扁桃体切除术增加成人咽喉和咽旁脓肿的风险，但不会增加儿童：朝国队列研究

概要
目标
本研究的目的是评估韩国人使用国家队列数据进行扁桃体切除术后咽后和咽旁脓肿（深颈部感染）的风险。

方法
使用来自韩国健康保险评估和评估服务的国家队列研究，选择了经历扁桃体切除术（5,299）和对照参与者（21,196）的参与者并以1：4（年龄，性别，收入，居住地区和术前上呼吸道感染就诊）。使用Cox比例风险模型。在该分析中使用粗略模型和年龄，性别，收入，居住地区，高血压，糖尿病和血脂异常的调整模型。对于亚组分析，参与者分为2组：儿童（≤14岁）和青少年和成人（≥15岁）。

结果
扁桃体切除术后深颈部感染的调整风险比为1.43（置信区间为95％，CI = 1.18-1.72，P <0.001）。在亚组分析中，该比例在儿童中为1.12（95％CI = 0.86-1.47，P = 0.390），在青少年和成人中为1.87（95％CI = 1.43-2.45，P <0.001）。原油危险比与调整后的比率几乎相同。

结论
扁桃体切除术组深颈部感染风险较高。亚组分析显示青少年和成人组有类似的发现，但儿童组没有。

介绍
有/无腺样体切除术的扁桃体切除术是全世界儿童最常见的手术之一[1]。 18岁以下人群的扁桃体切除率在美国为每千人3.4至4.8 [2,3]。作者之前的研究报告称，这一比率在韩国16岁时每千人中有2.58人[4]。扁桃体切除术通常适用于慢性扁桃体肥大，慢性扁桃体炎或阻塞性睡眠呼吸暂停[1,4]。

扁桃体和腺样体是Waldeyer环的淋巴组织。他们参与了对上呼吸道抗原的防御[5,6]。隐窝上皮中M细胞对抗原的摄取导致抗原特异性记忆的产生和传播，主要是产生二聚体IgA的效应子B淋巴细胞[6]。因此，消除扁桃体组织可以改变免疫反应。咽后或咽旁感染（深颈部感染）是一种严重的病症，涉及颈部的咽旁间隙，由深筋膜包围，起源于上呼吸消化道感染[7]。然而，很少有研究报道扁桃体切除术后深颈部感染的可能性。

作者使用术语'扁桃体切除术，深颈部感染，咽后脓肿和/或咽旁脓肿'对Pubmed和Embase进行了检索，并限制了作者对英文文章的搜索。作者发现只有两项研究报告了扁桃体切除术与深颈部感染之间的关联。一项病例对照研究报道，扁桃体切除术后深颈部感染的优势比（OR）为7.10（95％置信区间，CI = 2.52-19.93）[8]。另一项队列研究报道，先前扁桃体切除术患者的深部颈部感染风险高1.71倍（95％CI = 1.13-2.59）[9]。然而，在之前的研究中，“扁桃体切除术参与者”组和“没有扁桃体切除术的参与者”组对上呼吸道感染（URI）的易感性并不匹配。由于接受扁桃体切除术并且易受URI影响的患者也可能具有较高的深部颈部感染风险，因此对URI敏感性的差异可能是决定性的。

本研究的目的是使用国家队列数据评估韩国患者扁桃体切除术后深颈部感染的风险。在扁桃体切除术前，作者将扁桃体切除术参与者与年龄，性别，收入，居住地区和先前URI历史的扁桃体切除术（对照组）进行了匹配。该研究可提供以前研究未报道的有用信息。

材料和方法
研究人口和数据收集
Hallym大学伦理委员会（2014-I148）批准使用这些数据。书面知情同意书获得机构审查委员会的豁免。

该国家队列研究依赖于韩国健康保险评估和评估服务 - 国家患者样本（HIRA-NPS）的数据。韩国国民健康保险服务（NHIS）直接从整个人口数据库中选择样本，以防止出现非抽样错误。大约2％的样本（一百万）是从整个韩国人口（5000万）中选出的。这些选定的数据可以按照比例分配的随机分层系统抽样方法分类为1,476个级别（年龄[18个类别]，性别[2个类别]和收入水平[41个类别]），以代表整个人口。在数据选择之后，由统计学家验证样本的适当性，统计学家将来自整个韩国人口的数据与样本数据进行比较。用于执行这些程序的方法的细节由国家健康保险分享服务[10]提供。该队列数据库包括（i）个人信息，（ii）健康保险索赔代码（程序和处方），（iii）使用国际疾病分类-10（ICD-10）的诊断代码，（iv）社会经济数据（住所和收入），以及（v）2002至2013年期间每位参与者的体检数据。

由于所有韩国公民从出生到死亡都有13位居民登记号码，因此可以使用该数据库确定确切的人口统计数据。所有韩国人都必须加入NHIS。所有韩国医院和诊所都使用13位居民登记号码在医疗保险系统中登记个别患者。因此，即使患者从一个地方移动到另一个地方，医疗记录重叠的风险也很小。此外，使用HIRA系统可以毫无例外地跟踪韩国的所有医疗。

选择参与者
在1,025,340个案件中，114,369,638个医疗索赔代码，作者包括了2004年至2011年（n = 5,695）接受扁桃体切除术（索赔代码：Q2300）的参与者。其中，排除了接受扁桃体切除术治疗恶性肿瘤的参与者（n = 44）。

作者使用以下ICD-10代码定义了咽后或咽旁脓肿（深颈部感染）：J39.0（咽后和咽旁脓肿）和J39.1（咽部的其他脓肿）。排除扁桃体切除术前有咽后或咽旁脓肿史（深颈部感染）的参与者（n = 84）。因此，仅包括因良性原因（例如，慢性扁桃体炎，慢性扁桃体肥大和阻塞性睡眠呼吸暂停）进行扁桃体切除术的参与者。接受扁桃体切除术的参与者与参与者（对照组）1：4匹配，该参与者在2002年至2013年期间未接受过先前的扁桃体切除术。对照参与者是从1,025,340名参与者中提取的。这些比赛是针对年龄，群体，性别，收入群体，居住地区和URI的2年术前历史进行处理的。为了在选择匹配的参与者时防止选择偏差，使用随机顺序对对照组参与者进行分类，然后基于该顺序进行选择。假设匹配的对照参与者与每个匹配的扁桃体切除术参与者同时进行检查（指数日期=扁桃体切除术日期）。在对照组中，排除了在指数日期之前有深颈部感染史的参与者。作者假设扁桃体切除术参与者和对照参与者参与了指数日期，然后他们被跟踪到2013年12月。排除了作者无法识别四个匹配参与者的扁桃体切除术参与者（n = 268）。最终，1：4匹配导致包括5,299个扁桃体切除术参与者和21,196个对照参与者（图1）。然而，参与者根据他们过去的病史（高血压，糖尿病和血脂异常）不匹配。


图1
本研究中使用的参与者选择过程的示意图。
在总共1,025,340名参与者中，选择了5,695名扁桃体切除术参与者。排除扁桃体切除术治疗恶性肿瘤的个体（n = 44）。排除有术前深颈部感染病史的扁桃体切除术参与者（n = 84）。扁桃体切除术参与者1：4与未接受扁桃体切除术的对照组匹配。无法比较的扁桃体切除术参与者被排除在外（n = 268）。最终，包括5,299个扁桃体切除术参与者和21,196个对照参与者。

变量
年龄组分为5年间隔：0-4岁，5-9岁，10-15岁......和80岁以上。共指定了17个年龄组。收入组最初分为41个班级（一个健康援助班，20个自营职业健康保险班和20个就业健康保险班）。这些小组被重新分类为11个班级（1级[最低收入] -11 [最高收入]）。根据行政区划，居住地区分为16个区域。这些地区重新划分为城市（首尔，釜山，大邱，仁川，光州，大田和蔚山）和农村（京畿道，江原道，忠清北道，忠清南道，全罗北道，全罗南道，庆尚北道，庆尚南道和济州岛）。

作者使用以下ICD-10代码定义URI：J00（急性鼻咽炎）和J02（急性咽炎）通过J069（急性上呼吸道感染）。每年计算诊所或医院对URI的访问次数。术前URI访问计算2年。参与者随访2至10年（平均76.7±27.3个月）。

使用ICD-10代码评估参与者的过去病史。为了获得准确的诊断，如果治疗≥2次，则认为参与者患有高血压（I10和I15），糖尿病（E10-E49）或血脂异常（E78）。

统计分析
使用卡方检验比较扁桃体切除术和对照组之间的年龄，性别，收入，居住地区和高血压，糖尿病，血脂异常和深颈部感染率。使用Kaplan-Meier曲线分析扁桃体切除术后深颈部感染的累积概率。采用Cox比例风险模型分析扁桃体切除术后深颈部感染的危险比。在该分析中使用粗略模型和年龄，性别，收入，居住地区，高血压，糖尿病和血脂异常的调整模型。计算95％CI。对于亚组分析，参与者分为2组：儿童（≤14岁）和青少年和成人（≥15岁）。进行双尾分析，P值小于0.05被认为表示统计学显著性。使用SPSS v.21.0（IBM，Armonk，NY，USA）对结果进行统计学分析。

结果
由于扁桃体切除术组的年龄，性别，收入，居住地和以前的URI史相符1：4，因此扁桃体切除术和对照组的参与者的年龄，性别，收入和居住率相同（P = 1.000，表1）。扁桃体切除术组和对照组的先前URI数相同（平均值= 5.56倍，标准差= 5.31倍）。然而，扁桃体切除术组的高血压，糖尿病和血脂异常率较高（P <0.001）。儿童与青少年和成人之间的深颈部感染率没有差异（P = 0.115，S1表）。扁桃体切除术与感染之间的平均时间为53.0±30.0个月。

表格1
参与者的一般特征。


*卡方检验，显著性P <0.05

扁桃体切除术后深颈部感染的校正风险比为1.43（95％CI = 1.18-1.72，P <0.001）。 在亚组分析中，儿童的比例为1.12（95％CI = 0.86-1.47，P = 0.390），青少年和成人的比例为1.87（95％CI = 1.43-2.45，P <0.001）。 原油危险比几乎等于调整后的比率（表2）。 扁桃体切除组中深颈部感染的累积概率显著高于对照组（对数秩检验：P <0.001，图2）。


图2
与对照组相比，扁桃体切除组中深颈部感染的累积概率。

表2
深颈部感染扁桃体切除术的粗和调整危险比（95％置信区间）。


* Cox比例风险回归模型，P <0.05时的显著性

&#8224;年龄，性别，收入，居住地区，高血压，糖尿病和血脂异常的调整模型

讨论
扁桃体切除组的深颈部感染风险比对照组高1.43倍。青少年和成人的风险是1.87倍。然而，深部颈部感染的风险在儿童中无统计学意义。

作者的研究解决了以往研究的局限性;先前的研究与参与者的术前URI历史不一致[8,9]。因此，由于扁桃体切除术组中对URI的易感性不同，可能增加深颈部感染的风险。但是，作者在匹配以前的URI历史记录后找到了一致的结果。因此，扁桃体切除术和对照组之间对URI易感性的差异无法解释扁桃体切除术后深颈部感染的风险增加。

扁桃体切除术后免疫功能的改变可能是导致深颈部感染风险增加的一种解释。然而，先前关于扁桃体切除术与免疫功能之间关系的报道一直存在争议。作者发现了两项研究：一项研究报道，扁桃体切除术不会影响儿童在短期（3个月）和长期（54个月）随访期间的免疫功能[11]。另一项随机对照研究表明，除儿童IgA外，免疫球蛋白水平没有差异[12]。然而，另一项患者对照研究描述了扁桃体切除术后20年以上分泌型IgA水平的降低[13]。因此，仍然缺乏支持这一假设的证据（扁桃体切除术后免疫功能降低可能增加深颈部感染的风险）。

如果扁桃体切除术后URI的风险增加，这可以解释深颈部感染的增加，因为频繁的URI是深部颈部感染的危险因素[14]。然而，最近的Cochrane评价得出的结论是，没有足够的证据表明扁桃体切除术改变了喉咙发作的次数[15]。作者最近的研究还报道扁桃体切除术不会改变URI的频率[16]。因此，扁桃体切除术后URI频率的变化不能解释深颈部感染的增加。

作者认为，儿童与青少年和成人之间深颈部感染率的差异可能是造成这两组扁桃体切除术后观察到的深颈部感染差异的原因。然而，儿童组与青少年和成人组之间的深颈部感染率没有显著差异（S1表）。

作者发现深部颈部感染的风险仅在青少年和成人组中增加。如果患者经历频繁的URI [12]，扁桃体切除术患者的IgA水平降低可以得到补偿，因为剩余的粘膜相关淋巴组织可以弥补扁桃体的丢失[12]。作者认为，儿童和成人之间补偿能力的差异可能会影响青少年和成人深颈部感染的风险。对URI敏感的儿童可能会补偿免疫功能，而青少年和成年人可能没有这种补偿能力。在先前的一项研究[9]中，患有睡眠呼吸暂停或扁桃体肥大的扁桃体切除术患者的深颈部感染风险较高[9]，但作者没有对此发现提供解释。作者建议成人组可能比慢性扁桃体炎经常进行扁桃体切除术治疗睡眠呼吸暂停，如之前的研究所示[15];因此，它们可能具有较低的补偿免疫功能降低的可能性，这可能是青少年和成人组中深颈部感染风险增加的原因。

该研究的一个优点是大量研究参与者（n = 26,495）。作者对扁桃体切除术组进行了2至9年的随访。如前所述，作者确定并匹配以前的URI历史记录。该信息来自HIRA的医疗记录。因此，本研究中不存在回忆偏倚的可能性。 HIRA数据包括全国所有公民，无一例外。因此，在任何随访期间都没有参与者失踪。作者根据年龄，性别，收入和居住地区匹配控制措施。收入和地区匹配很重要，因为这些是医疗程序的决定因素。使用韩国NHIS可以非常准确地确定收入水平，因为患者的保费是基于他们的收入。因此，作者的研究结果代表了整个韩国人口，因为数据是从覆盖整个人口的数据库中选出的，数据的代表性由统计学家验证。

作者的研究有一些局限性。作者包括接受扁桃体切除术治疗慢性扁桃体肥大或OSA的参与者，因为作者无法确定每个参与者的扁桃体切除术的目的。作者对结果没有足够的解释。因为作者从2&#8203;&#8203;002年到2013年对参与者进行了随访，所以在2002年之前接受扁桃体切除术的参与者可能已被纳入对照组。然而，考虑到韩国扁桃体切除术的年发病率，可能性非常低。如果扁桃体切除术的病史记录超过20年，则发生率可能低于5％。根据高血压，糖尿病和血脂异常的存在，作者没有与参与者匹配，并且扁桃体切除术组中这些疾病的发生率更高。然而，原油和调整模型的结果几乎相等。由于大多数参与者（68.6％）年龄小于20岁且这些疾病的患病率在本研究中非常低，因此这些因素并未影响结论。咽后和咽旁脓肿的发病率远高于报道[17]。纳入标准和诊断标准的差异可能会影响它。

结论
扁桃体切除组的深颈部感染风险比为1.43倍，高于对照组。在青少年和成人的亚组分析中，扁桃体切除术组的这一比例高1.87倍。然而，扁桃体切除术后深颈部感染的风险并未增加。

参考：
Tonsillectomy increases the risk of retropharyngeal and parapharyngeal abscesses in adults, but not in children: A national cohort study
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