近端指间关节不可缩小的脱位：开放复位和软组织修复的算法

摘要：
“手指夹伤”是最常见的手部损伤之一，可能包括简单的扭伤，脱位，骨折和骨折脱位。相比之下，近端指间关节的不可缩小的脱位是罕见的损伤。然而，在初步评估中不能忽视它们，因为持续的半脱位可能导致关节挛缩，严重损害手部功能。不可减少的脱位是对插入的软组织的伤害的挑战，防止闭合减少。彻底的术前诊断和软组织成像指导开放复位和修复受损的关节周围结构。作者引入了一个系统的算法，考虑了不可缩小的近端指间关节脱位的分类和管理。该算法可用于初步评估和负责开放复位和康复的手外科医生。

介绍
近端指间关节代表手中最常受伤的关节。[1,2]因此，该关节的脱位是非常常见的手部损伤。它们被分类为背侧，侧面，掌侧或旋转.3,4如果2个或更多的稳定性关节周围结构受损，则会发生脱位.5大多数脱位是背侧和侧位型。这些通常适合于闭合复位.6如果由于关节周围软组织的插入而通过闭合操作进行关节复位是不可行的，则诊断出不可复位的脱位。 Volar脱位和主要由旋转力引起的脱位不如背侧或外侧脱位，但表现出很高的并发症可能性，因为它们容易发生软组织插入。因此，这些伤害更经常需要公开减少。[4,7]

近端指间关节的不可复位脱位是罕见的损伤。[8]然而，每位医生都应该认识到这些损伤并及时将其转诊给手外科医生。由于不可缩小的脱位的生物力学病因不同，对于手外科医生来说治疗甚至可能具有挑战性。此外，关于这一主题的相关文献存在争议，特别是考虑到受损软组织的管理。[9]本文的目的是介绍一种系统的算法，对近端指间关节的不可缩小的脱位，考虑分类和术前和术后管理。该算法适用于近端指间关节脱位和负责开放复位和康复的手外科医生的初步评估。

治疗算法
初步评估
近端指间关节脱位的主要评估是至关重要的（图1）.1）。它应该包含简明的历史并解开创伤机制。如果涉及相关的扭矩力，则不可减少的位错可能更频繁。报告突然旋转牵引伤的患者需要高度怀疑，例如在锻炼动物（即狗或马）期间或在纺纱机中抓住手指时。临床检查可能揭示皮肤褶皱。这一发现表明关节中的软组织插入并且是有用的“风险”。[4]最后，评估真正的后前侧和侧面平面中的常规X射线图像以排除骨折脱位。特别是对于具有旋转分量的损伤，难以获得真正的横向图像，并且荧光透视在这方面是有帮助的。复杂的骨折脱位可能需要用计算机断层扫描进一步评估，并经常进行手术治疗。[1]


图1
近端指间关节不可复位脱位的治疗算法。 CT，计算机断层扫描; PIP，近端指间。

了解错位
成功治疗近端指间关节脱位的一个重要步骤是了解创伤机制。补充数字内容1提供背侧，侧面，掌侧和旋转位错的示例。侧位位通常涉及背部成分。因此，术语“背外侧脱位”更准确。此外，这些损伤应根据中节指骨的脱位进行分类，即背桡侧或背侧尺骨型。具有旋转成分的脱位应被认为是潜在的复杂脱位.10即使复杂损伤主要与掌侧脱位有关，但所有脱位都可能涉及旋转力并导致关节锁定，需要开放复位。

封闭减少失败
在局部麻醉下，近端指间关节的大多数脱位实现闭合复位。背侧和背侧脱位通过轻微的纵向牵引力和中间指骨的脱位基部上的压力而减小，以防止侧副韧带或掌侧板的截留。相反，应该尝试使用弯曲的掌指关节和近端指间关节来闭合复位的掌侧错位。[4]这种操作使夹带的伸肌装置松弛并促进闭合复位.9旋转脱位以类似的方式减少额外的旋转运动。减少后，应评估关节周围结构（即侧副韧带，掌侧板和肌腱）的完整性。如果（1）关节不能减少，应将患者转诊给手外科医生; （2）临床表现为中央滑脱撕脱（即近端指间关节活动性延长丧失）;或（3）观察到不稳定的副韧带损伤。重要的是，在经过不适当的闭合减速尝试后，例如纯纵向牵引，即使是简单的位错，也可能需要开放式减少（图22）。


图2
背部 - 尺骨脱位闭合减少失败。闭合复位失败后第5近端指间关节持续半脱位。 （A和B）术前X线与关节不协调（A，箭头）。 （C-F）超声评估说明插入的桡侧副韧带（C，箭头）和背侧血肿（D，箭头）。掌侧板（E和F，模糊线）在中节指骨的基部是完整的。然而，在径向检查韧带附近可检测到血肿（E，箭头），表明部分近端撕脱。 （G和H）在布鲁纳切口上开放减少。韧带内韧带断裂（箭头），插入关节内。用可吸收的床垫缝合修复副韧带。星号=径向P1髁，箭头=径向检查 - 韧带。 （I）公开减少后的一致联合。 （J和K）早期主动运动后4周随访，近端指间关节活动度为85°。 P1 =近节指骨，P2 =中节指骨。

软组织成像
锁定的近端指间关节脱位通常表现出组合的软组织问题。因此，即使临床评估和创伤机制看起来很明显，关于插入组织的更多信息也是有帮助的。超声评估是一种简单的技术，可以对掌侧板，侧副韧带以及屈肌和伸肌腱进行成像（图22）.11此外，超声有助于动态检查受伤的手指关节[12,13]。磁共振成像提供了关于软组织的详细信息。然而，与超声相比，这种技术更昂贵，并且不允许动态检查关节周围结构。

开放复位和软组织修复
近端指间关节的不可复位脱位应尽快进行开放性复位，以降低长期后遗症的风险。如果忽视，关节周围结构的缩短，粘连和纤维化可能导致关节挛缩，严重损害手部功能.[14,15]术前临床和影像学检查的综合指导手术入路（图11）。

尽管背侧脱位是最常见的类型，但它们很少复杂。如果不可减少，则掌侧板插入关节.8在更严重的脱位中，侧副韧带和关节囊受损，近端指骨的头部可能穿透掌侧软组织甚至浅表屈肌腱，导致锁眼机制[16-18]不可缩小的背外侧脱位总是表现出副韧带的完全破裂[5,19]。掌侧入路可以减少背侧和背侧脱位。为此目的，屈肌鞘暴露在布鲁纳切口上。然后，打开A3，使屈肌腱缩回，并用小钩将掌侧板和/或副韧带抬高到近端指骨的头部上（图（图2B）.2G）。或者，侧向入路适合于背侧和背侧脱位的开放性复位。在中央皮肤切口后，横向纵韧带纵向切开，露出近端指间关节，进入侧副韧带和掌侧板.[20]

近端指间关节不可复性的掌侧脱位是严重的损伤，并且总是影响伸肌器械，[1]侧副韧带和掌侧板.[21,22]矛盾的是，中央滑动通常在这些损伤中保持完整，并且近端指骨的头部被夹在中间。最后，在不可缩小的掌侧位错的开放性复位过程中发现了插入的侧副韧带.24背侧或侧向入路减少了不可复位的掌侧脱位。对于背侧入路，皮肤切口为中线纵向或略微弯曲，应注意保留背静脉.20皮瓣抬高后，伸肌装置和侧掌和掌侧关节周围结构可视化。超声检查术前评估显著促进了背侧或外侧手术入路之间的决策。在没有伸肌腱断裂的情况下，侧向入路可能更合适.[24]这些建议与不可约旋转脱位算法重叠。由于临床和影像学评估对于这些脱位可能是不确定的，因此术前软组织成像对于成功治疗尤其有用。最后，精确识别插入的软组织有助于避免不必要的切口并缩短手术时间。

除了修复食指中的桡侧副韧带和中央滑动撕脱外，软组织修复一直存在争议.[3-5]作者确信完全破裂的侧副韧带的修复有利于立即主动运动。相反，掌侧板撕脱通常用延伸块夹板或伴贴带治疗.[9,25]如果追求侧副韧带或掌侧板修复，小骨锚或可吸收缝线代表合适的手段（图22）。

复原
早期主动运动是在不可减少的脱位开放减少后获得良好结果的关键。作者不建议在术后早期严格固定。 Buddy带或延伸块夹板足以应对大多数伤害。成功康复的一个主要先决条件是与手部治疗师的密切合作。在他们的监督下，装载练习在4周后开始。应指导患者在减少后关节常常保持较厚，并且使用时的压痛和疼痛可持续长达12个月.[10]

结论
近端指间关节的不可复位的脱位是罕见的，因此很难受伤。在受伤时识别可能复杂的脱位（即，与旋转部件的脱位）是至关重要的。在治疗这些损伤时，应避免尝试闭合复位而不了解脱位，建议手外科医生参与。精确计划的开放复位和软组织修复以及随后的早期主动运动产生良好的功能结果。

补充材料


参考：
Irreducible Dislocations of the Proximal Interphalangeal Joint: Algorithm for Open Reduction and Soft-tissue Repair
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