一例手部多隔室脂肪瘤的病例报告

概要
该报告显示了一个多隔室脂肪瘤，它占据了手掌区域的广阔区域，Parona空间的远端部分，并渗入IV和V掌骨之间的背侧隔室。通过背部方法完全去除肿块，最大限度地减少神经血管和腱病变的风险。

关键词：脂肪瘤，手肿瘤，多隔室肿块

介绍
脂肪瘤是人体最常见的软组织肿瘤之一[1]，但在上肢极为罕见[2]，特别是在手部，它代表8％的良性肿瘤[3]。在这些情况下，脂肪瘤主要发生在鱼际/小鱼际区域，而不是在Parona空间内。脂肪瘤起源于间充质前脂肪细胞，组织学上与正常脂肪组织相同[2]。这些病变的特征在于逐渐增大并且它们可能损害手部功能。尽管手部罕见，但由于可能会恶性转化为肉瘤，因此应切除≥50mm的巨大脂肪瘤，[4,5]。据文献综述报道，渗透手深层的脂肪瘤通过手掌方式手术接近并移除[6-11]。作者提供了一个病例报告，描述了手背深部手掌和背部空间的巨大无症状脂肪瘤，通过背侧手术方法整体移除。

案例报告
案例介绍
根据机构审查委员会，从参与本研究的患者获得知情同意书，所有程序均符合机构和国家道德标准。患者是一名退休的70岁女性，患有高血压，高胆固醇血症和皮肤银屑病的既往病史，左手突出肿胀。这名女性有超过10年的缓慢增加无痛肿块的病史，包括左侧非优势手的背侧和掌侧。 2006年，她最初注意到手掌中央区域肿胀，然后在十年内逐渐扩大尺寸。在体格检查中，肿块占据了肌腱和掌骨之间的深掌掌空间，并分别突出到IV间掌骨空间，第三指腹网和IV和V指。突出病变的浅表触诊显示弹性肿块，而无法进行更深的触诊。肿块本身不会引起任何功能障碍或神经血管症状。覆盖的皮肤被拉伸并且正常。手术适应症是根据近期肿块的增长和患者对神经血管症状或肿块恶变的潜在发展的关注而给出的。

调查
2010年7月，超声显示在左侧背侧浅表软组织内有明确的无血管高回声肿块，肿块为19×10×8.5 mm。病变位于IV指的伸肌腱表面，呈现18mm的掌侧腱鞘炎（数据未显示）。 2016年2月，超声显示明确定义为40×20×40 mm的等高回声无血管病变。它桥接左手的前后隔室（图1（A））。特别地，病变从II表面延伸到V掌骨，涉及II，III和IV网状空间的骨间肌，并且深入到从II到V空间的屈肌腱，涉及蚓状肌。病变在IV网状空间内到达手的背部区域，尺寸为17×10×35mm。诊断与巨型脂肪瘤一致。 2017年2月，MRI证实了一个多孔的，包裹的脂肪团，具有规则的边界，薄的血管结构和一些隔膜结构。高强度肿块从左手掌侧延伸到左侧背面，涉及浅表皮肤图（图1（B-D））。特别地，这种质量与手指的屈肌腱从II到V的邻接关系，其中数字穿透III和IV手指的肌腱之间以及IV和V手指的肌腱之间的空间，在没有侵袭迹象。在背侧空间，观察到一个小的挖掘突出到第三掌骨空间，并且更大的部分突出通过IV掌骨空间与IV和V指的伸肌腱的脱位和腱鞘的积液相关联。此外，质量决定了手掌骨间肌，蚓状肌和V掌骨间背侧骨间肌的脱位。诊断与浸润性巨大脂肪瘤一致。


图1
肿瘤的诊断成像。 （A）超声显示从II到V掌骨向背侧延伸的包封的同高回声无血管病变。 （B）轴向，（C）冠状和（D）矢状MRI图像显示大的高信号明确定义的质量占据从III到IV的左手凹陷。

手术程序
手术在腋窝阻滞和止血带止血下进行。通过IV掌骨间空间的弯曲皮肤切口背侧接近肿块（图2（A））。放置在筋膜下空间的肿块，在从肿瘤移位的背骨间肌肉进行仔细解剖后，从掌侧隔室中解剖出来。第四掌骨和第五掌骨之间的掌骨间韧带保持完整，因为有足够的空间使肿块背侧被拉出并被解剖（图2（B，C））。没有明显的肌内浸润。进行病变的边缘切除，并从掌侧和背侧隔室整体移除包封的椭圆形块（70mm长，35mm宽）。它表现为小叶脂肪团（图2（D））。手术后立即用掌侧夹板保护手掌，使掌骨 - 指骨关节自由移动。在伤口上施加冰以防止肿胀和水肿。


图2
手术程序和肿瘤块的方面。 （A）IV期掌骨间空间的弯曲皮肤切口。 （B）第四掌骨和第五掌骨之间的掌骨间韧带。 （C）将肿块背部拉出并解剖。 （D）去除后的小叶脂肪量。

组织病理学和术后进程
组织病理学报道了由成熟的脂肪细胞组成的良好包裹的肿瘤，其与良性脂肪瘤一致。 患者未发生术后并发症，手掌区域和III，IV和V指均无轻度肿胀和血肿。 在手术后约15天，移除缝线并且由于病变压迫引起的肌肉萎缩，患者仅呈现V指的运动的轻微功能损伤。 在10个月的随访后，病变未出现任何复发迹象，并且患者已显示任何功能障碍。

讨论
这种病变在首次诊断后通常无症状，但是，尽管无症状，但为了预防并发症，例如力量丧失或感觉损伤，建议尽量去除这些病灶[10]。这种情况的有趣方面依赖于选择单独的背侧方法来移除手的多隔室病变。背侧方法代表了一种有效的方法，因为它可以显著降低尺骨束神经血管病变的风险。从第一次诊断开始10年后仍然被封装的肿块的本质，允许从背侧方法解剖肿块而不需要第二次掌侧入路。在这些情况下，必须仔细解剖，好像质量受损或破碎成几个碎片，从这种方法中完全去除可能是非常困难的。来自手术区域的掌侧隔室的视图不完整，并且在多个碎片的情况下，外科医生可能更难以识别并因此移除每一块肿块。因此，在存在碎片肿块或严格粘附于手掌侧面时，术中应考虑联合背侧和手掌方法，并具有神经血管病变的潜在风险。然而，与双重手术相比，背侧方法减少了术后疼痛，因此在术后期间由于肿胀和瘢痕较低而导致更快恢复，并且阻止了尺神经血管束的直接暴露和解剖屈肌腱。这可以解释为什么在目前的情况下，抓地力和夹点测量没有减少，而先前已经报道过使用掌侧方法强度降低[4]。最后，本病例的自然病史保持无症状并且缓慢增长十年，这代表了大多数手部脂肪瘤的转移，自然趋向于具有更快的生长速率，并且在阶段可能很少出现无症状。本报告中讨论的那个。

参考：
A case report of multi-compartmental lipoma of the hand
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