腹腔镜子宫切除术中阴道残端带有Stratafix的新型连续带刺缝合器

概要
目的：
通过间断缝合进行的全腹腔镜子宫切除术（TLH）中阴道残端的闭合是耗时的并且需要足够的经验。 Stratafix（SF）是一种新型的抗菌单丝可吸收缝线，在弦线表面有多个小锚。在微创子宫切除术中没有关于SF对阴道残端缝合的疗效的信息。

材料和方法：
作者回顾性评估了TLH阴道残端的手术并发症和SF（n = 20）优势，并与一组常规缝线患者（n = 20）进行了比较。还考虑了基于运营商技能水平的绩效差异。

结果：
SF缝线组闭合阴道残端所需的时间明显低于常规组（中位数分别为：13.1对18.0分钟; P = 0.038）。使用SF缝线的经验不足的操作员关闭减少了7.2分钟。初级手术中位阴道缝合时间仅比SF缝合组中的高级操作者中位时间长2.6分钟（P = 0.218），而常规缝合组记录的差异为8.4分钟（P = 0.043）。总手术时间与阴道缝合技术无显著相关性（中位数分别为126和145分钟; P = 0.718）。关于阴道残端闭合技术的并发症包括器官损伤，出血，伤口分离和疼痛，两组均未发生。

结论：
SF缝合有助于TLH中的阴道残端闭合，而不会增加并发症。 SF允许阴道残端近似并减少手术负担，特别是在经验不足的操作者中。

关键词：带刺缝合，stratafix，阴道，残端，子宫切除术，腹腔镜辅助手术

介绍
全腹腔镜子宫切除术（TLH）在过去20年中迅速成为常见的子宫切除方法，不仅适用于良性妇科疾病，还适用于恶性疾病。程序已经发展并且很容易通过新的技术发展来完成。然而，通过间断缝合进行阴道残端的闭合是耗时的并且需要足够的TLH经验。

Stratafix（SF SymmetricPDSPlus®）是一种新型的抗菌单丝可吸收缝合线，在弦线表面有多个小锚。小锚可有效防止组织分离，可用于高张力区域，如剖腹手术中的筋膜闭合技术。最近，SF已被用于其他类型的手术，包括产科和几类整形手术。[1,2]在包括子宫肌瘤切除术在内的腹腔镜手术中逐渐引入倒刺缝合线的使用。在腹腔镜子宫肌瘤切除术中，子宫肌层的重新接近是最耗时的步骤，并且针头的不令人满意的处理通常会引起止血。腹腔镜子宫肌瘤切除术中SF和常规缝合术对子宫壁闭合的比较显示，SF组总体手术时间和缝合时间明显缩短，失血量减少。随访期间粘连评估显示两组在经阴道水力腹腔镜检查中无显著差异[3]。腹腔镜子宫肌瘤切除术的系统评价也揭示了倒钩缝合比传统缝合更好的促进[4]。

关于阴道残端闭合新装置的最重要考虑因素是手术时间，术后并发症和费用。[5]在微创子宫切除术中，关于SF对体内阴道残端缝合的疗效仍然缺乏信息。本研究的目的是评估SF缝合TLH与传统间断缝合相比的安全性和可行性。

材料和方法
作者回顾性评估了2017年4月至2017年12月TLH阴道残端SF（n = 20）缝合手术时间，缝合时间，失血量和住院时间的手术并发症和表现，并与从2016年11月到2017年3月，常规缝线（n = 20）的患者队列。符合条件的患者无论疾病如何都被安排进行TLH，尽管不包括保险范围内的TLH治疗。 TLH的这项研究由鹿儿岛大学医院和鹿儿岛医疗中心的两名操作员进行：一名经过腹腔镜技术认证的高级操作员和一名未经认证的初级操作员。经认证的操作者的标准由日本妇产科内窥镜检查和微创治疗指定。它被授予那些已被证明安全，顺利地进行内窥镜手术的人。还评估了基于操作员技能水平的性能差异。计划SF缝合组能够让每位医生对10名患者进行手术。将该实验群组的手术结果与由临床数据库中的相同两个操作者执行的标准阴道残端缝合线（常规缝合线组）进行比较。在SF组和常规缝合组中，每位医生进行的手术次数相同。通过查看住院病人图表和手术记录收集临床数据。随访通常在术后约30天进行。关于缝合时间的持续时间，针对剪切的最后一次缝合的第一次处理定义了时间。在完成手术后，在套管针的第一次穿刺和器械移除之间测量手术时间。

组间比较用分类差异的卡方检验和连续或序数数据的Mann-Whitney U检验进行。 P <0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均在具有统计软件包的个人计算机上进行（SPSS for Windows，版本23; SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）。

程序
SF缝合组缝合程序如下：将针插入阴道壁的6点钟位置，并从右侧阴道残端离开，将其突片固定在尾端[图1a]。从3到9点位置进行针从膀胱侧到背侧的反向操作[图1b]。对于重复的残端闭合，类似地添加了从9点钟到3点钟的后缝线[图[图1c1c和andd] .d]。所有患者均使用标准的30厘米针脚进行阴道残端闭合。通过不间断的缝合修复阴道残端上的道格拉斯腹膜。在所有SF缝线组患者中，高级和初级操作者都使用相同的技术。


图1
将针插入阴道壁的6点钟位置（a），从膀胱侧到背侧的针从3点到9点位置进行（b），从9点到3点的背面缝合'时钟（c），3点到达（d）

常规的缝合组程序如下：技术包括用间断的可吸收（约5mm间隔）缝合的多聚乳酸蛋白910（CoatedVICRYL&#174;Plus，ETHICON）打结。在通过不间断缝合修复切除的子宫后，一半（10/20患者）患者经历了腹膜开放。

结果
各组的特征几乎相同[表1]。几乎一半的患者接受了子宫内膜癌手术，包括TLH，双侧输卵管卵巢切除术和两组的“哨兵”导航手术。 SF缝合组阴道残端闭合的中位时间显著低于常规缝合组（分别为13.1对18.0分钟; P = 0.038）[表2]。与使用常规缝线相比，使用SF缝合线的初级操作者关闭减少了7.2分钟，而高级操作员执行的两组之间没有显著差异。初级手术中位阴道缝合时间仅比SF缝合组的高级操作者长2.6分钟（P = 0.218），而常规缝合组的差异为8.4分钟（P = 0.043）。在SF组中由初级操作者进行第二次序列和第四次序列的患者中，花费更多的时间用于缝合过程（分别为25.1分钟和29.1分钟），因为长针脚被精心缠绕。总手术时间与阴道缝合技术无显著相关性（中位手术时间分别为126和145分钟; P = 0.718）。此外，据估计，在完成10名患者的手术后，初级和高级操作者之间的时差将相等[图2]。

表格1
基线特征



aSF，Stratafix，bCIN，宫颈上皮内瘤变

表2
手术结果和并发症



aSF, Stratafix


图2
按操作顺序进行回归分析

关于阴道残端闭合技术的并发症包括器官损伤，出血，伤口分离和疼痛，两组均未发生。在SF组的一名患者中发生由于通过阴道移除切除的子宫而导致的术中阴道减速。所有并发症均自发治愈，未导致严重病情。在手术检查后无法看到从阴道残端伸入阴道的倒钩，并且在性生活过程中没有任何不适的抱怨。

讨论
对阴道残端使用不间断缝合在理论上是有利的，因为连续缝合似乎减少了闭合时间并完全接近阴道壁。然而，由于难以保持张力，传统的不间断缝合线经常变松。在某些情况下，松散缝合导致出血和阴道裂开并发肠道脱垂。因此，作者在TLH的所有病例中用可吸收缝线进行间断缝合。然而，对于阴道残端的不间断缝合是TLH中最紧张的手术并且需要练习以获得缝合技术。

作者发现即使由初级操作员进行SF，SF也比传统的间断缝合更安全，更容易。小锚保持阴道的一致张力，消除了助手遵循缝合线的需要，并且没有引起包括阴道出血在内的术后并发症。众所周知，高级操作员的阴道闭合时间的平均持续时间明显短于初级操作者。[6]与常规间断缝合相比，SF有助于缩短阴道残端缝合时间，特别是在初级操作者中。通过少量操作的经验，SF可以轻松实现初级操作员缩短阴道残端闭合时间。然而，较长的针脚往往难以平滑地处理针头，因此作者希望引入更短针脚的新标准。

有两种类型的带倒勾的缝合线：双向装置和单向装置。 Quill&#8482;自固定系统于2007年首次引入用于妇科手术的倒钩缝合装置。两个缝合线末端都有一根针，通过切入缝合线制成倒钩。单向设备是V-Loc&#8482;和SF的新设备。 V-Loc&#8482;倒钩的特征是在缝合线中双角切割，而SF的倒钩连接到缝合线芯和几何图案的锚。连接到芯部的SF的倒钩可以保持与通过切割倒钩产生的其他类型的带倒勾的缝合线相比的强度，这是SF和其他带倒钩的装置之间最重要的区别。在SF中仅针对一次针头处理之后，实现完整的阴道残端组织闭合而不损失缝线牵引力，而其他倒钩需要多次针头处理。

虽然没有关于阴道残端的SF的报道，但在一些文献中已经评估了其他倒钩缝合装置[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]。报告与其他带倒勾的缝合器械进行回顾性分析。[6,12]对比研究回顾了阴道残端缝合时间和手术时间，估计失血量甚至在带刺缝合线与常规缝线之间。[4] Einarsson等人[6]表明参加工作人员的平均阴道残端关闭时间几乎相同（Quill&#8482;的出勤率分别为7.7分钟，Vicryl分别为6.5分钟），研究员/居民的平均关闭时间较长，但均匀（13.1分钟和12.5分钟） ， 分别）。参加工作人员阴道残端关闭时间明显快于居民和研究员。常规缝合和倒刺缝合采用连续缝合，而使用常规缝合的研究是通过间断缝合进行的。因此，阴道残端缝合时间比作者的研究短，并且这可能变得难以通过闭合类型达到显著。目前大多数文章仍在回顾这些技术的优越性。[5]一些报告估计了技术难度，并指出倒刺缝合线明显比传统缝合更容易。[4]

在作者的SF组中，与其他物品相比，阴道残端缝合时间更长，因为作者的程序增加了背缝和双针以避免伤口裂开。双针脚是通过从9点钟位置到3点钟位置的后缝线以及从3点钟到9点钟位置的常用连续单针迹来实现的。 Jeung等人[15]评估了TLH期间两种缝合技术的阴道残端开裂，广泛使用的是8个中断的8线缝合线和2层连续缝合线。两组阴道裂开率无显著差异（8个缝合组中断组为1.6％，双层连续缝合组为0.8％; P = 0.561）但是，单层安全性连续缝合没有明确证实，所以作者采用SF的双针缝合阴道残端。

伤口愈合和性功能是术后阴道闭合结果的另一个重要考虑因素。虽然有些报道描述了带刺倒缝的开裂较少[7,8]，但由于很少出现并发症，许多研究并未在两组中达到显著差异。[6,9,10,11,12,13]在作者的系列中，两组均未出现伤口裂开。至少，没有报道证明传统缝合线在伤口裂开中比带刺缝合线更优越。一项前瞻性研究使用女性性功能指数（FSFI）评估了性功能的术后变化。[6]两组的总体FSFI评分无显著差异，而Vicryl组的每项欲望和满意度均明显优于带刺缝合组。

在作者的系列中没有出现关于阴道残端SF给药的潜在主要并发症，包括肠损伤或由于粘连引起的阻塞，残端组织坏死和出血。关于倒钩倾向于在其他带倒钩的缝合线装置中粘住周围器官的案例数量很少。[14]然而，这些并发症在SF中似乎比其他带倒钩的缝合线装置更少，因为与其他带倒钩的缝合装置相比，锚固件是锥形和钝的。阴道残端裂开是报告病例中不可忽视的并发症之一，而作者的复制残端闭合似乎导致作者患者缺乏经验[4,5,7]缝合捆扎技术在阴道残端闭合方面存在许多个体差异。 SF可以通过操作者桥接各个变化，并且可以通过减少手术室时间来预期包括带倒勾的缝合材料在内的最终手术成本的降低。亚洲正在引入近期和创新的自然孔腔内镜手术微创治疗[16,17,18,19]。该技术具有许多优点：无浅表伤口，患者不适和疼痛减轻，以及缺乏并发症。这些积极的近期技术，包括倒刺缝合线的管理，有助于妇科的最终微创治疗。

结论
这项研究提供了第一个证据，证明SF有助于TLH中阴道残端闭合的简便性和快速性，而不会增加并发症。 SF导致阴道残端近似并减少了手术负担，特别是对于没有经验的TLH技术操作者。然而，目前关于使用SF治疗阴道残端的详细信息有限。因此，进一步的前瞻性广泛研究是必须和必要的。

参考：
New Continuous Barbed Suture Device with Stratafix for the Vaginal Stump in Laparoscopic Hysterectomy
1. Hughes J, Ballard DH, Macieski F, Ho MT, Caldito G, Valiulis J, et al. Wound breakdown with stratafix versus monocryl suture in aesthetic and reconstructive plastic surgery: Data from a single surgeon. Am Surg. 2017;83:e4–5. [PubMed]
2. Zayed MA, Fouda UM, Elsetohy KA, Zayed SM, Hashem AT, Youssef MA, et al. Barbed sutures versus conventional sutures for uterine closure at cesarean section; a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;1:8. [PubMed]
3. Giampaolino P, De Rosa N, Tommaselli GA, Santangelo F, Nappi C, Sansone A, et al. Comparison of bidirectional barbed suture stratafix and conventional suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy by office transvaginal hydrolaparoscopic follow-up: A preliminary report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;195:146–50. [PubMed]
4. Tulandi T, Einarsson JI. The use of barbed suture for laparoscopic hysterectomy and myomectomy: A systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21:210–6. [PubMed]
5. Smith K, Caceres A. Vaginal cuff closure in minimally invasive hysterectomy: A Review of training, techniques, and materials. Cureus. 2017;9:e1766. [PMC free article] [PubMed]
6. Einarsson JI, Cohen SL, Gobern JM, Sandberg EM, Hill-Lydecker CI, Wang K, et al. Barbed versus standard suture: A randomized trial for laparoscopic vaginal cuff closure. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20:492–8. [PubMed]
7. Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic closure with bidirectional barbed suture. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18:218–23. [PubMed]
8. Rettenmaier MA, Abaid LN, Brown JV 3rd, Mendivil AA, Lopez KL, Goldstein BH, et al. Dramatically reduced incidence of vaginal cuff dehiscence in gynecologic patients undergoing endoscopic closure with barbed sutures: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015;19:27–30. [PubMed]
9. Bogliolo S, Nadalini C, Iacobone AD, Musacchi V, Carus AP. Vaginal cuff closure with absorbable bidirectional barbed suture during total laparoscopic hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:219–21. [PubMed]
10. Cong L, Li C, Wei B, Zhan L, Wang W, Xu Y, et al. V-loc&#8482; 180 suture in total laparoscopic hysterectomy: A retrospective study comparing polysorb to barbed suture used for vaginal cuff closure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;207:18–22. [PubMed]
11. Kim JH, Byun SW, Song JY, Kim YH, Lee HJ, Park TC, et al. Barbed versus conventional 2-layer continuous running sutures for laparoscopic vaginal cuff closure. Medicine (Baltimore) 2016;95:e4981. [PMC free article] [PubMed]
12. Ardovino M, Castaldi MA, Fraternali F, Ardovino I, Mosca L, Colacurci N, et al. Bidirectional barbed suture in total laparoscopic hysterectomy and lymph node dissection for endometrial cancer: Technical evaluation and 1-year follow-up of 61 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013;23:347–50. [PubMed]
13. Bassi A, Tulandi T. Evaluation of total laparoscopic hysterectomy with and without the use of barbed suture. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:718–22. [PubMed]
14. Donnellan NM, Mansuria SM. Small bowel obstruction resulting from laparoscopic vaginal cuff closure with a barbed suture. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18:528–30. [PubMed]
15. Jeung IC, Baek JM, Park EK, Lee HN, Kim CJ, Park TC, et al. A prospective comparison of vaginal stump suturing techniques during total laparoscopic hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:631–8. [PubMed]
16. Lee CL, Wu KY, Huang CY, Cheng C, Han CM, Yen CF. Subtotal hysterectomy by natural orifice transluminal endoscopic surgery. Gynecol Minim Invasive Ther. 2017;6:195–8. [PMC free article] [PubMed]
17. Yoshiki N. Review of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery in gynecology. Gynecol Minim Invasive Ther. 2017;6:1–5. [PMC free article] [PubMed]
18. Li PC, Ding DC. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy in a woman with uterine adenomyosis and multiple severe abdominal adhesions. Gynecol Minim Invasive Ther. 2018;7:70–3. [PMC free article] [PubMed]
19. Hong MK, Wang JH, Chu TY, Ding DC. Laparoendoscopic single-site hysterectomy with ligasure is better than conventionalvaginal hysterectomy. Gynecol Minim Invasive Ther. 2014;3:78.