端口。胃切除和淋巴结清扫的方法几乎与RPG相同。

累积和（CUSUM）分析
CUSUM技术用于学习曲线的定量评估。 CUSUM是各个数据点之间差异的运行总和，以及所有数据点的平均值。手术时间的CUSUM（CUSUMRPG）定义如下：

CUSUMRPG=∑ni=1(xi&#8722; μ)
其中xi表示每个患者的手术时间和μ，即所有患者的手术时间的平均值。 CUSUM曲线的斜率表示学习性能的趋势，斜率轻微稳定的部分被认为是学习曲线的断点[15]。在本研究中，最初的86名患者获得了学习曲线和CUSUM曲线。随后的手术被排除在外，因为住院医生协助进行肝脏回缩和加固缝合等手术，这可能会影响手术时间，但不影响手术结果。

统计分析
使用SPSS软件版本23.0（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）分析所有数据。连续数据表示为平均值±标准差，并使用Student's t-检验进行比较。分类变量表示为数字（％），并使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。双侧P值小于0.05被认为具有统计学意义。 Microsoft Excel 2010（Microsoft，Los Angeles，CA，USA）折线图用于CUSUM方法。

结果
患者特征
在CPG组中有110名患者，在RPG组中有159名患者。表1显示了两组患者的基线特征。患者的平均年龄（201名男性和68名女性）为63.9±10.6岁，平均BMI为23.6±3.2 kg / m2,148名患者（55％）患有潜在的合并症。总共有27名患者（10％）接受过腹部手术。 RPG组患者在年龄，性别，BMI，ASA分类或腹部手术史方面与CPG组无显著差异。以下各组之间的组织病理学特征均未显著不同：肿瘤数，肿瘤位置和大小，分化和病理性TNM（pTNM）。

表格1
患者特征

数据表示为平均值±标准偏差或数字（％）。

CPG =常规腹腔镜胃切除术; RPG =减少端口胃切除术; BMI =体重指数; ASA =美国麻醉医师协会; pTNM =病理性肿瘤，淋巴结，转移。

手术结果
表2总结了两组的手术结果。重建技术显示各组之间存在显著差异。 RPG组大多数患者（84.4％）接受了体内吻合术，而CPG组大多数患者（99.1％）接受了体外吻合术。因此，在CPG组中更频繁地进行Billroth-II或Roux-en-Y胃空肠吻合术。在RPG组中比在CPG组中更频繁地进行D2淋巴结清扫（54.1％对28.2％; P <0.001）。在RPG组的159名患者中，15名（9.4％）在手术期间需要额外插入端口。在12名患者中，插入1个套管针，因为只有3个端口难以进行D2切除。在剩余的3名患者中的2名中，由于胰腺突出而插入1个套管针，而在第3名患者中插入用于粘连溶解的患者。两组间的联合切除率无显著差异。

表2
手术结果

数据表示为平均值±标准偏差或数字（％）。

CPG =常规腹腔镜胃切除术; RPG =缩小胃切除术。

RPG组的手术时间与CPG组的手术时间没有显著差异。然而，RPG组术中出血明显较低（56.3对48.2 mL; P <0.001）。 RPG组的回收淋巴结数量多于CPG组（34.2对28.5; P = 0.001）。

术后结果
表3显示了两组的术后结果。各组之间在第一次排气时间或住院时间方面没有显著差异。 RPG组患者恢复饮食的时间明显早于CPG组（2.0 vs. 2.6天; P = 0.012）。手术后，CPG组18例（16.4％）和RPG组27例（17％）出现并发症;这种差异无统计学意义。两组均未发生术后死亡。各组之间的并发症和严重程度均无显著差异。 CPG组有4名患者出现严重并发症; 2例患者出现需要再次手术的十二指肠残端漏，1例患者出现乳糜漏，需要引流7天以上;一名患者出现需要透析的肾功能衰竭。 RPG组有3名患者出现严重并发症; 1例患者均需要将尾辫插入十二指肠残端，经腹吸入腹腔感染，并因出血再次手术。

表3
术后结果

数据表示为平均值±标准偏差或数字（％）。

CPG =常规腹腔镜胃切除术; RPG =缩小胃切除术。

*根据Clavien-Dindo分类对并发症的严重程度进行分级。

学习曲线
CUSUM学习曲线和手术时间如图2所示.CUSUM学习曲线由三个阶段组成：第一阶段（最初17例），第二阶段（中间15例）和第三阶段（最后53例）。 从第1种情况到第17种情况（阶段I），CUSUM曲线显示出上升，然后从第18种情况下降到第33种情况（阶段II）。 在第34种情况（阶段III）之后，曲线显示出相对平缓和扁平的形状。


图2
RPG的操作时间和CUSUM曲线。绿线表示突破点（第17和第33例）。
CUSUM =累积总和; RPG =缩小胃切除术。

讨论
随着外科技术和仪器的进步，经验丰富的胃外科医生越来越多地采用缩小端口或单端口腹腔镜胃切除术来治疗胃癌[8,9]。然而，由于担心技术困难和术后并发症增加，经验较少的胃外科医生较少使用这种技术。在本研究中，一个小体积中心的单个外科医生从传统的腹腔镜手术转为减少端口的腹腔镜胃切除术。作者发现，减少端口腹腔镜胃切除术（包括发病率和死亡率）的手术结果与传统腹腔镜手术相似。学习曲线也相对较短，约为30例。因此，作者认为，即使在小体积的中心，也可以安全地采用减小口腔腹腔镜胃切除术而不增加患者风险。

根据作者的经验，3端口腹腔镜胃切除术有几个优点。首先，操作员和腹腔镜医师可以在没有助手的情况下操作。其次，可以使用传统的腹部端口和腹腔镜装置进行缩小端口腹腔镜胃切除术，使其比单端口胃切除术更容易接近和经济。最后，减少端口腹腔镜胃切除术可以与传统腹腔镜手术相同的方式进行，并且在手术结果方面与CPG没有显著差异。因此，对于经验较少的胃外科医生来说，缩小端口腹腔镜胃切除术通常比单端口胃切除术更容易接受。

先前的研究已经报道了缩小口腔腹腔镜胃切除术的可行性和安全性。 Jeong等。 [8]和Kim等人。 [9]比较了使用三个腹部端口与传统LDG的“二重奏-LDG”，并显示了这些程序之间可比较的短期结果。然而，这些研究来自具有腹腔镜胃切除术丰富经验的大容量中心，这可能会限制结果的普遍性。相比之下，本研究涉及一位相对缺乏经验的外科医生，他在研究前每年进行约60次腹腔镜胃切除术。正如之前的研究所观察到的，目前的研究表明，减少端口手术的术后结果（首次肠胃胀气，住院时间和发病率）与传统的腹腔镜手术相当。

在本研究中，CPG组经常进行体外吻合术，而RPG组则更常进行体外吻合术。随着作者对腹腔镜手术的不断增长的经验，作者逐渐采用了体内Billroth-II或Roux-en-Y吻合术，从2015年2月起消除了对所有患者进行微创剖腹手术的需要.DDG组中D2切除的频率较高。在这项研究中，尽管两组患者的肿瘤分期相似，但在RPG组中更常进行D2切除。随着作者在研究期间对腹腔镜淋巴结清扫术的熟练程度提高，对可疑淋巴结肿大的患者进行D2切除的频率更高。然而，最终的病理检查显示两组之间的病理阶段相似。

在本研究中，RPG组的手术时间与传统腹腔镜手术组的手术时间没有显著差异;然而，在RPG组中观察到明显减少手术失血。在这方面，虽然在没有助手的情况下减少端口腹腔镜胃切除术稍微更难以进行，但是手术时间没有显著增加，这可能是因为外科医生已经积累了腹腔镜胃切除术的经验。这也可能是RPG组中失血量较低的原因。然而，就手术结果而言，减少端口手术并不逊色于传统手术。因此，必须在随机对照试验中进一步研究缩小口腔腹腔镜胃切除术的临床优势。

在本研究中，使用CUSUM方法评估学习曲线。 Jeong等。 [8]报告说，至少需要30个案例才能获得duet-LDG的技术专长。作者观察到在最初的17次手术中累积手术时间增加的趋势，此后有所减少。当操作员在33次操作后到达第三阶段时，操作时间的CUSUM呈现一个平缓的平面。这意味着尽管三个阶段的平均手术时间相似，但它随着外科医生的经验而稳定，反映了技术熟练程度。同时，正如作者的研究所观察到的那样，其他关于CPG的研究表明需要更多病例的经验来克服学习曲线[16]。因此，作者也认为需要大约30个病例的经验才能获得减少端口腹腔镜胃切除术的技术熟练程度。

本研究由于其回顾性和由于非随机分配手术技术而引起的选择偏倚而具有一些局限性。然而，该研究分析了单个外科医生的经验，这可能确保了对手术技术的更好的质量控制，尽管它也可能削弱了结果的普遍性，特别是学习曲线。因此，需要在包括具有各种专业水平的多个外科医生的更大系列中研究该技术的学习曲线。

总之，本研究表明，在小体积中心，减少端口腹腔镜胃切除术的手术结果与CPG的手术结果相当，这表明从常规切口到缩小端口腹腔镜胃切除术的过渡可能是可行和安全的，经验较少的外科医生的学习曲线相对较短。减少端口腹腔镜胃切除术的临床益处必须在大型，多中心，随机临床试验中得到验证。

参考：
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