腹腔镜手术治疗膈上食管憩室

概要
背景和目标：
作者希望评估作者的手术结果，重点关注患者的生活质量。作者介绍了膈上食管憩室腹腔镜手术的经验。分析了手术治疗的短期和长期结果。

方法：
8名患者接受了引起症状的隔上憩室检查。患者在手术前后进行了复杂的胃肠道检查。对7例患者进行腹腔镜转移性膈上切除术，Heller心肌切开术和Dor前部分胃底折叠术。一名患者仅接受了憩室切除术，其中没有出现运动障碍。评估手术治疗的结果和患者术前和术后主诉的变化。

结果：
在除1之外的所有病例中，术前检查显示食管的运动障碍。手术的平均持续时间为165（130-195）分钟;失血量极少。一名患者在术后早期出现出血，需要进行第二次腹腔镜检查。没有检测到其他术中并发症，也没有发生死亡。在一个案例中，发生了钉线泄漏（1/8 [12.5％]），这通过保守疗法得以解决。功能检查证实了足够的食管功能。手术前患者总症状评分为6.3分，术后下降至1.6（P <.001），平均主观改善率为74％。在随访期间（平均60个月; 10-138个月），开始对4名患者进行质子泵抑制剂治疗以治疗胃食管反流。 3例，药物治疗成功;在一个案例中，进行了Nissen抗反流手术。

结论：
腹腔镜转移性憩室切除术和Heller-Dor手术是低发病率的有效干预措施。患者的生活质量长期显著改善，但可能发生胃食管反流病。

关键词：膈上食管憩室，腹腔镜转移性手术，远期疗效

介绍
食管的隔上憩室是食道的粘膜和粘膜下层的外包裹，其通常影响食道的远端第三区段。病变被认为是搏动型，因为它们伴有70~90％的食管动力障碍，称为原发性食管动力障碍（PEMD）.1，-4最常见的运动障碍是贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛;不太常见的疾病是所谓的“胡桃夹”食管和高血压下食道括约肌（LES）。该疾病相对罕见，患病率在0.0015％至2％之间，因此解释了文献中有限的研究数量。它主要是与导致症状的功能性食管疾病相关的大憩室和憩室;高达10％至20％的患者就是这种情况.5，-9症状可能有所不同：最常见的包括吞咽困难，食物反流，憩室导致的胸痛以及食道运动功能障碍。10 只有在主诉的情况下才会进行手术治疗[11]，尽管可以进行手术以预防即将发生的，通常是致命的并发症（反复发作的吸入和肺炎）。对于无引起或轻微症状的病变，如果确认食管功能紊乱（如胃食管反流病[GERD]，贲门失弛缓症和高血压LES），可考虑采用保守治疗和内镜治疗。12

手术治疗包括切除憩室，通常是心肌切开术。后者应辅以抗反流手术（Dor或Toupet）以减少术后GERD，这在许多病例中都会发生。食管的标准探查（胸廓切开术和剖腹手术）伴随着显著的发病率。为了降低发病率，微创手术已广泛用于食道的功能性治疗和隔上憩室的外科治疗中。目前，具有心肌切开术和抗反流手术的经憩室切除术是最常用的手术技术。除了该方法的低发病率之外，患者变得无症状，并且干预在80％至90％的病例中提供有效的症状控制，尽管出版物在长期结果方面受到限制。

在作者的出版物中，作者分析了作者在成功用于骺憩室手术治疗的腹腔镜转移性憩室切除术的经验，重点是生活质量的长期变化。

材料和方法
在2003年1月1日至2016年3月1日期间，8名患者（4名男性，4名女性;平均年龄：63 [52-76]岁）在我科接受了症状性隔上憩室治疗。 最常见的抱怨是吞咽困难，其发生率为87.5％（7/8）。 上腹部疼痛发生率为75％（6/8），50％（4/8）报告有反流。 62.5％（5/8）的患者出现中度体重减轻（表1）。 一名患者在其病史中患有食道念珠菌病。

表格1
人口统计学和术前数据



主诉的平均持续时间为73（4-360）个月。在作者从患者获得完整的病史后，进行了复杂的胃肠病学检查（吞咽X射线，上胃肠道内窥镜检查，pH和食道测压）。手术前憩室的平均直径为6.5（3-12）cm。在内窥镜检查期间，发现憩室平均距离牙齿34.3（32-38）cm，距贲门5 cm（3-8 cm）。它们主要在右侧，背外侧方向打开（右/左：5/3）。除憩室诊断外，2例确诊为小型轴状型食管裂孔疝。在所有病例中进行食管测压。在2名患者（25％）中检测到具有长时间放松的正常LES，并且测压确认2例（25％）的贲门失弛缓症。其他3项研究结果显示：LES不完全松弛和痉挛性运动障碍（12.5％），LES不合格（12.5％），远端食管痉挛伴LES（12.5％）。一名患者的测压结果正常。 pH值测定证实1例（12.5％）餐后酸反流异常，50％的患者有生理发现（表2）。

表2
动力发现



手术治疗
对7例患者进行腹腔镜转移性膈上切除术，Heller心肌切开术和Dor前部分胃底折叠术。一名患者仅接受了憩室切除术，其中没有出现运动障碍。所有手术都涉及内窥镜检查。将所有移除的憩室送去进行组织学检查。在负吞咽试验后逐渐引入患者的口服营养。

腹腔镜Transhiatal隔上憩室切除术
在全身麻醉下将患者置于30°反向头低脚高位置。外科医生站在病人的腿之间。三个端口沿左肋肋相互插入腹腔15厘米，右侧上腹部放置1个端口，直接插入肚脐上方1个端口（摄像头直径10至12毫米）端口）（图1）。术中内镜检查用于评估憩室的水平和清除内容物。用LigaSure装置（Valleylab，Boulder，Colorado，USA）动员食道的腹部和下纵隔段（图2）。然后解剖憩室并用Endo-GIA（USSC，Norwalk，Connecticut，USA）蓝色药筒（45和60mm）切除（图3）。在2个案例中，完全拆除需要2个盒（一个60毫米和一个45毫米），在1个案例中，需要3个盒（45毫米）。在所有手术期间，通过术中内窥镜检查检查食道粘膜的完整性。用Endobag（Medtronic Minimally Invasive Therapies，Minneapolis，Minnesota，USA）除去标本（图4）。在憩室切除术后，在睑管颈部近端边缘的相对侧沿着眼底进行2cm长度的Heller食管心肌切开术，然后进行Dor部分前胃底折叠术。


图1
用于隔上盆食管憩室的腹腔镜手术的标准端口部位。


图2
使用经鼻腔镜腹腔镜方法完全操作憩室。


图3
Endo-GIA近似于憩室颈部。


图4
用Endobag切除切除的隔上憩室。

Dor 180度前部分胃底折叠术
该过程需要较少的胃操作。目标是创建一个无张力的前胃底。 Dor（部分前部）胃底折叠术的构建始于放置不可吸收的缝合线，该缝合线从胃的较大曲线传递到左侧小脚，接近其上限，并且到达左侧肌切开边缘。这种缝合与体外技术相结合，形成胃底折叠术的左边缘。放置两排缝线。第一行包括3个针脚：最上面的针脚包括胃底，食管壁和小脚的左柱，另外2个仅涉及胃底和食管壁的左侧。然后将胃底折叠在肌切开术上，并且将第二排（也包括3个针脚）放置在胃底和食道壁右侧之间的右侧，仅最上面的针脚包括右小脚。最后，在间隙的前缘和胃底折叠术的上方之间放置2个额外的缝线。这些针迹消除了第二排缝线的任何张力。

患者随访
患者在手术后平均3个月（吞咽检查，食道测压，pH测量和食管胃镜检查）参与胃肠病学检查。对6名患者进行了随访检查，而在随访期间（干预后2个月和6个月）后的预定随访时，2名患者未出现，尽管两名患者均无症状。

在作者的长期研究（平均值，60; 10-138 mo）（6名患者）中评估了与食管功能相关的症状的生活质量变化。根据Eckardt等人13发表并由Zaninotto等人修改的评分系统制作了一份特殊问卷.12在手术前后确定评分。

自症状开始以来，作者询问了关于反流，吞咽困难和上腹/胸痛的严重程度的问题。所有问题都有4个可能的答案，涉及与食道相关的主诉频率（从不，偶尔，每天和每餐）。答案是加权的。报告没有症状的患者收到0分，根据投诉频率分配1,2或3分。可以收到的总分数是9.手术后，作者对主诉的变化感兴趣。另外三个问题是关于迷走神经的功能（感觉早起和倾倒事件的频率），经常使用抗酸剂和改变体重。

统计
所有统计分析均使用SigmaPlot for Windows（版本12.5,2011 Systat Software，Inc.，San Jose，California，USA）进行。 P <.05的值被认为是统计学上显著的。数据在Excel电子表格（Microsoft，Redmond Washington，USA）上收集。定量数据以平均值（±SD）提供。配对t检验用于比较术前和术后累积平均症状评分。

伦理
该研究在区域人类生物医学研究伦理委员会注册，标识符为3927。

结果
手术结果
手术持续时间平均为165（130-195）分钟，失血量最小（50-150 mL），无需转换。一名患者在术后早期出现出血（在初次手术后3小时通过腹部硅排出）。尽管止血药物，但出血并未停止，因此需要进行第二次腹腔镜检查。食管肌切开线有活动性出血，用高能量装置（LigaSure）控制。此后未观察到术后出血的迹象，并且患者在手术后完全恢复。

术后第4天给予水溶性造影剂（泛影葡胺）进行吞咽试验证实1例（1 / 8,12.5％）沿缝合线渗漏。由于保守治疗（零饮食，抗生素治疗和肠外营养）7天没有成功，作者决定植入空肠喂养导管以加速愈合过程。干预后经过7天的保守治疗，瘘管闭合;此后，建立了口服喂养。没有死亡率。经过负面吞咽试验后，患者的口服营养逐渐逐步进行，患者出院时没有任何不适。平均护理持续时间为14（8-41）天（表3）。憩室的组织学显示没有发育异常或恶性肿瘤，但是，在一个样本中，证实了克罗恩病的食道表现。手术后，对3名患者进行了功能测试（胃镜检查，测压和pH测量），显示功能正常。其他5名无症状患者拒绝除胃镜检查外的所有检查。

表3
围手术期临床资料



长期结果
6名患者（6 / 8,75％）完成了长期症状的问卷调查。根据完整的病史，将结果与术前投诉进行比较。因此确定了术前和术后的主观“个人投诉评分”。

干预前食管相关的平均累积评分为6.3（3-9），干预后降至1.6（0-5），平均为74％（P <.001）主观改善（表4） ）。在完成调查问卷的患者中，4人（66％）体重增加，没有人报告体重减轻（0％）。仅在1名患者（12.5％）中检测到迷走神经功能障碍的症状，并且通常伴有偶尔的早期饱满。在4名患者的6个月（2-12个月）无不适期后，4名患有GERD发展的患者开始使用质子泵抑制剂（PPI）治疗。在3例中，通过药物治疗解决了投诉。在一名患者中，进行了腹腔镜抗反流手术（Nissen），因为保守治疗无效，患者在首次6个月的随访中完全无症状。

表4
与食管相关的症状：个人投诉评分的变化



讨论
作者使用Heller-Dor手术方法进行的腹腔镜经腔膈上憩室切除术是一种低发病率的干预措施，具有与国际数据相当的足够长期结果。 1例（1/8; 12.5％）检测到机械缝合的部分功能不全，经保守治疗后即可解决，未发生围手术期死亡。患者随访平均持续60个月，生活质量显著改善，手术前检测到的症状降至最低。尽管有一半患者表现出GERD症状，但3例患者的药物治疗可控制反流。由于1例持续症状，另一种外科手术（Nissen手术）是必要的。

在微创手术前，上食管憩室采用左胸廓切开术治疗;该手术的发病率和死亡率明显高于腹腔镜手术。目前，腹腔镜转移技术是隔上管憩室手术治疗中最常用的微创手术之一。干预的发病率很小，并且在85％至100％的病例中提供症状缓解。由于患病率为8％至23％，主线功能不全是食管憩室切除术后最常见和最严重的并发症之一。死亡率很低（0％-7％）。10,14除了腹腔镜检查的众所周知的优点（例如，术后疼痛减少，住院时间缩短），该手术的其他有利因素包括外科医生探索的能力将憩室从转移方向彻底移除，用Endostapler（Medtronic Minimally Invasive Therapies）轻松取出，然后以技术上适当的方式进行肌切开术和抗反流手术。术中内窥镜检查有助于识别憩室，吸入其内容物，以及正确解剖憩室。手术的安全性通过切除时的内窥镜检查和憩室切除术后的缝线检查显著增加.15腹腔镜方法在操作食管近端段，准备边缘方面并不完美。憩室的颈部可能在纵隔，或进行适当的肌切开术。为了避免这些限制，机器人辅助手术是可用的，并提供了进行干预的绝佳机会，尽管该方法的可用性目前是有限的。16

关于隔上憩室微创手术有两个重要问题应该讨论：心肌切开术和抗反流手术的必要性。手术方法的选择不仅取决于憩室的大小，还取决于相关的运动障碍;因此，单独移除憩室不足以预防并发症并提供无症状的病症。 Effler等[17]和Belsey18介绍了肌切开术的必要性。在71％的患者首先采用静止方法确认运动障碍，然后在100％的24小时测压患者中确认运动障碍后，确认解剖食管肌肉层的重要性。文献中的数据证实，在没有肌切开术的手术后，缝线功能不全和疾病复发的发生率更为常见.19在梅奥诊所进行的一项对21名患者进行的研究显示缝线功能不全和疾病复发率高（分别为24％和19％）在憩室切除术后未进行肌切开术的患者中，而在肌切开术组中未发生这些后遗症.20在作者复杂的病例中，术前检查未发现运动障碍;因此，进行了腹腔镜转移性憩室切除术，但没有进行心肌切开术。作者使用3个45 mm Endo-GIA（Medtronic Minimally Invasive Therapies）药筒完成了对憩室的完全切除。作者的理论是，缺乏心肌切开术和由多个药筒引起的食道钉线上的台阶形成都导致了钉线不足。根据这些结果，应考虑心肌切开术以最大限度地减少所有情况下的钉线功能不全。

所需的肌切开术长度仍有争议。尽管有几篇出版物和作者自己的数据证实了从憩室上缘到胃近段的介入长度为1.5到2.0厘米的必要性，但长肌切除术是众所周知的.3,21，-23其他数据表明肌切开术的长度应与运动功能障碍的程度相同.24根据北美研究，在贲门失弛缓症和膈上食管憩室的情况下，未切除和部分胃底折叠的肌切开术导致明显改善。生活质量.25如果需要进行肌切开术，手术也必须辅以抗反流手术。大多数外科医生更喜欢部分胃底折叠术（Dor或Toupet），因为这个程序避免了LES的高血压并降低了GERD的发生率.23但是，其他人建议完全胃底折叠，因为他们的结果表明这个程序不会增加术后吞咽困难并提供更好的反流控制[3,26]并非所有具有长期数据的文章都提到术后反流。作者发现了4篇涵盖GERD的出版物，3,24,26,27，其中包含精确的文档和完整的功能测试。无论胃底折叠的类型（Dor，Toupet或Nissen）如何，仅在少数病例中发生了反流性疾病。 Rosati等[27]报道了一名因症状而接受PPI治疗的患者（1/20）。

作者希望通过临床和药理学研究以及医疗保健分析中更常用的患者报告结果（PRO）测量来评估作者的手术干预的成功率和患者生活质量的变化。 PRO测量包括HRQL（与健康相关的生活质量）测试，其分析个体的健康状况依赖的生活质量维度。作者的患者组的状况通过评估方案确定，评估方案类似于基于患者的主观评估的评分系统，称为“患者症状评分”，其中数据通过问卷收集。这一评分被一个意大利小组用于评估隔上憩室的结果.28基于问卷调查的分析已被用于治疗几种良性食管疾病。应该注意克利夫兰集团的一份出版物，其中比较了开放手术后的生活质量和基于电话采访的Zenker憩室的内镜治疗。患有食管憩室的贲门失弛缓症患者接受手术治疗时，他们以1至10.30的比例定期报告他们的抱怨和满意度。在后一种情况下，76％接受腹腔镜Heller-Dor手术和憩室切除术的患者满意：其中31％被认为是症状改善非常好，27％认为是好的。在一项长期研究中，Rosati等[27]证实85％接受腹腔镜治疗骺上食管憩室的患者存在永久性无症状。 Zaninotto等[28]认为患者症状评分改善超过50％是成功的，70.8％的患者就是这种情况。

在作者的研究中，作者证实了作者患者的主要抱怨是严重且常规的吞咽困难，这几乎完全通过手术解决（平均术前吞咽困难评分2.5分，平均术后吞咽困难评分0.17分;治愈率93.3％）;在上腹痛（1.83分，0.83分;治愈率55.5％）和反流（2分，0.66分，66.6％愈合）中检测到显著改善。相比之下，手术后GERD的发生率增加（1 / 8,4 / 8）。大多数病例的术后反流不太严重（并且通过药物治疗控制），尽管一名患者在Nissen手术后不得不进行再次手术并且完全无症状。因此，应考虑Rossetti等人26用于完全胃底折叠术的推理。是什么原因解释了Heller-Dor手术在贲门失弛缓症方面具有良好的长期效果，在下三分之一憩室的情况下并不完全是完美的？在作者看来，一种解释可能是在隔上憩室的情况下进行憩室切除术需要过度操作食道，因此损害了天然的抗反流机制。

结论
总之，经腹腔镜憩室切开术是一种安全的手术，具有微创手术的所有优点。 肌切开术和抗反流手术对于永久和可靠的成功至关重要。 在手术后，预计长期生活质量会有显著改善，尽管某些患者可能会出现GERD。

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