一种识别腋神经及其皮肤分支的技术，用于三头肌神经 - 三角肌神经转移。 案例报告

概要
介绍
三头肌神经 - 三角肌神经转移需要识别四边形空间中的腋神经。这对于在训练中的住院医生尤其困难。资深作者是教学机构的手外科教授，并设计了一种使用表面标记和桌上超声波识别腋神经及其皮肤分支的新技术。

案例报告
首先使用解剖学界标识别腋神经和四边形空间。超声探头用于识别四边形空间和腋神经，其呈现为超回波椭圆形结构。然后移动超声探头以扫描腋神经的皮肤分支，因为它分支出主神经干。最后，皮肤分支在表面上被追踪直到它变成皮下。标记该点并沿着该标记点进行皮肤切口。在手术期间，皮肤分支逆行于四边形空间中的腋神经。

讨论
现在，麻醉师通常在手术室中进行超声引导以定位各种神经。这种定位用于神经阻滞和臂丛神经损伤患者。因此，超声机器和专业知识已经在手术室中可用;并且不需要与放射科有特殊安排。

结论
描述了使用解剖标志和超声波识别腋神经的皮肤分支的技术。定位是准确的，并且对于经历三头肌神经 - 三角肌神经转移的患者有帮助。

关键词：技术，识别，腋神经，肱三头肌神经 - 三角肌神经转移

1.简介
肱三头肌神经 - 三角肌神经转移已成为孤立性腋神经损伤患者的标准治疗，孤立的C5-C6臂丛神经根撕脱，以及瘫痪三角肌后不完美的神经丛内神经元化的挽救臂丛上躯干的后分离[[1]，[2]，[3]]。

特别是对于训练中的住院医生而言，识别四边形空间中的腋神经可能是困难的。资深作者（MMA）是一家教学机构的手外科教授，他设计了一种使用表面标记和桌上超声波识别腋神经及其皮肤分支的新技术。该技术对于经验丰富的外科医生也可能有帮助，这些外科医生处于困难的病例中，例如肥胖患者以及曾在手臂中进行过手术的情况。作者使用演示案例描述该技术。据报道，这项工作符合SCARE标准[4]。

2.案例介绍/描述和技术
患者位于俯卧位。在准备和覆盖之前完成腋神经及其皮肤分支的定位。纵向线从后外侧肩峰到鹰嘴。从腋窝折叠绘制第二横向线以与第一线以90°角相交。在解剖学上，四边形空间应该距离这个交叉点2厘米[5]。这一点在图1a和b中标记为蓝色。使用6-15 Mhz线性超声探头（图1C），位于矢状平面上臂的后内侧，作者首先确定肱骨头和颈部。然后将探针向内侧移动以观察四边形空间和空间内的目标结构（旋转动脉和腋神经，其显示为超回波椭圆形结构）。然后移动超声探头以扫描腋神经的皮肤分支，因为它分支出主神经干。最后，皮肤分支在表面上被追踪直到它变成皮下。在目前的情况下，皮肤水平的皮肤分支在图2中标记为红色圆圈。患者现在准备好并且垂褶。沿着肩峰 - 鹰嘴线穿过先前定位的四边形空间点以及腋神经的皮肤分支点进行纵向手术切口。然后识别并解剖皮肤分支（图3）。接下来，皮肤分支逆行于四边形空间中的腋神经（图4）。腋神经的运动部分被隔离并尽可能地从其进入三角肌中分开。然后识别肱三头肌的三个头部的桡神经分支。作者通常将运动分支用于肱三头肌的外侧或内侧头部。选择的三头肌运动分支尽可能远侧横切，并使用纤维蛋白胶向近侧移位以便与分开的三角肌神经接合（图5）。


图1
a）纵向肩峰 - 鹰嘴线横切腋窝横切线。 在解剖学上，四边形空间距离该横断点头骨2cm。 b）关闭两条线和点（x）定位四边形空间。 c）使用超声波探头。


图2
红色圆圈标记皮肤水平（通过超声定位）的腋神经的局部皮肤分支。


图3
解剖腋神经的皮肤分支（显示在蓝色背景下）。


图4
皮肤分支追踪到四边形空间中的腋神经逆行。


图5
在使用纤维蛋白胶接合之前，在分开的腋神经和分开的三头肌神经显示在蓝色背景下。

3.讨论
以前的作者提到，识别四边形空间腋神经的最简单方法是通过逆行切除神经的皮肤分支[2]。

通过超声引导，作者发现扫描四边形空间中的主腋神经干更容易，更可靠，然后在没有超声引导的情况下追踪皮肤分支顺行，神经皮肤分支的定位可能很难，特别是在肥胖患者和在先前手术的患者中。此外，即使在直接的情况下，在训练中的居民通常需要长时间定位皮肤分支。因此，上述用于术前神经定位的超声引导技术现在在作者的教学机构中是首选。

现在，麻醉师通常在手术室中进行超声引导以定位各种神经。这种定位用于神经阻滞[6]和臂丛神经损伤患者[7]。因此，超声机器和专业知识已经在手术室中可用;并且不需要与放射科有特殊安排。最后，作者的技术中描述的标记和超声引导定位可以在清醒患者的保持区域中完成，因此不浪费操作时间。事实上，作者的技术节省了手术室时间，因为定位点是准确的，并且一旦做出皮肤切口，皮肤分支很容易在标记点处被识别。

4.结论
描述了使用解剖标志和超声波识别腋神经的皮肤分支的技术。 定位是准确的，并且对于经历三头肌神经 - 三角肌神经转移的患者有帮助。

参考：
A technique to identify the axillary nerve and its cutaneous branch for triceps nerve-to-deltoid nerve transfer. A case report
1. Leechavengvongs S., Witoonchart K., Uerpairojkit C., Thuvasethakul P. Nerve transfer to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps, part II: a report of 7 cases. J. Hand Surg. 2003;28:633–638. [PubMed]
2. Bertelli J.A., Ghizani M.F. Nerve transfer from triceps medial head and anconeus to deltoid for axillary nerve palsy. J. Hand Surg. Am. 2014;39:940–947. [PubMed]
3. Al-Qattan M.M., Kattan A.E., Al-Qahtany B.S., Al-Qattan O.M., Al-Qattan H.M. Triceps nerve to deltoid nerve transfer after an unsatisfactory intra-plexus neurotization of the posterior division of the upper trunk. Int. J. Surg. Case Rep. 2017;37:124–126. [PubMed]
4. Agha R.A., Fowler A.J., Soetta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., SCARE steering group A protocol for the development of reporting criteria for surgical case reports. The SCARE statement. Int. J. Surg. 2016;27:187–189. [PubMed]
5. Checcucci G., Allegra A., Bigazzi P., Gianesello L., Ceruso M., Gritti G. A new technique for regional anesthesia for arthroscopic shoulder surgery based on a suprascapular nerve block and an axillary nerve block: an evaluation of the first results. Arthroscopy. 2008;24(6):689–696. [PubMed]
6. Thallaj A. Ultrasound guidance of uncommon nerve blocks. Saudi J. Anaesth. 2011;5(4):392–394. [PubMed]
7. Al-Qattan M.M., Thallaj A., Abdelhamid M.M. Ulnar nerve to musculocutaneous nerve transfer in an ulnar ray-deficient infant with brachial plexus birth palsy: case report. J. Hand Surg. 2010;35(September (9)):1432–1434. [PubMed]