激光血管造影评估机器人子宫切除术中的阴道袖带

概要
背景和目标：
阴道袖口裂开可能是血管介导的事件，报告显示机器人辅助全腹腔镜子宫切除术（RATLH）与其他手术路径相比发生率更高。本研究旨在确定使用激光血管造影评估RATLH期间阴道袖带灌注的可行性。

方法：
这是一项试验性可行性试验，纳入了20名接受RATLH治疗良性疾病的女性。使用超声波或单极器械进行结肠切除术，而使用带刺或非带状缝合线进行袖带闭合。记录了在阴道切除术期间器械激活的时间。在袖口闭合之前和之后捕获图像的阴道袖口灌注。评价者评估了这些图像并确定了足够的袖带灌注区域。

结果：
在所有参与者的阴道袖口可见吲哚菁绿（ICG）。确定最佳剂量为每静脉内剂量7.5mg ICG。 ICG出现的平均时间在闭合前为18.4±7.3 s（平均值±SD），在闭合后为19.0±8.7 s。在使用单极（48.9±26.0％;平均值±SD）或超声（40.2±14.1％）装置进行阴道切开术后，在开口袖带中判断灌注时没有显著差异（P = .19）。当使用单极（70.9±21.1％）或超声（70.5±20.5％）装置时，在袖口闭合（P = .36）后没有看到差异。使用带刺（74.1±20.1％）或无带刺（66.4±20.9％）缝合线不会显著影响估计的闭合袖带灌注（P = .19）。在开口袖口中观察到较长的器械激活时间（R2 = 0.3175），观察到袖带灌注减少。

结论：
RATLH期间的激光血管造影允许可视化阴道袖带的血管灌注。该技术仍然受到缺乏可量化荧光和临床显著荧光水平知识的限制。

关键词：子宫切除术，吲哚青绿，激光血管造影，机器人手术，阴道袖套

介绍
阴道袖口裂开是一种病态的，可能致命的并发症，可以在任何方法进行全子宫切除术后发生。在20世纪期间，在腹腔镜子宫切除术出现之前，报告了很少的病例，95％是在完全腹部或阴道子宫切除术后发生的.1自21世纪初以来，随着腹腔镜子宫切除术的采用越来越多，阴道袖口裂开已有发病率增加了。机器人辅助全腹腔镜子宫切除术（RATLH）后病情尤为明显，有大量报道显示阴道袖口裂开的发生率增加.2，基于手术入路切除术后阴道袖口裂开的报告率为腹部后0.60％，根据一项研究，阴道后为0.32％，腹腔镜后为1.05％，机器人辅助后为3.16％.5检查电外科能量使用对阴道袖带的贡献的试验揭示了相互矛盾的结果，评论文章引用了基于所选择的差异能量方法.5在早期报道中，RATLH后发病率升高可能是由于电外科能量选择不佳，因为在2项研究中使用了具有凝血波形的单极仪器，3,4但是使用了具有纯切割波形的单极仪器。后来的报告显示率与腹部和阴道方法相当.8此外，在lapa期间缝合袖口的方法分析了子宫镜下子宫切除术，并显示经阴道袖带闭合后袖带裂开率降低与腹腔镜手术相比，其他子宫切除手术相似。

尽管腹腔镜子宫切除术后阴道袖套裂开的发病机制尚未得出明确结论，但作者的团队已经在常规全腹腔镜子宫切除术中试用了激光血管造影术，希望能够对前置能量法和缝合方法进行前瞻性分析.9激光血管造影指导左侧结肠切除术和前切除术中的手术决策，吻合口漏的发生率降低10，并且可能在全子宫切除术后的阴道袖口闭合期间提供类似的指导。 da Vinci Si手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，California，USA）包含可选的内置激光血管造影系统（FireFly视觉技术）。作者的研究目的是使用FireFly系统（Intuitive Surgical）评估RATLH期间的阴道袖口灌注。

材料和方法
克利夫兰诊所基金会机构审查委员会批准了这项前瞻性的单中心试验。该方案改编自作者团队之前使用常规腹腔镜检查的试验.9纳入标准是计划用于良性适应症的RATLH的成年患者（年龄18-65岁）。一名外科医生对良性妇科疾病的手术程序很多，另一名外科医生则进行了大量的肿瘤手术。排除标准包括对吲哚菁绿（ICG）或碘，哺乳期或妊娠的超敏反应，感染的手术野，广泛的伴随手术（即肠切除术），以及任何先前的骨盆放射疗法或目前的化学疗法治疗。

在因子设计下，参与者在登记后根据2个标准随机分配到4组中的1组。第一个标准是用于colpotomy的电外科能量装置，单极或超声，第二个是用于袖口闭合的缝合类型：带刺（0 V-Loc 180，Medtronic，Minneapolis，Minnesota，USA）或无带刺（0 Polysorb或0 Maxon; Medtronic，每位外科医生的偏好）。使用在线随机化工具（Sealed Envelope，sealedenvelope）使用4块创建随机列表，然后将其隐藏在密封的不透明信封中。当手术室打开时，每个参与者的分配都被暴露给手术团队，以便设置适当的仪器。单极电极是剪刀（HotShear; Intuitive Surgical），其以50W纯切割波形连接到电外科单元（ValleyLab ForceTriad; Medtronic）。用于达芬奇系统的Harmonic ACE弯剪（Ethicon，Somerville，New Jersey，USA）用于最大功率模式的超声能量组用于阴道切开术。每位患者在手术开始时放置适当大小的子宫操纵器（V-Care; ConMed，Utica，New York，USA），并且除了colpotomy能量方法和袖口闭合缝合之外，根据外科医生的偏好进行子宫切除术 。在经验丰富的妇科外科医生的监督下，由微创妇科手术的研究员进行手术。端口配置使用倒U形或线性模式的4或5个端口。使用Mega针头驱动器（Intuitive Surgical）放置阴道袖口缝合线。

音频记录由在阴道切除术期间的器械激活进行，用于后续处理和确定能量施加到袖口组织的时间。 基于标准包装制备ICG，终浓度为2.5mg / mL。 激活血管造影系统（DaFinci Si的FireFly视觉技术; Intuitive Surgical），麻醉团队静脉注射ICG。 每剂量（2.5-10.0mg）之后用10mL盐水冲洗。 注意到从给药到骨盆内出现的时间，并且捕获所得荧光的数字图像（图1）。 在白光下封闭袖带后，重复ICG施用和激光血管造影图像捕获的步骤。 患者当天出院，并在手术后第2,6和12周进行常规随访。


图1
腹腔镜阴道袖带图像在机器人辅助全腹腔镜子宫切除术与激光血管造影与ICG与FireFly视觉技术之前（A）和之后（B）袖口闭合。绿色覆盖层表示来自静脉内ICG的检测到的荧光。

研究小组的三名成员（微创妇科手术研究员）独立审查了印刷的激光血管造影图像，并分别标记了他们认为有充分灌注的区域（图2）。每个评论者都标记了所有袖口的图像，并计算了平均值。充分灌注的区域报告为开口袖带周长或闭合袖带长度的百分比。假设在激活期间与组织持续接触，分析了colpotomy仪器激活的音频记录以确定激活的总时间。根据已知的子宫操纵器颈杯周长判断，将这些时间校正为阴道周围。仅控制袖带上的大出血点，通过单极或双极电外科器械施加额外的明智能量，而在袖口闭合期间通过缝线止血来控制小面积出血。这些额外的仪器激活信号不包括在数据分析中，因为它们可通过独特的音调识别。使用非配对t检验和线性回归进行组间比较。研究电子数据捕获（REDCap）11用于收集和管理研究数据，并且使用Excel（Microsoft Office 2013，Microsoft，Redmond，Washington，USA）进行统计分析。


图2
代表性图像显示由评估者在袖带闭合之前（A）和之后（B）判断为具有充分灌注的区域中放置的标记（橙色线）。 （B）中的长垂直条限定了闭合的袖带的总长度。

结果
2016年2月至2017年3月，20名患者参加了该研究。表1列出了患者特征。 没有患者有血管病变或慢性类固醇使用，所有最终病理都是良性的。

表格1
患者特征和手术数据



BMI，体重指数; ASA，美国麻醉师协会; AUB-L，异常子宫出血 - 平滑肌瘤; AUB，异常子宫出血 - 未指明。

在袖带闭合之前和之后，在所有患者的阴道袖口处都可以看到通过激光血管造影术与ICG获得的荧光。技术困难导致3个患者在袖带闭合前后存储图像的故障（2个超声波/非阻生组，1个超声波/倒刺组），1个患者仅在袖带闭合之前（单极/带刺组）和1个患者仅在袖带闭合之后（单极/非极性组）。施用ICG没有引起并发症。

生理盐水冲洗后7s，骨盆中出现ICG荧光，袖带闭合前平均为18.4 s（SD±7.3），袖带闭合后平均为19.0 s（SD±8.7）。最初的2名患者在每次ICG给药时接受2.5mg（1mL）的剂量，但认为其可见度很低。接下来的8名患者每次接受5（2 mL），7.5（3 mL）或10（4 mL）mg，研究小组最终为最终10名患者服用7.5 mg（3 mL），这足以提供足够的骨盆的可视化，不会使荧光过度饱和。在前躯闭合剂量后，袖带闭合后的剂量给予21.9±6.1分钟（平均值±SD），并且除3名患者外，所有ICG荧光均可见。无论如何，所有患者在袖带闭合后接受第二剂ICG，并且所有患者均在阴道袖口处显示出新的或进一步的荧光。

表2列出了colpotomy仪器激活的校正时间和复合估计灌注百分比的结果。在单极或超声波结肠切除术仪器之前，（P = .19）或之后（P = .36）袖带闭合判断灌注没有差异。此外，在带倒刺缝合或无倒刺缝合的组中袖带闭合后没有发现差异（P = .19）。随着colpotomy仪器激活的校正时间增加，作者注意到单极和超声仪器的估计灌注减少的趋势，尽管两种趋势都没有显示出强烈的关联（图3）。

表2。
基于组分配的Colpotomy仪器激活和判断灌注结果




图3
结肠器械激活校正时间与判断灌注关系的变化趋势。单极仪器：实心方块，长划线。超声波仪器：空心三角，短划线。

手术期间没有出现并发症，超过1例患者（单极/非脊柱组）的术中输血，这些患者已有既往贫血。所有患者术后完成2周的随访：1例（5％）有肉芽组织（单极/无刺组），1例（5％）报告阴道出血（超声/带刺组）。在12周的研究随访期间，没有患者出现袖带分离，裂开或感染。 16名患者（80％）完成了为期6周的随访，1名患者（6.3％）报告阴道出血（超声/无刺组），没有报告袖带分离，裂开，肉芽组织或感染。 20名患者中只有7名（35％）完成了12周的就诊，没有出血，袖带分离，裂开，肉芽组织或检查感染的证据。

讨论
基于所有患者阴道袖带处ICG荧光的出现，作者已经证明了使用ICG激光血管造影评估RATLH期间阴道袖带灌注的可行性。尽管该技术的妇科临床效用仍然不确定，但已为ICG的剂量和开发可测量的结果提供了基础。作者发现FireFly视觉技术无法提供整个骨盆的良好视野，需要密切放大感兴趣的组织以最大化荧光对比度。这可能是因为FireFly技术呈现正常的解剖结构，如黑白，ICG荧光作为绿色覆盖。当使用这些接近的视图，以及每次给药7.5mg的最佳ICG剂量时，始终如一地看到令人满意的荧光。该结果与作者之前的报告9中的PinPoint内窥镜荧光成像系统（Novadaq，密西沙加，安大略省，加拿大）形成对比，后者允许完全骨盆视图，每剂量仅使用5 mg ICG，并且具有更好的对比度，其间谍模式呈现正常组织为黑色，ICG荧光为白色覆盖层。

对这两种技术的类似批评是缺乏可量化的荧光测量。这种障碍促使作者设计出客观报告可视荧光的方法，该方法是打开袖口周长或闭合袖口长度的百分比。三色FireFly图像使得评估者对袖带图像的分析比二色PinPoint Spy模式图像更难。虽然作者的方法没有发现用于产生阴道切开术的器械或用于袖带闭合的缝合之间的袖带灌注有任何显著差异，但它确实揭示了与colpotomy器械激活的时间平行的趋势。应明智地使用电外科能量的组织应用，因为激活接触的增加时间通过增加的横向热扩散增加了非预期的组织效应。由于先前的报告仅评估了电外科能量的类型，作者选择分析电外科能量应用的时间。作者的研究可能表明，激光血管造影可以实时验证这一概念，因为随着校正时间的增加，估计的灌注会减少（图3）。这种效果仅见于开口袖口，而不是封闭的袖口，这可能表明在袖带闭合期间可能发生再灌注，或者最小灌注区域被埋在袖带闭合内，并且不能再通过腹腔镜观察到。改进机器人辅助腹腔镜荧光成像的量化过程应该能够改进这些技术。

这项研究受到小规模招募的限制，因为它旨在为未来的研究设计提供可行性和贡献。入学率缓慢与作者的练习机器人与传统腹腔镜检查的分布相匹配，这是因为机器人系统的访问受限。较大的患者样本可能使作者研究中看到的趋势获得统计学意义，但相反可能会将其显示为错误。作者仅根据本研究的结果警告不要改变实践模式。由于样本量小，无法对术后并发症（阴道出血和肉芽组织）进行明确评论。不幸的是，在作者的研究期间，在带有机器人手术硬件的手术室中，数字记录设备发生了多处变化，导致技术错误导致图像丢失，进一步限制了作者的小样本的结果。虽然大多数患者完成了至少6周的随访，但在12周的时间内有很高的损失，因为患者没有回应安排这些访问的提醒，这需要检查，因此不能通过电话进行。

无法进行全面的成本效益分析，因为该技术的临床效益尚未得到证实，但ICG的激光血管造影具有低利用成本的优势。 ICG可以为每位患者收取标称费用，9 ICG几乎没有禁忌症，许多现有的腹腔镜和机器人平台都具有激光血管造影功能。此外，对于接受子宫切除术治疗良性适应症的妇女，除了碘过敏者外，其耐受性和安全性也很高。

结论
RATLH期间的阴道袖口灌注可以通过使用ICG激光血管造影来评估，因为在阴道袖带处始终可见荧光。开发用于荧光定量的改进方法可以允许更广泛的研究，从而导致临床效用。

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