关于完善面部整形手术的几点思考

概要
对完美和接近理想结果的期望不仅归因于美学，还归因于重建手术。与相当普遍的信念相反，尽管有巨大的潜力，但实现具有吸引力的外观的真正机会仅限于具有中等异常形态，足够均质材料和几乎不显著疤痕潜力的相对简单的情况。因此，对完全满意的结果的期望应限于颌骨手术，美容鼻整形术，耳成形术和一些复兴程序，只要确保最佳和平稳的手术。在超过40年的临床实践（KK）和大约30,000张照片呈现早期和长期结果的基础上，作者对整形外科在美学评价方面的价值和潜力提出了自己的主观意见。本文通过塑料和美学程序的众多例子进行说明。

1.简介
在整形手术中追求完美和卓越应该被认为是显而易见且完全可以理解的。非常期待良好的治疗效果，甚至在广泛的重建手术中也几乎是理所当然的。通常在大众媒体的影响下，整形手术被认为是理想结果的同义词，但由于许多不利因素并不常见。

期望与现实之间的重要差异来自人体缺陷和缺损，并非始终是最佳工作条件，缺乏治疗以及许多其他并非总是预测的因素。结果评估差别很大，因为非专业人士的意见指的是正常外观，而医生评估主要基于术前解剖结构异常和挑战特定原始组织的替换。

2.基本条件
除了令人满意的健康状况外，手术治疗的结果主要取决于形态，以及修复或重建所需材料的数量和质量。

无论起源如何，只要组织没有或仅有极小的缺陷，异常，畸形和解剖结构错位的修复就相对成功。 最困难和最具挑战性的是颅面手术，但由于隐藏的疤痕甚至矫正眼眶反，多发颅骨缺损或严重的颌骨疾病都可以产生完全可接受的结果（图1和图2）。


图1
器官距离过远和脑膜膨出（a，b）。


图2
颅骨狭窄（a，b，c）。

组织缺陷患者的治疗主要在创伤和切除肿瘤后发现，主要取决于其大小，定位和面神经功能。 在组织中度缺乏的患者中，如果可以使用局部和可能均质的材料，则治疗结果相当有利。 在相对广泛的颊部缺损中，可以考虑分阶段修复，这意味着使用不匹配的填充材料进行初步重建，例如覆盖有皮肤移植物的远端或舌片，然后是周围皮肤破坏和伤口缝合，图3。


图3
面部损伤与组织缺陷。 （（a）和（b））治疗前。 （c）患者在面颊重建后使用覆盖有皮肤移植物的舌瓣进行外观，然后进行皮肤移植切除和局部皮肤成形术。

相似的问题适用于许多先天性畸形，特别是颅面和多裂。

唇和腭不完全裂缝或小型半颅面小症（HCFM）的不完全裂缝的处理相当简单和壮观，而在严重的畸形中，由于组织的重要缺陷和必须用其替代，因此治疗的完美结果很少发生。替代材料[1,2]。

在归类为III级的HCFM中，即使成功地重建颞下颌关节（TMJ），下颌支和软组织缺损，也可以仅在休息时实现正常外观，因为可以检测到一些异常，而不是适当地矫正牙齿咬合。吃，说，笑。

此外，面部受影响的一侧发育不良和耳廓残余的低位使得恢复原状无效且不切实际，如图4所示。


图4
在（a）和（b）颧弓，下颌支和耳廓重建之前的严重HCFM。

这同样适用于严重且持久的TMJ强直，尽管成功修复，但始终注意到一些不对称性，图5。


图5
TMJ强直修复。使用肋软骨移植修复下颌支和髁突。

应该记住，在完全裂缝中，HCFM，TMJA和其他颅面畸形，最终结果还取决于正畸治疗的质量[2]。它主要适用于各种形式的中面发育不全和不对称以及双侧完全裂缝中前颌骨的突出。

忽视不太理想的手术，应该记住，在许多先天性畸形中，过于彻底的幼儿修复会引起一些生长发育问题。因此，如果需要有限的范围或分阶段的程序，只有在治疗结束时才能获得完美的结果。因此，在完成生长期后，完整的唇腭修复评估是完全可靠的。

特定面部皮肤的理想替代品通常注定要失败，使用均质材料的唯一可能性是局部整形或组织扩张。在临床实践中，均质材料的转置仅在盖子和嘴唇中是可能的。然而，应该记住，扩张的皮肤不适合重建诸如鼻子的三维解剖结构，因为其不可避免的术后收缩会损害治疗效果。

当涉及毛发皮肤扩张时，注意到一种有益但不清楚的现象，其包括优于预期的毛发密度。因此，即使是3-4倍大的光秃表面，也不会产生明显的薄发，如图6所示。


图6
在（a），扩张（b）和四阶段治疗（c）之前，创伤后损失超过3/4的毛发皮肤。

除了局部皮瓣和组织扩张，在中等尺寸缺陷（高达5×6厘米）中，有价值的解决方案是Washio方法[3]或预制耳后皮瓣的换位[4,5]由于良好的颜色和一致性证明 适用于重建眼眶和脸颊区域，图7。


图7
根据作者的方法（KK）用预制的耳后皮瓣重建眼睑。 （a）在重建前进行眼眶切除后的患者。 （b）治疗结果。

在组织严重缺乏的患者中，局部成形术的限制和无用（“抢劫彼得要付保罗”）敲诈使用区域性甚至远距离替代材料，其颜色和质地排除了恢复原状。因此，根据印度方法重建的鼻子质量几乎总是优于使用前臂，腹部或足背皮瓣恢复的解剖结构。

颈或Bakamjian皮瓣等区域性材料无疑是完全可以接受的，但其尴尬的换位和供体部位畸形限制了它们的使用和普及，特别是在女性中。对于适合于下颌区重建的双侧颈皮瓣也是如此，因为次级缺损必须用皮肤移植物覆盖。

在男性患者中，从头皮抬起的双眼皮瓣作为遮盖物基于颞浅血管的Esser皮瓣可能是更好的选择，尤其是替代下颌区域的大而复杂的缺损，图8。


图8
下唇和下颌骨癌。预制Esser皮瓣（a）。肿瘤切除术后的术中照片（b）。唇，下巴和下颌骨的初步重建（c）。

除了同卵双胞胎之外，几乎同样匹配的材料可以从其他人身上获取。面部同种异体移植越来越普及（取而代之的是）确实非常壮观[6-8]，但到目前为止，与终身免疫抑制和重建解剖结构缺乏运动神经支配相关的问题需要极端适度。

此外，应该记住，在2005年至2015年间进行的31次移植中，有4例死亡[7]，而嵌合细胞的预期有益应用仍然不确定[9]。这是一个真正的困境，因为面部移植的美容效果无可比拟地优于传统的贫穷和无聊的重建。

排除有利结果的过量组织主要适用于伴有骨框架和面部皮肤伴随肥大的病例。在严重形式的面神经纤维瘤病中，手术治疗的效率受到很大限制。最困难且几乎总是注定要失败的是消灭侵入眼眶和前颅窝的肿瘤，所以在这种情况下没有人期望正常的外观。对于面部皮肤中度受累的患者，可以做得更多，尽管过于激进的切除会导致面部神经损伤[10]，图9。


图9
患有面神经纤维瘤的患者（a），CT（b）和肿瘤切除后的病例（c）。

这同样适用于去除眼眶纤维性异常增生中的异常组织或血管肿瘤的根治性切除，因为有视力破坏，大量出血或面神经麻痹的风险[10-13]。 在危及生命的疾病中，栓塞术后残留切除术的理由是显而易见的，但在不太严重的疾病中，通常接受姑息治疗和不太激进的治疗。 在某些情况下，观望态度和分阶段修复证明是合理和有益的。

在严格的整容手术中，大鼻子的问题确实并不罕见，但Cyrano de Bergerac鼻子形式的真正肥大并不常见。 无论是先天性还是后天性，它们的建模都相当有效，尽管在鼻翼的边界处有术后疤痕，但结果是完全可以接受的，但是，图10。


图10
使用外部切口进行大鼻子矫正。 （a，b）。

疤痕对手术结果的影响差异很大。 在眼科，耳鼻喉科和颌面手术后观察到最不显眼的标记，因为沿解剖单位的口内入路或短切口的放置几乎是不可见的，图11。


图11
（a）之前和之后（b）双颌骨截骨术后隆鼻和下巴前进的面部畸形。

在大多数情况下，隐藏在毛发皮肤及其边缘的疤痕以及沿兰格线放置的疤痕似乎不会影响外科手术的结果，并且可以认为经典整容的有利结果作为最佳证据，图12。


图12
面部恢复之前（a）和之后（b）面部恢复。

虽然更难以纠正不利位置的线性疤痕也不会出现基本问题，因为Borghes法或各种局部塑料相当有效。不良结果确实非常罕见，除了治愈问题外，它们主要与种族或个体对肥厚性瘢痕形成的倾向有关。

对于平面疤痕或大型后切口伤口的管理要求更高，成功率更低，而且先天注定要有缺陷。由于局部和区域皮瓣的使用相当有限，因此使用皮肤移植物或远端皮瓣无法获得令人满意的结果和正常外观。在大的缺陷中，重建的面部皮肤的不同纹理，颜色和斑驳的马赛克呈现出丑陋的画面并且被认为是真正的症结[14,15]。

治疗评估的时机也是非常重要的因素。

众所周知，经过一段时间应该被视为盟友和外科医生的敌人。虽然多年后成熟的疤痕看起来更好，但面部和颈部抬起的外观往往会恶化，更可能因为疾病和不良习惯会加速上睑下垂。尽管SMAS整形和/或其他复杂的手术旨在获得持久的结果，但手术后5  -  10年，看起来不那么吸引人的外观。

在儿童中，HCFM的治疗评估差异很大。无论采用何种手术方法，都可以及早发现最佳结果。后来，在牵张成骨术（DO）后，经常观察到下颌骨支架生长受损，然而，在增强/重建后，肋软骨移植物的肥大可能使治疗的初始结果和减速截骨术恶化[16,17]，图13。


图13
（a）肋软骨移植物肥大。 （b）减少截骨术。

最后一个因素是外科医生的灵活性和经验，通过适当的判断和基于众多手术方法知识的良好规划证明。 手术质量不容小觑。 在由Shaw等人进行的第6个欧洲唇腭裂中心的研究中，仅发现两个变量是显著的，形态学和手术技巧[18]。 外科医生的灵活性具有很大的实用价值，因为，例如，相同类型的裂缝的修复结果恰好从完全可接受到真实的灾难[1]。 此外，应该记住，这些患者的命运主要是由于初次修复的方法，应该将二次矫正的需要减少到最低[1]，图14.在较小程度上同样适用于鼻整形术和其他整形程序。


图14
单侧唇裂和鼻修复。

高度预测的完美结果列表主要取决于外科医生的知识和灵巧性，包括正颌外科手术，鼻整形术，耳廓成形术，一些局部塑料，以及大多数复兴程序。 重要的是某些病例的管理需要颌面和其他专科的合作或培训，如口腔正畸，假肢，甚至神经外科医生。 它主要适用于包括骨骼和软组织疾病在内的最引人注目的综合矫正，图15。


图15
在（a）之前和之后（b）同时鼻整形和下巴前进的轮廓成形术。

然而，无论有利条件和适当的培训，无视明显的不当行为，都无法避免不良后果和并发症。 在整容手术中，真正的失败确实很少见，但轻微的不完美并不罕见[19-22]。

矫正术后畸形总是困难和苛刻的。 除了由于浪费，伤痕累累或移位的组织引起的纯粹技术问题之外，不满意的患者的态度限制了二级程序的规划和选择，因为在潜意识中，仍然增加的诉讼概率对过于谨慎和不太激进的修复有一些影响。

对于二次手术的要求主要发生在鼻整形术之后，其中一些不规则，呼吸受损和不对称并不罕见。 在不太明显的情况下，它们的修复相对容易，甚至是壮观的[19,20]，图16。


图16
（a）在其他地方进行不成功的鼻中隔成形术后的鼻畸形。 （b）更正结果。

更糟糕和最困难的是在几次不成功的手术后矫正患者，骨骼变形，过度切除的软骨和变薄，伤痕累累的皮肤包膜。他们提出了真正的挑战，尽管修复和/或嫁接缺失的组织，但完全令人满意的结果却相当罕见。

由于眼睑的错位和分布不良或脂肪组织的过度切除，不利的年轻化程序的校正主要涉及眼睑成形术。尽管存在一些困难，但如果完全再次手术并且可能进行脂肪移植，则不能排除修复和实现有吸引力的外观[21,22]。

二次整容手术还包括去除异体材料，矫正太明显的疤痕，平滑皮下组织的不规则性，以及恢复颞区的毛发。在某些情况下，尽管在初次手术后经过相对较短的时间，但仍需要完全再次手术，这些手术相当不情愿地被不满意的患者所接受。

许多手术，特别是复兴手术的最终结果还取决于美容医学和美容程序。尽管看似微小的贡献，但是非手术和微创手术如肉毒杆菌毒素和填充物注射或永久性整形对患者的意见和治疗评估有很大影响，图17。


图17
在（a）和（b，c）手术之前进行整形隆鼻，没有重建和整形。

一些外科医生有接受它的问题，因为对具有较少显著色素沉着，新义齿或发型的高质量手术的共同评估似乎是不合适的并且几乎不合理。根据许多同事的意见，它应该被视为临时症状，尽管分享治疗优点似乎相当奇怪，不公正，至少是有争议的问题，但应考虑患者的填充和满意度。另一方面，无论“美容师”的争议程度是否越来越小，精致的最终结果总是有利于重建或整容手术。

3.结论
尽管有巨大的潜力，但缓和的乐观情绪以及对患者的过度承诺似乎是值得推荐和高度要求的。作为一名外科医生，作者不能以不切实际的期望与大众媒体竞争，夸大的自负或经济利益不应该掩盖现实和诚实。尽管有适当的训练和现代化的设施，但作者并不是无可挑剔的功能和外观的全能制造者，因为众所周知的不可克服的局限并不总是预测负面因素。

通常，对治疗的完美结果的期望仅在修复具有不存在或相当有限的组织缺陷的病症和缺陷时是合理的和现实的。

需要用替代组织大量替换特定原始材料显然效率较低，并且尽管进行了最佳手术努力，但结果很难被接受。

另一方面，作者应该在作者的力量范围内给予患者希望和承诺，并且总是非常需要取得优异的手术效果。最后，虽然共同的卓越可以被视为一种乌托邦的幻想，但接近完美的努力是有益的，刺激的和受到赞扬的。

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