带刺V-Loc™缝线治疗小肠扭转的研究：腹腔镜下腹直肠固定术后的罕见并发症

概要
在本病例报告中，作者分享了作者在腹腔镜手术中出现的并发症的经验，这种并发症是由于使用倒钩缝合线进行标签外指示。作者描述了48岁女性患者腹侧腹腔镜直肠固定术后小肠和V-Loc缝线粘连引起的术后肠扭转。作者还建议切割冲洗V-Loc的末端并延长这些患者的随访。

1.简介
由于新材料，新方法和新工具使外科医生更加时间和精确，腹腔镜技术变得越来越容易执行。在本病例报告中，作者希望关注带倒勾的缝合线，这是一种相对较新的装置，已被开发为表面缝合，但随后被提议用于促进腹腔镜手术作为有用的节省时间的装置。

这种新技术涉及使用标准缝合材料，在中点的每一侧具有轴向间隔的带刺段。在中点，倒钩改变方向，允许自锚定和更均匀的张力分布，而不需要打结任何结[1]。

然而，手术世界对与这种新装置相关的不良事件知之甚少，并且现在，关于倒刺缝合线的安全性已经引起关注。

2.病例报告
一位患有BMI 20. 48岁女性患者因慢性便秘而入院治疗。尽管有泻药，这名妇女每周只能撤离一次。排便需要长时间的应变和肛门挖掘。她还抱怨与分次排便相关的症状。她的病历表明，抑郁，治疗中和孤立性直肠溃疡病史悠久。

临床诊断为阻塞性排便综合征（Wexner便秘评分= 14）和前肛裂;然后对患者进行结肠镜检查和排粪造影，显示前直肠前突伴有壶腹内陷。

进行腹侧腹腔镜直肠固定术（d'Hoore技术）。首先，做右侧脐旁切口以引入Hasson套管针，其显示柠檬酸性宫腔积液和白斑，然后放置另外两个套管针，一个在右腰部区域（10mm），第二个在左髂区域（ 5毫米）的。

使用丙烯缝合线将网状物（2×10cm）锚固在直肠的前壁下方，并使用ProTack TM将网状物锚固在骶骨岬的近端。用带刺的缝合线（V-Loc）进行腹膜合成，切口末端为1cm。

患者在手术后第3天出院，具有良好的临床条件，定期饮食，定期排便，参数稳定，无发热。

在手术后第8天，对患者进行了重新评估：她没有显示临床问题和疤痕的适当愈合。

在手术后第22天，患者抱怨强烈的腹痛并且随后用CT进行研究，其显示由于肠扭转导致的腹部闭塞。患者再次接受手术：作者进行了探查性腹腔镜检查，从远端回肠的一个回旋环中显示出高度阻塞，伴有膨胀，缺血性浸润和脓性渗出。

该程序转换为剖腹手术。将脓性物质送去进行微生物培养（对需氧和厌氧细菌和酵母呈阴性）。在道格拉斯小袋的腹膜和远端回肠之间发现粘连。它是由倒钩缝合线切割端的絮状和纤维化反应引起的。然后进行肠扭转减少，导致管道迅速再灌注。手术后取出V-Loc，用内向的Vicryl缝合线封闭腹膜。患者在六天后出院，状况良好（图11和图22）。


图1
子宫直肠陷凹中腹膜和远端回肠之间的粘连。


图2
V-Loc带刺缝合线。

3.讨论
作者在本报告中描述的缝线设计用于穿过组织并将其与所需的张力保持在一起，避免松动。这是可能的，这要归功于倒刺部分同时发生观察到的状况的原因：在内脏接触倒刺缝线的地方发生扭转，在那里，作者找到扭曲器官的轴。当作者遇到这个病人的病情时，作者没有意识到带刺缝线和肠扭转之间的具体联系，所以作者决定对PubMed进行研究，寻找类似病例。作者发现病例报告主要涉及妇科手术[2-5]，但作者也发现了一些关于直肠手术的报道[6,7]。比较这种并发症表现前的不同时间非常有趣：一些患者在不到一周内发生小肠梗阻，一些患者在一到四个月后发生。

Segura-Sampedro等。 [8]收集了15例因腹腔镜使用倒钩缝线引起的小肠梗阻的文献资料。有趣的是，所有分析的病例都发生在横结肠下进行手术的患者中，这表明需要进一步的研究以确保在有针对性的手术中使用带倒勾的缝线实际上不是禁忌症。

Segura-Sampedro和其他外科医生[6-8]发现了这种并发症，提出可能的解决方案可能是减少V-Loc的切割端或用纤维素鞘或腹腔镜夹子覆盖切口端。虽然这似乎是一种合理的方法，但Sakata等人进行了一项研究。 [9]显示了由于腹膜的纤维化反应，即使缝合线被冲洗，也可能在盆腔中暴露倒钩。 Sakata等。得出结论，风险是不可避免的，并建议恢复手动缝合。

4.结论
不可否认的是，带倒勾的缝合线正在提高手术效率，但是倒钩附着到周围组织的可能性是引起实际关注的原因。尽管可能仍然不足以完全消除风险，但尝试通过执行切割冲洗结束来避免这种并发症是很重要的。因此，对于经历过这种手术的患者进行跟进也是至关重要的，因为他们知道在很长一段时间内可能出现并发症。

在作者的临床实践中，作者认为应该谨慎使用这种特殊的缝合线，覆盖它的每个部分，并在手术结束时执行切割冲洗结束。缝合线的任何部分都不应该与肠相互作用。

最后，作者认为这种情况可能需要进行系统研究，以便收集所有数据并找出带刺缝合线上肠扭转的实际发生率，指出该技术可能存在的具体禁忌症。

参考：
Development of Small Bowel Volvulus on Barbed V-Loc™ Suture: A Rare Complication after Laparoscopic Ventral Rectopexy
1. Alessandri F., Remorgida V., Venturini P. L., Ferrero S. Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study. Journal of Minimally Invasive Gynecol. 2010;17(6):725–729. doi: 10.1016/j.jmig.2010.06.007. [PubMed] [CrossRef]
2. Buchs N. C., Ostermann S., Hauser J., Roche B., Iselin C. E., Morel P. Intestinal obstruction following use of laparoscopic barbed suture: a new complication with new material? Minimally Invasive Therapy & Allied Technology. 2012;21(5):369–371. doi: 10.3109/13645706.2011.638643. [PubMed] [CrossRef]
3. Burchett M. A., Mattar S. G., McKenna D. T. Iatrogenic intestinal and mesenteric injuries with small bowel volvulus following use of barbed suture during laparoscopic myomectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2013;23(7):632–634. doi: 10.1089/lap.2013.0065. [PubMed] [CrossRef]
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8. Segura-Sampedro J. J., Ashrafian H., Navarro-Sánchez A., Jenkins J. T., Morales-Conde S., Martínez-Isla A. Small bowel obstruction due to laparoscopic barbed sutures: an unknown complication? Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2015;107(11):677–680. doi: 10.17235/reed.2015.3863/2015. [PubMed] [CrossRef]
9. Sakata S., Kabir S., Petersen D., Doudle M., Stevenson A. R. L. Are we burying our heads in the sand? Preventing small bowel obstruction from the V-loc suture in laparoscopic ventral rectopexy. Colorectal Disease. 2015;17(9):O180–O183. doi: 10.1111/codi.13057. [PubMed] [CrossRef]