药物诱导的睡眠内窥镜检查：其在评估上呼吸道阻塞和患者选择中的作用，用于手术和...

概要
睡眠相关的呼吸障碍导致上呼吸道阻塞，这可以通过持续气道正压通气（CPAP）治疗，口腔装置或外科手术来缓解。非手术治疗方式并不总是被患者接受，并且为了获得成功的手术结果，需要评估上呼吸道以仔细选择将从手术中受益的患者。有许多技术可用于评估上呼吸道阻塞，包括成像，声学分析，压力传感器记录和内窥镜评估。值得注意的是，夜间阻塞性上呼吸道与清醒时上呼吸道腔的音调相比，肌肉控制有限。因此，如果试图识别导致睡眠相关呼吸障碍的上呼吸道阻塞的解剖部分;必须记住，尽管在药物诱导睡眠期间患者清醒和睡眠时，必须尽可能进行气道评估。这样的事实限制了成像技术的使用。药物诱导的睡眠内窥镜检查（DISE）于1990年在伦敦皇家全国喉咙，鼻子和耳科医院开创，最初被引入睡眠内窥镜检查。各种机构对命名法和技术进行了修改，但该评估技术的核心价值仍然相似，对于识别睡眠呼吸障碍患者睡眠期间阻碍上呼吸道的解剖部分非常有用。围绕这种技术已经引起了许多争议，但在过去的二十年中，大部分已经得到解决，现在它仍然是评估上呼吸道阻塞方法的最前沿。已经描述了各种镇静剂和不同的分级系统，并且已经进行了统一该技术的各个方面的努力。本文将探讨其有用性和优势，并将讨论使用DISE对上呼吸道评估领域做出的一些重要贡献。

关键词：药物诱导睡眠内窥镜检查（DISE），上呼吸道阻塞，睡眠相关呼吸障碍

介绍
Georgalas等人使用基于证据的方法解决了阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）手术上呼吸道评估的一个重要问题，并得出结论，镇静内窥镜检查是一种有助于适当选择患者的有用技术（1）。

药物诱导睡眠内窥镜检查（DISE）于1991年在伦敦皇家全国喉咙，鼻子和耳科医院开创，但最初引入了不同名称的睡眠内窥镜检查（2）。在药物诱导镇静之前，Borowiecki在1978年的自然睡眠中报道了内镜评估（3）。然而，这种技术被认为是耗时的，因为整个睡眠记录的夜晚随后被评估解剖事件。因此，介绍了DISE技术，该技术以更短的时间尺度提供了阻塞性上气道解剖结构的合理快照。

自DISE开始以来，已经使用各种镇静剂来实现药理学睡眠，这些将在A部分中更详细地讨论，并且将给出概述。

此外，在B节中，还将讨论围绕DI​​SE的一些争议，例如评估的主观性，应评估阻塞的镇静深度以及药物诱导的睡眠与自然生理睡眠不同的事实。

最后，在C部分，DISE对选择口腔矫治器（OA）患者的影响，评估持续气道正压通气（CPAP）治疗失败的动态上呼吸道解剖的有用性及其在外科手术决策中的作用。还将讨论SRBD患者。

镇静剂概述
镇静剂对DISE程序起着重要作用。理想的镇静剂应提供一定程度的镇静作用，模拟自然睡眠，而不影响睡眠神经生理学和上呼吸道塌陷性能。到目前为止，这种药剂不存在，但在DISE程序中应用的当前镇静剂应尽可能与理想的一样。分析DISE模式和同时多导睡眠图的研究表明，同一患者的基础多导睡眠图显示AHI和SaO2无明显变化，但睡眠宏观结构改变：REM阶段抑制，NREM 1和NREM 3睡眠阶段增加，但无差异NREM 2睡眠阶段（4,5）。异丙酚，咪达唑仑，以及最近的右美托咪定代表了在DISE期间常规给予的最常见的镇静剂，单一或联合方式。理想的镇静深度是必不可少的，包括稳定的光镇静模式，定义为从意识到无意识的过渡（对言语刺激的反应丧失：修正的拉姆齐评分为5）（6）。

异丙酚
异丙酚（2-6-二异丙基苯酚）镇静作用的确切作用机制尚不完全清楚。它被认为是一种全球中枢神经系统抑制剂，可在下丘脑区域直接激活GABA-A受体。异丙酚的主要优点之一包括相当快速的镇静诱导和快速代谢（7）。异丙酚镇静期间的脑电图分析显示慢波睡眠的诱导与天然NREM睡眠中的诱导相似，但来自不同的皮层区域，这些区域在自然睡眠期间是活跃的（8）。因此，异丙酚镇静通过与自然睡眠不同的机制起作用。文献数据清楚地报道了异丙酚浓度增加与上呼吸道塌陷和颏舌肌肌张力降低之间的直接关系。这些影响是剂量依赖性的，突出了尽可能使用较低剂量丙泊酚的重要性，以及通过靶控输注（TCI）系统（9-11）进行DISE的重要性，这是输液的首选方案（起始剂量：1.5-3.0μg/ mL;增加速率0.2-0.5，x倍，直到获得右观察窗口的镇静水平）。如果TCI系统不可用，则可以使用标准泵系统或手动推注技术（表1）（12）。在使用异丙酚进行的DISE期间的术前上气道评估与良好的手术结果相关：在绒毛水平和/或舌根处的部分或完全的前 - 后塌陷模式已被确定为最常见的上呼吸道OSA手术患者的塌陷模式，对单层或多层手术的反应，而在OSA手术患者中观察到在绒毛水平和/或舌根处的完全同心塌陷模式，对手术治疗无反应（14 ，15）。

表格1
用于药物诱导的睡眠内窥镜检查（DISE）的镇静剂剂量（12,13）


咪达唑仑
咪达唑仑是一种苯二氮卓类药物，是γ-氨基丁酸A（GABA-A）受体的激动剂，可作为抗焦虑药，抗惊厥药，并且还具有肌肉松弛作用（16）。咪达唑仑还可以对中枢呼吸驱动产生抑制作用，导致呼吸机对CO2水平升高的反应减少。咪达唑仑是最初用于DISE的镇静剂，代表了适合睡眠内窥镜的麻醉剂，提供了稳定的NREM睡眠阶段1和2，这是咪达唑仑镇静期间花费的最多时间。此外，临床闭合压力（Pcrit）在自然睡眠和咪达唑仑镇静期间没有显著差异（17-19）。推注技术是咪达唑仑单次给药的独特方式，开始时剂量为0.03 mg / kg，2-5分钟后增加0.03 mg / kg，五分钟后增加0.015 mg / kg，如果患者不是完全睡着了联合技术包括单次推注的咪达唑仑（起始剂量为0.05mg / kg），然后是异丙酚TCI输注（表1）（20）。

美托咪定
Dexmedetomidine镇静作用的确切机制尚不完全清楚。它是一种选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，似乎作用于蓝斑（LC）或视前下丘脑以减少觉醒，对呼吸抑制几乎没有影响（21）。与异丙酚和咪达唑仑相比，右美托咪定即使在麻醉剂量增加的情况下也能提供更接近自然睡眠和较轻上气道肌肉松弛效果的镇静状态（13,21,22）。否则，右美托咪定的起效时间稍长（5-10分钟），患者需要更长的恢复时间（5）。右美托咪定的镇静作用可通过推注技术（起始剂量：1.5μg/ kg，10分钟;维持输注速率：1.5μg/ kg / h）或TCI（起始剂量：1μg/ kg，10分钟，然后以1μg/ kg /小时的速率输注（表1）。

关于DISE的争议
作者中间的批评者会针对DISE提出各种问题，并认为药物诱导的睡眠与自然生理睡眠不同。在进行DISE过程中，上呼吸道阻塞的发现是否应被认为是相关的另一个问题可能是由于镇静剂的深度会随镇静剂的剂量而变化？这反过来可能改变阻塞性上呼吸道的程度或严重程度。在各个评估员之间进行比较时，该过程中的观察结果可能略有不同，因此会产生有关所记录结果的一致性的问题。有各种评分系统可用于记录研究结果，因此这些问题引发了另一个问题。

自然与药物诱导的睡眠
Sadoka等人于1996年在一项关于自然睡眠中的睡眠参数的研究中报告了关于该主题的早期工作，并且在由地西泮诱导的睡眠期间对其进行了比较，并得出结论：非REM睡眠的结果相似（23）。最近的新研究通过比较异丙酚与自然睡眠的DISE期间的呼吸事件来解决这个问题（4,24）。他们研究了呼吸暂停和呼吸不足事件，并发现了一些与中枢性呼吸暂停相关的事件。他们还评论了氧气去饱和以及患者的位置。在这两项研究中，患者在DISE手术期间附着睡眠研究设备，但前者（4）实际上更详细地观察了睡眠阶段，并得出结论，在异丙酚诱导的睡眠期间，REM未达到，但非常相似的特征被注意到非快速眼动睡眠。当然，这些研究的局限性是DISE的持续时间与自然生理睡眠的持续时间不一致。然而，当观察呼吸事件时，发现了很多相似之处。

镇静深度
DISE期间镇静的深度在准确确定阻塞上呼吸道的解剖部位中起重要作用。一般情况下，在DISE期间观察到2到3次打鼾，缺氧，呼吸暂停阻塞和再次打鼾突破的重复循环，以确保彻底评估。如果镇静过深，则可能会出现更多的舌根和下咽阻塞。更客观地，在DISE期间使用双频谱（BIS）分析可用于监测正确的镇静深度。利用BIS单独使用咪达唑仑和咪达唑仑与异丙酚联合使用的研究已经证实了在DISE期间镇静深度方面的类似发现（18,25）。

观察者的变化
所有实际程序都有学习曲线，同样适用于DISE，因为在确定上呼吸道评估结果之前需要考虑许多事实（26）。借助现代技术，可记录DISE，并可在高级临床医生的监督下播放录像，以更彻底的方式进行分析。有多项研究使用这些技术解决了观察员间协议的问题，并且总体上证明了令人满意的相关性和一致性（27,28）。还报告了在具有类似发现的不同日期进行的多个观察者和重复程序对该技术的进一步验证（29）。

评分系统和分类
各种机构已经报告了他们自己的评级或分类系统，但到目前为止还没有就欧洲关于DISE的立场文件（12）的报告中哪一个是完美的或理想的达成一致。本质上，不同的分级系统具有实质相似性，因为解剖学参与观察腭，舌根和会厌的通常受影响的位置，并考虑到侧壁塌陷以及多层次问题。最近报道了一种优秀的系统评价和荟萃分析，特别是关于利用DISE技术的分级或分类系统（30）。基本上，大多数分级系统强调识别主要导致上呼吸道阻塞的咽部解剖部分，并且由于大多数这些患者具有多级阻塞，因此对其进行记录可以为这些患者提供个性化的管理计划。耐心。当然，获得一个可以普遍使用的单一评级系统是有用的，这一点正由出版欧洲关于该主题的立场文件的小组解决。

DISE对非手术和手术治疗患者选择的影响
DISE对于耳鼻喉科外科医生在可能的情况下理解，识别和可能缓解一些上呼吸道阻塞非常有用，并且ENT外科医生在这个多学科睡眠相关呼吸障碍领域的作用得到了强调（31）。可以为患者提供多种治疗方式，包括CPAP治疗，OA，例如下颌前移装置（MAD），定位治疗或手术，或者实际上是任何这些的组合。已经发现DISE对于患者选择中的一些这些治疗选择是有用的，并且还帮助确定为什么一些患者CPAP治疗失败。类似地，当手术失败时，通过执行DISE重复评估上呼吸道阻塞可以通过对残余问题的一些了解。

DISE和非手术治疗方式
非手术治疗方案如CPAP和MAD通常被建议作为一线保守治疗措施，但一般的依从性和依从性并不是很好。在预测潜在MAD用户的成功率以及帮助CPAP在理解失败原因方面的失败方面，DISE对这两组治疗都很有用。然而，它对于定位治疗的患者选择没有帮助，其中睡眠研究将确定在自然睡眠期间仰卧位置的优势。

CPAP是中度或重度OSA的公认的一线治疗方法。然而，长期合规率被认为在40-85％（32-34）的范围内。当患者使用CPAP时遇到困难时，可能是由于上呼吸道在单个水平或多个水平影响鼻子，口咽和/或下咽部存在潜在的解剖学问题。在这些情况下，值得为ENT外科医生评估患者，他们最有可能进行DISE以确定问题的确切位置（31,35）。 DISE可能表现出一个明显的问题，例如由会厌后退引起的喉入口闭塞（图1）。随后可以通过给患者提供诸如MAD的口腔器具来修正，该口腔器具可以打开喉部入口（图2）或通过手术激光楔形切除获得类似的结果（图3）。在一些CPAP失败的患者中，DISE可能表现出由扁桃体肥大和腭振动引起的显著的口咽塌陷（图4），因此极大地增加了CPAP治疗的压力要求，并且在这些精心挑选的患者中，口咽手术将大大降低CPAP压力并促进CPAP的使用或实际上可以完全减轻对这种治疗方式的需求（36）。


图1
通过回缩可能干扰CPAP使用的会厌的喉部入口闭塞。 CPAP，持续气道正压。


图2
喉下入口可见下颌前移装置原位。


图3
在经口腔机器人手术后部分切除会厌后可见喉部。


图4
DISE期间的内窥镜观察显示由于扁桃体肥大和腭振动导致侧壁即将塌陷。 DISE，药物诱导睡眠内窥镜检查。

关于在SRBD患者中使用MAD，许多研究主张使用DISE来预测这种治疗方式的成功结果（37,38）。在DISE期间，颌部的轻微突出3-5mm将模仿下颌前移装置将对该特定个体做什么，同时在改善上呼吸道尺寸以及因此阻塞和打鼾方面睡着。通过在有和没有装置的情况下进行DISE来证明改善。

DISE和手术治疗方案
Koutsourelakis等人。 （15）检验了DISE变量可以预测上呼吸道手术结果的假设，并得出结论：OSA患者确实存在阳性反应。通过单层腭手术，DISE患者的选择取得了较好的长期疗效（39）。然而，在超过50％的患者中，上呼吸道阻塞在解剖学上是多节段的（40）并且需要多级外科手术干预。许多研究提倡涉及软腭和舌根的多层次手术是安全和成功的（41,42）。

使用经口方法进行更积极的手术并特别针对下咽部治疗可能有助于治疗CPAP失败者，他们在进行DISE时表明问题出现在舌根和/或会厌的基础上（43,44） ）。

在无法耐受CPAP和标准手术技术以纠正上呼吸道解剖结构的患者中，有必要考虑这些患者最近引入的神经刺激技术以克服扩张器肌张力的失败。这里的目的是在阻塞性发作期间启动舌下神经刺激并激活主要舌头突出肌，即颏舌肌。已经提出了许多不同的系统，包括Inspire，ImThera和Nyoxah，然而，目前仅有第一系统（45）存在足够的数据。关于该系统的结果测量的长期数据确实令人鼓舞（46）。这种治疗的患者选择的关键特征包括使用DISE详细筛查上呼吸道阻塞（47）。

可能发生手术失败并且为了更好地理解机制，在DISE期间可视化慢动作中的动态上呼吸道阻塞可能是有用的，并且可以通过使用频闪光源（48）来促进。

结论
睡眠相关呼吸障碍的管理应采用多学科方法。治疗方式可以包括非手术方法和手术方法，并且实际上在某些情况下可能需要考虑组合和辅助治疗。因此，可以将手术与口腔矫治器的使用相结合以获得最佳益处，或者可以进行手术以促进更好地使用CPAP并改善其依从性和依从性。

在治疗反应为阳性的情况下，不会提出担忧，但如果治疗失败，则进一步评估变得至关重要。在实施之前仔细选择患者进行适当的治疗可以避免失败并导致更好的结果。

在SRBD中，重要的是要注意上呼吸道阻塞期间的肌张力在睡眠的不同阶段会有所不同，因此肌肉张力的对比度或者觉醒与睡眠之间的缺乏将是相当大的。因此，这表明上呼吸道的评估应该在睡眠期间与患者清醒时进行的临床检查一起进行（49）。

内窥镜评估领域的其他发展正在不断进行，其中包括将三种清醒程序与DISE（50）的发现进行比较。

作为SRBD患者上气道手术的耳鼻喉科医生之一，DISE继续变得越来越受欢迎，并且优于成像，声音分析或压力传感器记录，因为它是迄今为止唯一可以提供三维的评估技术。睡眠期间上呼吸道解剖结构的可视化。关于DISE的一些争议已经得到解决，并且鼓励进一步开展工作以提高该技术的有效性（51）。

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