与鼻整形术相关的功能和美学因素

概要
背景：
在文献中，鼻整形术的手术翻修率为5％至15％。作者研究的目的是确定鼻整形术的手术翻修率和预测因素。

方法：
作者已经实现了一项单中心病例/对照研究，其中包括在2005年至2015年期间接受了闭式鼻整形术的732名患者中接受手术翻修的62名患者。每个鼻整形术的数据来自医疗记录和照片。使用统计分析。

结果：
手术翻修率为8.6％。多变量分析后，4个因素具有统计学意义，与手术修正独立相关：“预先存在的呼吸功能障碍”[比值比OR = 3.30; 95％CI（1.47-7.76）; P = 0.004]，“宽鼻骨和侧壁”[OR = 3.94; 95％CI（1.49-11.25）; P = 0.007]，“偏离鼻骨和侧壁”[OR = 2.68; 95％CI [1.14-6.58]; P = 0.02]和迷彩移植物的使用[OR = 0.26; 95％CI [0.07-0.89]; P = 0.04]。

结论：
闭合鼻整形术与开放技术具有相似的修正率。修复手术是功能性或美学障碍的合理性。这项研究的目的是更好地告知患者并调整手术管理。作者在此提供一些建议，重点关注成功隆鼻手术的关键。

介绍
鼻整形术是旨在矫正鼻子和鼻中隔的不同结构的畸形的外科手术。这种手术通常被实践，并且其各种技术被广泛描述.1 有经验的外科医生应该确定患者在手术期间管理它们的请求。然而，尽管采取了所有这些预防措施，鼻整形术对于外科医生而言声誉不佳，因为它们难以实现，有时患者的结果令人失望。因此，可以进行手术修订，也称为“继发鼻整形术”，以管理患者的要求。他们的满足应该成为关注的焦点。手术修订并不罕见，多项研究证实手术翻修率为5-15％.2-5鉴于鼻整形术的广泛实践和患者的需求日益增加，外科医生有必要确定有风险的鼻子。手术修订。这将有助于更好地告知患者并修改手术管理。作者研究的目的是确定鼻整形术的手术翻修率和预测因素。

方法
作者已经实现了单中心回顾性病例/对照研究。在2005年至2015年接受闭式鼻整形术的患者中，作者确定了2组患者。 “修订”组的纳入标准是连续患者，由高级外科医生（J.B.B.）进行翻修鼻整形术，可获得的数据以及在手术后至少6个月随访的患者。 “对照”组通过随机选择由同一外科医生（J.B.B.）使用相同手术技术（闭合手术）操作的患者来确定，在同一时期但不需要翻修。作者选择了至少1：1的比率进行统计比较。

对于每位患者，在对病历（病史，体格检查）和照片（双盲读数，JBB和JB）进行精确检查后，作者提取了第一次鼻整形术的数据，也称为“原发性鼻整形术”。以下信息为保存的起源和请求的背景（功能障碍，创伤后障碍），术前体检结果，详细的手术管理，重大的术后并发症（致命或导致更长的住院时间）和美容或功能性术后障碍。鼻腔功能的评估和先前存在的呼吸系统疾病的研究是基于临床检查。作者考虑过鼻塞，其重要性的特征是病史（单侧或不对称，永久性或非永久性，倾斜性，夜间性）和慢性鼻炎的存在与否。鼻内镜检查和计算机断层扫描通常不进行，因为只有前房间隔偏差是阻塞性的。对于每位患者，进行彻底的前鼻镜检查，检查鼻中隔，下鼻甲和鼻腔鼻腔。没有使用功能验证的调查，如NOSE调查问卷6,7。在怀疑鼻瓣塌陷的情况下进行改良的Cottle操作.8,9当鼻骨基部突出内部canthi时鼻子被定义为“宽鼻子”。

通过定量变量的统计平均值和SD以及定性变量的有效性和百分比来描述研究群体。通过单变量分析比较“修订”和“对照”组的个人和手术特征，以确定与手术修正相关的因素。对于离散变量，通过对连续变量使用独立t检验并且在不考虑有效性条件时使用卡方检验或Fisher精确检验来检查组（病例和对照）差异。在因子和翻修手术之间具有统计学显著性的情况下，通过条件最大似然法计算的比值比（OR）来量化该关联。

进行逻辑回归。模型中包含的变量是在双变量分析中在20％阈值处显著的变量。然后通过自动后退程序进行选择。计算调整的OR及其95％置信区间（95％CI）。所有分析均使用软件R版本3.1.1进行。该文件已经向国家信息学和自由委员会宣布。

该研究得到了伦理委员会和机构审查委员会的批准。书面知情同意书是在手术前从研究参与者处获得的。

结果
从2005年到2015年，作者进行了732例鼻整形术，包括75例次级鼻整形术（翻修鼻整形术）。在后者中，n = 13名患者在另一中心接受另一位外科医生的初次手术，并被排除以使这些组均质化。因此，“修订组”中包括n = 62名患者。在随机选择后，作者在“对照”组中包括n = 77名患者。两组均匀且具有可比性。最常见的种族群体按流行率最高的顺序排列：土耳其/库尔德人，马格里布血统，白人和其他人。平均年龄为27.5岁（范围15-54），男女性别比为1/3。没有发现颅面疾病。所有翻修手术均采用封闭式方法进行。外科医生的鼻整形术修正率为8.6％。没有发现明显的围手术期或术后手术并发症（感染，出血，空鼻综合征）。

比较两组原发性鼻整形术的数据，3个因素具有统计学意义。

首先，原发性鼻整形术的数据（表（表1）1）显示，修订组中n = 41（66.1％）患者存在纠正先前存在的呼吸功能障碍的要求，n = 31（40.3％） ）对照组患者[OR = 2.89; 95％CI（1.45-5.82）]。

表格1。
初次隆鼻术前控制和修订组的结果

其次，体格检查的数据和原发性鼻整形术前的照片显示，鼻骨在修订组中n = 23（37.1％）患者和对照组n = 12（15.6％）患者的鼻子广泛方面 [OR = 3.19; 95％CI（1.43-7.12）]。 此外，在修订组中，观察到更多偏离的鼻骨和侧壁（P = 0.13）和更多鼻翼基部美学障碍（P = 0.19）（表22）。

表2。
2组患者原发性鼻整形术前的体格检查和照片分析，确定手术背景

关于原发性鼻整形术的围手术期数据（表（表3），3），与对照组相比，抑制鼻中隔的内部硅胶夹板在统计学上更多地用于修复组，n = 36（58.1％）和n = 33 [42.9％; OR = 2.09; 95％CI（1.05-4.17）]。

表3。
原发性鼻整形术中的外科治疗

作者还注意到，与修正组相比，对照组患者更多地使用“伪装”软骨移植物来纠正美容缺陷，分别为n = 14（18.2％）和n = 5（8.1％; P = 0.14）。

对于这3个统计学上显著的因素和其他有统计学趋势的因素，实现了多变量分析（表4）.4）。 四个因素与翻修鼻整形术独立且统计学相关：“预先存在的呼吸功能障碍”[OR = 3.30; 95％CI（1.47-7.76）; P = 0.004]，“宽鼻骨和侧壁”[OR = 3.94; 95％CI（1.49-11.25）; P = 0.007]，“偏离的鼻骨和侧壁”[OR = 2.68; 95％CI（1.14-6.58）; P = 0.02]和“伪装软骨移植物”的使用[OR = 0.26; 95％CI（0.07-0.89）; P = 0.04]。

表4。
多变量分析

通过比较翻修组患者的原发性和翻修鼻整形术的特征（表（表5），5），作者发现功能障碍的频率相似（66.1％对61.3％）。 关于推动翻修手术的美学障碍，超尖峰驼峰“pollybeak”是最常见的，并且观察到n = 19（25.3％）患者。 在鼻子的下部，过度/下垂/“悬挂”的小柱和/或鼻翼 - 鼻窦的美学障碍经常与手术翻修的要求相关，并且对于初级和次级鼻整形术具有相似的术前频率。

表5。
原发性和修订性鼻整形术中修订组患者的特征


讨论
据作者所知，作者首次提出了原发性和继发性闭式鼻整形术的研究。主营业者的修订率为8.6％。没有发现明显的围手术期或术后手术并发症。作者发现4个因素独立且与翻修鼻整形术有统计学相关性：（1）术前呼吸功能障碍; （2）广;或（3）由于鼻骨和侧壁引起的鼻子偏离; （4）使用伪装软骨移植物。多变量分析后，术后使用抑制鼻中隔的内部硅胶夹板并不显著。

据报道，原发性鼻整形术后的修复率达到5％至15％之间.3,4,10-15关于原发性鼻整形术主要通过开放手术进行的研究，2,4,5的修正率约为10％。作者研究中闭合性鼻整形术的翻修率与这些研究中的相似。作为大型文献综述的支持，初级开放式或闭式鼻整形术与翻修相比没有区别。尽管研究的因素可能是外科医生和/或研究人群的特异性，但作者的结果可以让作者表达一些建议。

首先，“预先存在的呼吸功能障碍”是手术翻修的预测因素[18,19]。鼻整形术导致气道发生重大变化.20

鉴于先前的结果，以及修订组患者观察到的功能障碍的类似术前频率（表（表5），5），外科医生应研究鼻呼吸功能障碍，特别是在每次干预前注意其决定因素和影响。

回顾主要手术，作者发现修订组的软骨中隔偏差与对照组不同。这一点得到了修订组中使用内部硅胶夹板的更高频率的支持。根据作者的经验，内部硅胶夹板仅用于严重的室间隔偏差。

此外，作者认为术后呼吸功能障碍是多因素的，涉及中度和残留的软骨中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻瓣损害.21 事实上，虽然鼻中隔偏曲是超过三分之一修正的关键问题区域鼻整形术，22并不能完全解释作者患者功能障碍的持续存在。在大多数情况下（91.5％），在足够切除隔膜软骨并保留前下支撑后，隔膜被削弱，重新聚焦并正式固定在鼻脊上。尽管采用了这些手术策略，呼吸功能障碍依然存在。因此，鼻中隔的系统切除不足以纠正术前功能障碍。

外科医生应该管理呼吸功能的其他决定因素，例如纠正下鼻甲的大小和体积。在作者的系列中，下鼻甲肥大并不是翻修鼻整形术的统计预测因素。尽管如此，作者在翻修手术前观察到超过三分之一的患者体积过大。因此，应考虑下鼻甲，因为它们分别参与术后鼻塞.21 作者的实践在这一领域得到了发展。作者越来越多地通过射频实现劣质的吞咽成形术。

在作者的研究中，鼻瓣塌陷与翻修手术没有显著相关性。通过头部修剪对鼻尖的改进仅限于保持对收缩力的抵抗.17另一方面，侧部的部分是罕见的，并且作者不练习软骨圆顶的部分。因此，作者的目的是保持足够的软骨结构以支撑塌陷力.23这些软骨外科手术可能会产生重要的后果.24在继发性鼻整形术期间，通过支撑气道和侧壁的翼状支架，可以控制罕见和客观的鼻瓣塌陷.25 -31

翻修鼻整形术的第二和第三预测因素是“宽”和“偏离”的鼻骨和侧壁。鼻背畸形是修复鼻整形术的第一个关键问题.22此外，这些结果得到了土耳其/库尔德人患者的解剖学特征的支持，这是作者系列中最多的种族群.32他们经常有非常大的背驼背，厚厚的皮肤和低于预计的鼻尖。尽管骨角切除，但这些大的背侧隆起会扩散鼻骨并使它们难以定位在中线上。

关于其他美容障碍，大约四分之一的患者出现并需要矫正超尖丘“pollybeak”。已知术后pollybeaks是翻修鼻整形术的重要原因.33,34在某些情况下，pollybeak畸形是由于术后为了避免这种情况，作者系统地预测了信息学项目的术后鼻尖投射损失以及前房间隔切除术的重要性。在作者的系列中，这些特征通常与（i）紧张的鼻子厚皮肤（“摔跤皮肤”）有关，在这个人群中非常常见36; （2）术后肥厚性瘢痕形成，通过捏住称为“软组织polly-beak”的超尖端皮肤感觉完美.33这两点解释了作者的结果，尽管前隔膜和上侧软骨切除术令人满意。皮肤包膜的处理有时很困难，良好的结果可能具有挑战性，22,37需要各种方法和局部类固醇注射，维甲酸或其他全身或局部药物.38

在作者的研究中，尖端的美学障碍与手术修订没有显著关联。然而，尖端畸形（凹陷，旋转不良，曲率异常，不对称，球状）主要与翻修鼻整形相关.3,22,33,39,40作者用文献解释了这种差异，因为没有进行鼻翼软骨的中断。另一方面，作者系统地告知患有厚/张力皮肤的患者，尖端畸形矫正的结果是有限的。尽管鼻尖可能是不完美的，但是对自然外观的尊重与患者的期望一致。此外，封闭式方法提供了尊重更多主要和次要尖端支撑机制并避免意外的额外畸形的优势.22根据作者的经验，作者倾向于：

1）用相对较短的鼻子完成适度的计算机项目，
2）对前间隔和上侧软骨进行充分的切除
3）实现小柱间隔缝合，将尖端软骨固定在尾侧隔膜上，以实现尖端投射和旋转.41,42
小柱重要地影响了鼻子，尤其是尖端的美学平衡.43在作者的系列中，“悬挂”小柱与尾椎间隔切除不充分或近中鼻小球的凸形或软组织畸形有关 。自从小柱间隔缝线的系统实践以来，“悬挂”小柱几乎消失了.41

注意到一些鼻翼鼻窦美容障碍（错位的外侧骨折，短内侧肌肉...）。这些疾病与鼻翼基底减少的不利愈合无关，而与鼻孔肌无力的实践无关。在修订组中更频繁地观察到鼻翼鼻窦的美学障碍，但不是很明显。因此，作者决定更频繁地执行这些改善鼻腔和谐的整形.44,45

提醒一下，作者使用了2种类型的软骨移植物。在原发性鼻整形术期间，为纠正美容障碍，如残余金字塔不对称，鞍鼻畸形，上睑凹陷，不稳定或“低”背，作者使用“伪装”移植物.22这些伪装移植物的使用在统计学上与手术无关修订。因此，在原发性鼻整形术期间使用伪装移植物可以防止手术修复。

在翻修手术期间，Spreader移植物对于需要重建的隔膜偏差严重的患者非常有用[46,47]

有趣的是，外科医生观察到的某些疾病与患者的要求不同。但是，这些修订请求是合法的，一旦纠正，就可以获得患者的满意度

一些限制是由于作者的回顾性数据收集。首先，可能尚未发现一些混淆因素。此外，相对有限的长期随访可能会低估修订率。由于作者的回顾性设计，在所有这些固有的局限性之后，作者的研究包括一些相对较大的患者群体，他们对可用数据进行盲法分析。此外，作者研究的修订率与其他几个系列观察到的一致，由其他外科医生采用开放式方法，针对不同人群进行观察.3-5,16封闭式切口技术不需要补充外部切口并允许进入鼻子的所有部位。另一方面，由于术中视野的减少，它需要更多的外科医生经验。49

这项研究改变了作者对鼻整形术的管理，并允许作者提出一些建议。

首先，外科医生应该确定患者的要求以及如何应对每种情况。术前临床检查应该标准化，重点是功能和美容障碍。该评估仍然是成功隆鼻手术的关键之一.50关于功能障碍，应使用预先建立和验证的调查和NOSE调查问卷.6,7

如果出现功能障碍，即使手术有限，外科医生也应该对其进行管理，以降低翻修风险.51可以使用不同的技术，例如矫正前鼻中隔充分切除前鼻中隔，21,22用于侧壁的板条移植物支持气道从鼻瓣塌陷，25-31和通过射频实现下组织成形术。

关于美容障碍，特别是对于背部和足尖，应考虑伪装软骨移植物.3,22,33,39,40作者建议整合术前计算机项目，以更好地客观化患者的美学障碍，并预测更真实的结果0.2

最后，与患者沟通对于成功的手术至关重要.52外科医生应告知患者，在愈合阶段后可能需要进行手术修复。只有当他们了解并了解患者的手术挑战时，才能获得患者的满意度.53,54

结论
闭式鼻整形术对于有经验的外科医生来说仍然是一种有效的技术，并且具有与开放式方法相似的翻修率（8.8％）。除了系统性充分切除鼻中隔外，功能障碍的矫正通常需要通过射频进行较差的吞咽成形术。关于美学预测因素，鼻子宽或偏离的患者手术翻修的风险增加。在美学缺陷或不规则的情况下，使用伪装软骨移植物似乎是修复手术的保护者。这项研究的目的是更好地告知患者并调整手术管理。使用更客观数据的前瞻性研究可能会让作者更多地了解翻修鼻整形术的预测因素。

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