前板层退缩治疗上睑瘢痕睑内翻和相关的眼睑异常

概要
目标
评估使用前板层退缩（ALR）矫正上眼睑瘢痕睑内翻（UCE）的功能和美学效果，同时解决相关病症，包括皮肤松弛症，眉毛上睑下垂，上睑下垂和眼睑退缩。

方法
对2013-2016年间接受ALR的上睑瘢痕性内翻患者的图表进行回顾性分析。成功被定义为没有睫毛接触全球，不需要第二次手术，并在最终随访可接受的美容效果。

结果
ALR对68名患者（97只眼睑）进行手术，并在必要时同时纠正相关的眼睑问题。平均随访时间为17.8mo（范围6.0-24.0mo）。同时，在19个眼睑（19.6％），18个眼睑（18.6％）的上眼部牵开器凹陷和31个眼睑（32.0％）的内部眉毛中进行提睑折叠。在95.8％的患者（95％CI：0.85-0.96）中，通过单一外科手术实现了令人满意的功能和美容效果。

结论
基于层状衰退的原理并同时解决相关的眼睑问题，这种方法是对UCE的有效和安全的处理。

关键词：前板层退缩，上眼睑睑内翻，并发眼睑错位，完全睑裂，联合眼睑手术

介绍
上眼睑瘢痕睑内翻（UCE）对于眼睑外科医生在管理方面提出了复杂的挑战[1]  -  [2]。尽管已经描述了许多具有许多修改的外科技术来纠正这种情况，但它们都没有提供最终的解决方案[1]  -  [4]。上眼睑前部和后部薄片之间存在解剖学和生理平衡，使眼睑边缘处于正常位置[5]。在具有非常复杂和动态机制的瘢痕性睑内翻中，这种正常的平衡被破坏[6]  -  [9]。后部板层缩短对眼睑边缘的皮肤施加直接拉力并重新引导前板层结构，使得睫毛朝向球体[2]，[6]，[8]  -  [9]。其他眼睑异常和通常与UCE共存的退化变化可能会加剧这种情况，特别是在长期病例和老年患者中，包括皮肤松弛症，上睑下垂，眼睑退缩和眉毛上睑下垂。未解决这些问题的UCE校正可能导致手术功能目标的失败和患者的重大不满[7]  -  [11]。

前板层退缩（ALR）是一种众所周知的常规手术方法，用于矫正轻度至中度的上睑内翻。它包括从眼睑软骨和结膜分裂皮肤和眼轮匝肌，使前片层凹陷并使暴露的眼睑软骨裸露[2]  -  [4]，[8]  -  [9]。层间分离可以通过眼睑边缘方法，眼睑折痕方法或两者进行[8]  -  [17]。很少有研究通过UCE [18]的上睑褶皱切口显示该手术的效果。

在这项研究中，作者回顾了他们的UCE矫正方法的手术结果，其基于解决通常相关的眼睑问题，包括皮肤松弛症，眉毛上睑下垂，上睑下垂和眼睑收缩，以及通过眼睑折痕与ALR组合的术后美学问题。切口。

主题和方法
这是一个回顾性，非比较性病例系列的连续轻度至中度UCE患者，他们在2014年至2016年期间接受了最低术后随访6mo的矫正。该研究遵循赫尔辛基宣言的原则并在之后进行法尤姆大学医学院伦理审查委员会的批准。 UCE手术通过上眼睑皱褶切口进行ALR，并通过相同的切口特异性矫正共存的眼睑异常，包括皮肤松弛，眉毛上睑下垂，上睑下垂和眼睑缩回。需要后部板层移植的严重UCE患者被排除在外。纳入患者的图表进行了年龄，性别，可能的潜在病因，受累程度，伴随的眼睑异常和随访期的审查。根据眼睑边缘外翻的程度，睫毛的方向，睑裂高度（PFH），角膜状态，分裂眼睑边缘的伤口愈合，美容，术后并发症和频率来评估结果。复发。成功的定义是在没有额外治疗的情况下缺乏影响全球的任何睫毛，并且在最后的随访检查中可接受的美容。

手术技术
全身麻醉用于儿童。对于成人，将局部麻醉剂（5mL 2％利多卡因与肾上腺素1：100 000）注射到盖子的皮下平面中以进行手术。根据并发的眼睑异常确定不同的手术计划。

术前皮肤标记
将下切口放置在整个眼睑上方预期的眼睑褶皱下方2-3mm处，并略微向上和向外成形到外侧眼角。根据要切除的多余皮肤的量，在远离第二线的可变距离处进行第二切口。

手术程序
1）用＃15手术刀片沿着标记进行皮肤切口。发展肌皮瓣并从眶隔切开; 2）通过上切口选择性地进行经眼睑的眼睑，以同时矫正眉毛上睑下垂。在眉骨下方的眼眶隔膜表面继续解剖至眶上缘，然后在前骨膜平面上进行解剖。然后将4-0聚丙烯缝线穿过骨膜，在眶缘上方10mm处。然后通过眉毛脂肪缝合缝合线; 3）选择性地打开眼眶隔膜以暴露提肌腱膜：将提肌和Müller肌肉从结膜中解剖出来，然后将提肌器凹进以修正预先存在的眼睑收缩，或修复下面的腱膜以解决并发上睑下垂; 4）使用Westcott剪刀在眼睑软骨和前囊前切片之间继续解剖，露出前眼睑软骨表面剥离整个前睑缘，异常的睫毛和角鲨离开眼睑软骨，前部薄片与眼睑软骨完全分离，形成一个双皮瓣; 5）然后将双皮瓣上部重新定位，在眼睑边缘留下3mm的裸眼睑软骨，并用3到4个间断的褥式缝合线缝合到前眼睑软骨表面; 6）用缝合线封闭皮肤边缘以结合提肌腱膜以改变眼睑皱褶; 7）将前眼睑软骨表面裸露至上皮形成（图1）。


图1
术中照片显示ALR的步骤与48岁男性的提肌衰退相结合，有双侧上眼睑睑内翻和继发于沙眼的回缩史
答：前睑板（皮肤和眼轮匝肌）已经从睑板上切开，超过睫毛毛囊; B：从眼睑软骨板的上边缘切下上盖牵开器; C：具有异常睫毛的前板层瓣在没有张力的情况下向上凹陷。

统计分析
使用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析。结果表示为频率，定性数据的百分比，定量变量的平均值和标准偏差。使用配对t检验进行术前和术后结果变化的统计分析。如果P小于0.05，则结果被认为是统计学上显著的。

结果
50名（73.5％）患者为女性，18名（26.5％）患者为男性。平均患者年龄为46岁（范围18-56岁）。平均随访期为17.8mo（范围6.0-24.0mo）。沙眼是最常见的基础诊断，涉及94个眼睑（96.6％）。一名患者（2只眼睑）诊断为眼瘢痕性类天疱疮，一名患者（1只眼睑）诊断为金德勒综合征。 64例眼睑（66.0％），19眼睑下垂（19.6％），18眼睑上眼睑退缩（18.6％），31眼睑（32.0％）眼睑下垂，同时发现皮肤松弛症。

除了同时进行眼睑成形术外，还进行了54次联合手术以纠正UCE和其他相关的眼睑问题。对18个眼睑（18.6％）（图2）进行上睑牵开器后退，对31个眼睑（32.0％）进行内部观察（图3），并对19个眼睑（19.6％）进行提睑折叠（图4）。所有患者的主观不适均有显著改善，63只眼中点上皮糜烂消失（术前病变64只眼中98.4％）。所有分开的眼睑边缘在2至3周内上皮化。有些年轻患者被发现比老年患者上皮更快（图5）。所有眼睑均在手术后出现边缘增厚，随着时间的推移逐渐变软并在第3个月消失。 86个眼睑（90.5％）完成了无睫毛接触全球的成功。六个眼睑（6.2％）复发≤5个trichiatic睫毛。其中五个被认为是部分成功的电解是成功的，因为没有进行进一步的外科手术。在4个眼睑（4.2％）中重复该过程。其中两人有术后皮瓣重叠，一人有复发倒睫，电解失败，一人过度矫正和盖子收缩。年龄（P = 0.69），性别（P = 0.7），相关侧（P = 0.488）或睑内翻程度（P = 0.720）对成功率无显著影响。睑内翻矫正程度（前部薄片隆起量）似乎是影响成功率的唯一因素。


图2
一名46岁的女性患者，双侧UCE并同时进行中度眼睑收缩，接受双侧ALR并结合上睑牵开器衰退
答：术前外观; B：术后6个月出现。


图3
一名55岁的女性患者，左侧UCE伴有继发性眼睑炎和眉毛上睑下垂，左侧组合ALR和内侧眉毛
A：术前外观; B：术后三个月出现。 患者上睑退缩残余; 然而，她的眼部刺激症状已经消退。


图4
一名70岁男性患者双侧UCE并发双侧眉毛上睑下垂和上睑下垂
A：术前外观; B：双侧ALR联合眼睑成形术，内侧眉毛和提肌褶皱术后6mo术后出现; C：当凝视时，没有睫毛接触球，并且暴露的眼睑软骨被再上皮的表皮平滑地覆盖。


图5
一张13岁女孩的左眼睑的近距离照片，证明裸露的眼睑软骨颜色迅速“正常化”并且眼睑边缘出现在良好的位置，与术前照片相比，ALR后的睫毛指向上方4周。
在手术后6mo，患者被问及手术结果是否在美容上是可接受的。如果没有，他们被要求说明他们不满的原因。 92名患者（96.8％）感到满意，1名患者既不满意也不满意，2名患者不满意。 2个患者不满意的原因是中心盖缺口和侧面突出过度矫正。术后并发症包括皮瓣坏死5例（5.2％），皮瓣重叠2例（2.1％），倒睫复发6例（6.3％），2例畸形（2.1％），2例过度矫正（2.1％） ）。皮瓣坏死的范围从表皮松解到全层坏死，并且保守治疗并且完全愈合，在2个眼睑中的残留镰刀菌病和一个眼睑的中央切口。然而，这并没有改变盖边缘位置或导致复发性倒睫。没有术后睑外翻，眼球瘫，化脓性肉芽肿，感染和睫毛下垂的病例。

讨论
尽管可用于矫正UCE的技术多种多样，但在大多数手术系列[1]  -  [3]中报道了显著的复发率（21％-71％）。 ALR是治疗瘢痕性睑内翻的既定方法，具有较高的成功率（72％-89％）[2]，[4]，[12]  -  [17]。本研究采用的ALR程序与Bi等[8]和Ross等[3]描述的技术类似，只做了一些修改。不是在两个部位进行解剖，即其他人描述的灰线和上睑折痕，仅通过上睑折痕切口进行解剖并向下到睑边缘，因为睑边缘通常在UCE中扭曲而没有可识别的灰色线[3]  -  [4]，[7]  -  [9]，[13]  -  [17]。这种方法允许更精确和细致的解剖，尤其是在睑边缘处，而不会丢失组织平面或无意中切穿睑板。在化生睫毛和角质化的情况下，可以在睫毛毛囊之外继续解剖，从t骨上剥去整个前睑边缘。此外，上睑折痕切口允许外科医生解决相关的睑问题而无需额外的切口[11]  -  [12]。

其他眼睑异常通常与UCE共存，包括皮肤松弛症，上睑下垂，眼睑退缩和眉毛上睑下垂[3]，[7]  -  [8]，[10]  -  [12]。这些眼睑问​​题可能需要额外的外科手术。机械推进皮肤松弛可能会影响睫毛的位置，导致睑内翻恶化[13]  -  [14]。仅通过ALR手术，上眼睑皮肤和下面的眼轮匝肌的冗余可能会加剧。因此，建议通过睑成形术去除多余的皮肤和肌肉，以防止前部薄片向下移动，并提供不那么笨重的眼睑[8]  -  [9]，[11]，[13]，[17]，[19]  - [20]。

有18个眼睑上眼睑退缩，这似乎是由于后部薄片和穹窿的缩短。排除上眼睑退缩的其他原因。结合手术与睑牵开器衰退成功地防止了任何术后的眼球突出，并实现了对称和良好的PFH。其他作者建议在UCE手术中将上睑牵开器从眼睑软骨上解剖，以使下方的后部薄片向前推进并补偿眼睑缩回的程度[3]，[9]，[19]，[21]。 Barr等[16]假设ALR后研究中观察到的高复发率（21％）是由于没有同时进行的提肌衰退。

在19个眼睑（19.6％）中发现了上睑下垂，这似乎是腱膜炎。在19个眼睑中伴随ALR同时进行提睑折叠以矫正上睑下垂并改善睑缘外翻。在所有情况下都实现了良好的PFH。 UCE中共存的上睑下垂可能是由于Müller肌肉功能障碍继发于UCE睑结膜的结构变化，退行性改变，慢性眼睑揉搓或长期眼睑痉挛[22]  -  [24]。将眼睑下垂矫正与ALR相结合不仅可以增强美容外观，还可以保持前部薄片的向上牵引矢量，有助于眼睑边缘外翻[8]。

发现眉毛皮肤和脂肪在30个眼睑的上睑上下降，其中内部的眼睑与ALR结合。假设长期睑内侧眼部刺激引起的眼睑痉挛会脱去眼轮匝肌纤维并使眉毛向下移位[10]。明显的眉毛上睑下垂会损害导致上眼睑内翻的眼睑动力学，并可能加重现有病情[25]。 Nasr [10]评论说，睑内翻的手术修复通常不会逆转眉毛上睑下垂，并且这些患者总是需要暂停眉毛。在Bi等[8]的研究中，20只眼睑有眼睑下垂，但只有8只眼睑，同时进行了眉毛手术。然而，在他们的研究中没有说明眉毛抬高的技术。

前板层坏死是本研究中遇到的最常见的并发症。五个眼睑有不同程度的前板层坏死，从表皮松解到全层坏死。所有病例均保守治愈，随后两个眼睑局部发生空腔病，一眼睑呈中央凹陷。然而，这并没有改变睑边缘位置或导致复发性睑内翻。尽管患有前板层坏死的患者存在多种危险因素，但在联合手术过程中可能导致边缘和周边区域的划伤[26]。

回顾性设计，数量有限，缺乏比较或对照组是当前研究的局限性。此外，本研究中绝大多数患者的继发于沙眼的睑内翻。一项前瞻性随机研究将本手稿中描述的方法与其他传统方法进行比较，这将是有价值的。

总之，相关的眼睑问题的同时校正可以最大化ALR的功效并且增强术后美容。作者相信UCE的令人满意的功能和美容矫正只能通过个性化的手术方法来实现，该手术方法是根据对突出的潜在病理生理学的理解为每个患者量身定制的，并确定相关的眼睑问题和术后美学需求。

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