无钉腹腔镜袖套胃切除术：推理和技术见解

概要
背景
腹腔镜袖套胃切除术（LSG）结合吻合口加强术（SLR）是病态肥胖的一种流行和安全的治疗选择。作者已经开发，设计并描述了作者自己的无钉腹腔镜袖套胃切除术的方法，在作者的有限研究中，这种方法看起来安全，有效且具有潜在的成本效益。

方法
作者分析了作者修改的LSG在三名中年女性（中位年龄42岁）病例系列中的结果。作者的主要修改是缝合胃的闭合而不是通常使用的缝合闭合技术。作者成功的主要衡量标准是手术后漏气的发生。次要措施是（a）手术时间长短，（b）住院时间，以及（c）手术后6个月和12个月体重减轻的百分比。

结果
中位手术时间= 132分钟（120-195分钟），中位住院时间为2天。没有记录术后泄漏。 6个月时体重超重中位数为初始体重减轻的39％，12个月时为57.7％。

结论
Stapleless LSG有可能成为传统LSG的经济实惠的替代品。需要高效研究和正式的成本分析。

关键词：无钉，吻合器，腹腔镜，袖套，肥胖，减肥

介绍
腹腔镜袖状胃切除术（LSG）已成为治疗病态肥胖及其相关并发症的常用选择[1]。然而，高并发症的发生与依赖钉关闭有关。出血是一种重要且危及生命的并发症，发病率为0-8.7％;第二个普遍的并发症是胃漏，发病率为0-8％[2-5]。随后，出现了钉线加固（SLR）技术。这些技术旨在降低上述并发症的发生率，包括改进药筒技术，逆行钉线，以及利用钉线支撑材料，例如特定的生物可吸收材料，例如乙交酯 - 三亚甲基碳酸酯共聚物（Gore Seamguard），牛心包带（ Peristrips Dry和PSD Veritas），或猪小肠粘膜下层（Surgisis Biodesign）。

鉴于全球医疗保健系统面临的财务压力不断增加，以及病态肥胖和相关合并症的发病率上升，需要采用替代和安全的方法来实施LSG。目前，最具成本效益的加固方法是对主线进行逆向切割。

在这个概念验证研究中，作者分析了腹腔镜袖套胃切除术的无钉技术，其中通过基于能量的切除术创建了小袋，并且仅用缝合线闭合胃。根据作者以前的经验[6]，作者假设无钉袖套胃切除术可以是安全有效的。 3例患者接受了手术;作者讨论了对作者提出的修改的逻辑批评。

材料和方法
作者于2009年开始在埃及亚历山大市El Kabbary综合医院外科就诊。在确定作者队列中的高泄漏率后，作者考虑进行技术修改以最大限度地减少并发症。作者之前审查了不同的减肥手术后的泄漏率，并确定LSG术后患者的术后泄漏率最高[7]。这导致了一系列修改，导致泄漏率显著降低[8]。对这些手术的分析确定缝合线的内陷是加强LSG的成功方法。这促使作者质疑主食是否是LSG的必要部分。承认订书钉封口的费用，作者假设放弃主食可能是对LSG的一种经济有效且安全的修改。

因此，作者设计了无钉技术（如下所述）。该程序是对三名中年妇女（中位年龄42岁）的概念证明，其中术后泄漏的发生是作者的主要结果。次要结果是手术时间和延长住院时间的频率。本研究中包括的所有患者均获得知情同意。道德批准由人类研究伦理委员会（IRB），亚历山大大学医学院和埃及亚历山大市的El Kabbary医院授予。

技术描述
该修改是由MB在2011年构思的，MB也执行了后续程序。在适当解剖后（图1a），作者在插入38-Fr探针后标记了切除线（图1b）。然后，从左侧端口（图2a）使用谐波手术刀从胃部横切3-4厘米。在切口处，从右侧手术口使用谐波（图2b）以达到符合人体工程学的性能。每4-6次谐波进行一次缝合（图3a），作为连续缝合的台站，并允许更好的切除。在切除完成后（图2d），采集了在间断缝合处的全厚度层（图3b-d）。随后，拍摄第二个连续的内陷血清肌肉层（图3e-g）。


图1
a显示了后部解剖的范围，其中左胃血管束暴露，并且头部的所有膜状附着物被释放到左食管小脚，以完全释放胃底。 b用低功率钩单极电外科标记切除线。 标记从His角度侧面0.5厘米处开始，在半拉伸的胃中，平行于小弯，一直到距离幽门环3-4厘米的胃窦


图2
来自左手侧的谐波，将胃横切3-4厘米远离幽门。 b谐波来自于切口的右侧，以达到符合人体工程学的性能。 然而，由于钳口尺寸，每个壁必须单独拆卸。 c最后切割施加在半拉伸胃上的谐波，以确保有足够的组织缝合，而不会将其插入交界处，以避免阻塞。 d在第一层开始之前对囊的概述


图3
a用谐波手术刀切开胃后，第一次留下缝线4-5厘米。 b在His角度的切割角度正上方开始全厚度第一层。 c和d驻留（在运行的全厚度和任何一个停留之间绑定）。 e和f第二次连续内陷缝合肌肉缝合层

在手术结束时进行亚甲蓝漏检（图4c），以确保缝合线的紧密度。


图4
程序结束时的全局视图。术后CT扫描与口腔对比（b轴和c冠状视图）

将患者置于陡峭的反头低脚高位置，通过12毫米套管针建立气腹，在剑突下方插入手臂宽度（13-14厘米），并最小偏离中线左侧。第二个12毫米光学套管针在左锁骨中线的肋缘下方插入两个手指宽度。插入三个5毫米套管针：一个剑突下用于肝脏回缩并在需要时操纵胃底，另一个在左腋下线用于助手，第三个用于右侧直肠线，两个手指宽度低于肋缘。如果发现镰状韧带宽而长，则最后一个可以固定镰状韧带。

使用超声波解剖器（Harmonic Ace; Ethicon Endo-Surgery，USA）通过进入小囊来进行解剖;然后，整个胃的大曲率被解剖。然后，除了单个左胃管束外，完成了后胃附着的完全释放。所有剩余的脂肪，腹膜带和后基底血管都没有胃附着（图1a）。获得左小腿的完全暴露，并且通过从左侧解剖胃肠膜直到移动胃食管连接来完成His角度的操作。

小袋被设计成在His角度的侧面0.5厘米处绘制一条线，平行于小弯到幽门3-4厘米 - 取决于幽门移动到右侧的距离。传统上，作者习惯于将袋钉在His的角度，穿过平行线到较小的曲率。然而，在作者的病例系列中，允许横向额外0.5厘米，为第二层缝线留出空间。袋尺寸在38-Fr尺寸校准探针上校准。切除线的初始标记是使用低功率Hook单极电外科手术完成的（图1b）。该线标记了第二条缝合线，并在胃的适度伸展下标记，以获得几何均匀的管而没有模糊 - 作者认为这是手术后结果不良的最常见原因之一。此外，全厚度和叠瓦缝合线层之间的距离被设计成防止过量的组织内陷，否则会导致管内部不均匀。

切除开始于幽门3-4厘米处通过带有超声波解剖器（Harmonic Ace; Ethicon Endo-Surgery，USA）的医护人员套管针，并在袋内用38-Fr校准管进行（图2a，b）。继续切除直到作者通过相同的端口达到His的角度（图2c）。在切除期间，在较大的胃曲率处施加牵引力并且略微拉向前腹壁以移除胃底的后壁的相对较大的表面。

使用安装在26-30毫米圆针上的Vicryl 3/0进行一些永久性，全厚度的缝合，在切除线的侧面2-3毫米（图3a），每4-6次谐波，作为连续缝合的台站，以及更好地控制切除和设计袋（Ethicon Sutures，Cincinnati，OH，USA）。

在间断缝合线处的全厚度缝合线以连续方式在切除线侧面2-3mm处获得全厚度（图3b-d）。缝合线覆盖整个切除线，使用安装在圆形针上的Vicryl 3 / 0,26-30mm（Ethicon Sutures，Cincinnati，OH，USA）。将内陷的缝合线以连续的方式置于第一层侧面2-3mm的浅表血清肌肉层中。 （图3e-g）缝合线覆盖整个切除线，使用聚丙烯3 / 0,26-30mm圆针（Ethicon Sutures，Cincinnati，OH，USA）。

用稀释的亚甲蓝进行泄漏试验，并将管排放在胃袋附近[8]。由于早期渗漏通常表现出微妙的症状[7]，因此本系列中常规采用口腔对比的术后计算机断层扫描（CT）（术后30-48小时），以验证没有泄漏并证明适当大小的小袋（图4b，c）。

结果
该病例系列研究了三名中年女性（中位年龄42岁;范围39-51岁）患有超级肥胖（中位体重指数（BMI）50 kg / m2;范围49-53 kg / m2）（表（表1）0.1）。患者B和C具有相似的共病概况，除了患者B曾进行过腹部手术，患者C患有高血压（HTN）。然而，患者A患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），高血压，复发性切口疝，以及先前的网状腹部手术。没有患者患有糖尿病或裂孔疝（表1）.1）。中位手术时间为132分钟（范围120-195分钟）（表（表1）.1）。手术后，所有患者在医院停留2天，术后常规（30-48小时）CT均无渗漏（表1）。 6个月时中位数超重（EWL）为39％（范围32-43％），1年时为57.7％（范围50.4-63％）。延迟渗漏（手术后7-10天） - 可归因于胃壁的与热相关的脱落 - 在初始随访期间被排除在临床基础上，延长至手术后30天。

表格1
三名接受无钉腹腔镜袖套胃切除术的患者的人口统计学和围手术期特征



*该患者仅在10个月内可获得减肥信息

所有患者均有某种形式的术后食物不耐受。所有患者中最常见的症状是术后厌食。所有患者都描述了食物气味引起的恶心;此外，所有患者术后至少一次出现呕吐。

讨论
Stapleless LSG是标准装订LSG的潜在安全且有效的替代方案。 Stapleless LSG尚未在文献中广泛讨论。然而，最近关于无钉腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGBP）的评论，举例说明了对无钉LSG的一些假设性批评，指出“避免泄漏和瘘管的潜在优势可能不一致”，将其描述为“繁琐且耗时”，最后说“如果并发症发生率增加，成本的降低可能不值得”[9]。鉴于缺乏专门研究无钉LSG的文献[10,11]，作者将以背景作为代理来看待LSG。作者将假设的批评置于更广泛的文献背景下，并逐一解决。

有些人怀疑与单独使用LSG相比，通过监督SLR确实在泄漏率[12]，出血率[13]或两者[14]方面都有任何优势。他们声称某些研究没有显示出统计学上显著的结果，或者说例如可能会增加出血率。首先，研究表明泄漏率明显降低[15]，出血率[16]和[17,18]。然而，更重要的是，许多研究通过监督对SLR产生怀疑的问题是它们缺乏统计效力[18]。这部分是因为泄漏和出血率目前开始很低，特别是一旦克服了学习曲线。此外，陈等人。他说，需要大样本量（约9346个程序）来检测泄漏率的相对显著差异[19]。没有一项研究审查批评监督符合这一门槛。然而，确实符合样本量阈值的一项荟萃​​分析（Shikora和Mahoney 2015）显示，在逆向和减少泄漏和出血率之间存在统计学上的显著联系[18]。

有些人可能会建议无钉无法增加泄漏和出血的风险，因为外科医生需要打开胃然后用缝线将其关闭。 Póvoas和Vilas-Bôas（2006）在描述他们尝试Stapleless RYGBP后出现的并发症[9]时提到了这一点。同样，没有文献可以找到比较手工缝制与钉合技术在LSG中闭合胃的技术。因此，作者使用围绕胃空肠吻合术创建的证据作为代理。大多数研究回顾了手工缝合吻合术（HSA）与圆形吻合吻合术（CSA）和线性吻合吻合术（LSA）的比较。 CSA被忽略，因为它们未在LSG中使用。

初步研究尚无定论。有人认为HSA的狭窄率较高[20]，而其他人则表现出较低的狭窄率[21]。一些这些研究在学习曲线的早期采用了三种不同的程序，这可能会使结果混淆。最近的证据表明，手工缝合与线性吻合吻合术在泄漏，出血或狭窄方面没有增加的风险[20,22]。根据这一点推断，证据似乎表明手工缝制的胃闭合是安全​​的，尽管需要直接将其与LSA进行比较。

与单独的LSG相比，SLR中的Owingwing确实增加了手术时间[12]。虽然这是微不足道的，但是做某事总是花费比不做某事更长的时间，即使与其他强化方法相比，逆向确实延长了手术时间[23]。作者的系列也是如此，中位手术时间为132分钟（范围120-195分钟），患者A，最肥胖和共病，服用时间最长，为195分钟（表1）。 ）。然而，从历史上看，当益处超过这一点时，手术经常选择更耗时的技术[24]。此外，目前尚不清楚这在实践中存在多大的问题，因为有一组报告了有无逆向操作时间[15,18]。最后，这个因素可以通过经验轻松减少，特别是在大批量中心[18]。同样的荟萃分析也表明，支撑产生的结果略好于逆向。不幸的是，这些微不足道的好处需要与成本进行权衡。在不同的加固技术中，逆向被认为是最经济实惠的[25]。一些人报告说，对于大型机构医院而言，支撑材料（例如，可吸收的聚合物膜，牛心包带或纤维蛋白封闭剂）太昂贵而不能永久使用;因此，缝合是成本和效益的最佳选择[18]。如Ettinger等人所强调的那样，人均收入有限的国家尤其如此。以巴西为例。他们解释说，由于材料是通过税收和货币汇率进口的，与其他方法相比，最终成本昂贵。他们通过下面的装订RYGBP材料成本示例来说明这一点：巴西萨尔瓦多的腹腔镜RYGBP吻合器为3220雷亚尔（巴西雷亚尔）= 1340美元（美元）。腹腔镜盒的费用为1260雷亚尔= 525美元。使用一个吻合器加七个盒的每次操作的总成本为12,040雷亚尔= 5016美元[26]。

当这些因素结合在一起时，手工缝制技术不仅比单独的LSG更好，而且与没有加固的LSG和具有支撑的LSG相比，也可能更具成本效益。

不出所料，在术后早期，大多数患者出现与食物不耐受相关的症状。然而，临床印象是这与标准的袖状胃切除术没有区别[27]。当然，很明显，从这个小样本中不能生成可靠的统计数据。将来，可以使用经过验证的问卷[28]进行研究，以探讨无钉LSG是否对食物耐受性有任何影响。

该方法的实质性改进是在下穿连续缝合线上添加内陷缝合线。在作者之前的一项研究[8]中，已经证实使用凹陷缝线加固可将泄漏率从大约7％降低到0％。 Rogula等人的研究。 （2015）[25]显示，当比较复合缝合线和连续穿透缝合线时，体外渗漏率降低70％至0％[24]。

作者建议单个血清肌肉（额外粘膜）层就足够了;但是，作者还没有测试这个假设。这里采用的双层缝合的目的是防止能量引起的胃壁脱落的能量泄漏。据作者所知，人们不知道谐波对胃壁的横向热扩散。然而，谐波的一个广告宣言是最小的横向扩散[29]。值得记住的是，热侧向扩散在理论上比胃应该大，例如猪颈动脉[30]和牛肌筋膜[29]。因此，考虑到器械的止血性质，作者认为主要用于止血的全厚度层可以被分配。这也是肠吻合术的类比，其中单层被证明与两层一样有效[31]。

在作者有限的病例系列中，作者常规进行口腔对比CT扫描以检测任何泄漏。作者承认，这种额外成像的成本增加了作者无钉技术的成本;但是，作者认为在作者的最初系列中有理由持怀疑态度。虽然作者的患者密切监测早期泄漏的临床症状，如心动过速，发热和不相等的吸气[7]，但作者注意到这些迹象并非泄漏特异性，可能表明肺不张，这被认为是肥胖症中最常见的并发症。患者[32]。脱水也会导致低度发热和心动过速，并可能使早期泄漏的诊断混乱。作者发现作者的患者很容易脱水，因为术后恶心和呕吐是一个常见的事件。在作者的研究中进行CT扫描的另一个原因是评估小袋的几何形状。

限制
在这项研究中，作者使用了谐波手术刀。作者认识到这可能是此程序的有限工具。它具有小的钳口尺寸，在某些区域不能同时抓住胃壁（前部和后部）。这会影响手术技术，因为在切除期间需要相当大的注意力以最佳地塑造小袋并防止壁之间的差异。这可能会影响小袋的几何形状，从而对结果产生不利影响。

在这个概念证明研究中，手术既没有泄漏也没有出血。但是，需要进行动力研究以充分研究该程序的优点。

结论
Stapleless LSG似乎有可能成为标准LSG技术的经济实惠的替代方案，包括财务成本和并发症率。需要进行高效研究和正式成本分析，特别关注无钉方法与标准LSG

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Stapleless Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Reasoning and Technical Insights
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