全层直肠脱垂的手术方式：现状和机构选择

概要
全层直肠脱垂（FTRP）通常被认为是由于通过骨盆筋膜缺损或直肠肠套叠滑动疝引起的。目前接受的原因是盆底疾病。虽然FTRP的理想治疗选择尚未确定，但手术是唯一确定的治疗方法。 Auffret于1882年报道了第一次使用会阴入路的FTRP手术，并且Sudeck于1922年首次描述了使用常规剖腹手术的直肠固定术。腹腔镜检查最初由Bermann于1992年使用，腹腔镜手术现已在全球范围内使用; Munz在2004年首次描述了机器人手术.FTRP手术后的术后发病率，死亡率和复发率是一个活跃的研究领域，在本文中作者回顾了之前记​​录的手术并讨论了FTRP的最佳方法。作者还介绍了作者机构用于FTRP的腹腔镜手术技术（腹腔镜直肠固定术，后路包裹和腹膜闭合）。治疗决策必须针对每位患者进行个性化，同时还必须考虑外科医生的经验。

关键词：直肠脱垂，直肠固定术，腹腔镜手术，网状，后包裹，腹膜闭合

介绍
直肠脱垂定义为由于盆底疾病引起的肛门外直肠壁的突出[1,2]。全层直肠脱垂（FTRP）是指肠壁的所有层脱垂;痔疮/部分脱垂仅涉及粘膜[1]。 FTRP具有特征性的圆形粘膜皱褶外观，而痔/部分脱垂显示褶皱[1]。 FTRP不同于痔疮/部分脱垂[1,3]，与FTRP相关的症状通常难以治疗和难治[3]。

手术是FTRP唯一的确定性治疗[1,2]，尽管理想的治疗方法是一个有争议的问题[1,3]。伴随的膀胱或阴道脱垂会使手术选择复杂化;因此，作者将重点关注仅有FTRP患者手术治疗的可能替代方案。在本文中，作者回顾了之前记​​录的FTRP外科手术并讨论了最佳手术方案。

病因
直肠脱垂的病因尚不完全清楚[1,2]。一般来说，FTRP被认为是通过骨盆筋膜缺损或直肠肠套叠滑动疝造成的[1,2]。盆底松弛，括约肌复合体狭窄，多发性直肠乙状结肠，深部子宫直肠陷凹，阴部神经病变和松动的直肠固定可能在FTRP中发挥作用[1,2]。目前，盆底疾病被认为是最可能的原因[2,4,5]。

分配
FTRP发生在儿科和成人群体中并且具有双峰[3]。大多数FTRP患者（高达> 90％）是50岁以上有阴道分娩史的女性[1,2,6,7]。由于全球许多人口正在老龄化，成人FTRP的发病率也在增加[3]。男性FTRP患者通常更年轻（20-40岁）[1]并且发病率随着年龄的增长而降低。精神病患者和老年护理院居民的FTRP发病率也更高[1,8]。

症状和评估
FTRP是一种良性疾病。然而，症状各不相同，包括粘液分泌物，直肠出血（特别是排便后），里急后重，便秘和紧张和尿失禁[1,3]。有些症状通常是难治性和难治性的[1,3]。

根据患者的病史和体格检查确诊FTRP [1]。在检查期间经常可以减少FTRP [1]，并且指检查显示肛门扩张，静息张力和挤压压力减少[1]。最可靠的诊断是患者坐在马桶上，以模拟排便[1]。 FTRP与褶皱的出现区别于痔/部分脱垂[1]。

最常见的分类将FTRP分为三个等级[2]：I：肛管近端直肠的内直肠 - 直肠肠套叠; II：内直肠 - 肛门肠套叠进入肛管;和III：超出肛门的直肠外部脱垂。

作者机构的术前检查通常涉及结肠镜检查，以排除合并恶性肿瘤的可能性。

历史
Auffret于1882年首次报道了FTRP的手术治疗[9,10]，手术仍然是唯一的确定治疗[1,2]。治疗选择包括缩小肛门口，消除子宫直肠陷凹，恢复盆底，切除多余肠，以及将直肠悬吊/固定到骶骨[1,2]。手术方法包括会阴或腹部手术[1-3,11-13]，并且因为FTRP本质上是一种良性疾病，手术管理应该个性化以平衡围手术期侵入性的风险与生活质量的潜在益处[14] ]。大多数外科医生都喜欢腹部手术，因为它们更有效，并且复发率更低，即使是老年患者[1,3,15]。然而，全身麻醉对腹部手术至关重要，可能会增加老年FTRP患者的风险[1,3,14-16]。会阴方法侵入性较小且可能有利。

会阴入路
传统上，会阴方法适用于中度/重度合并症的老年患者，因为这种方法可以在局部麻醉下完成，并且通常耐受良好[1,16]。会阴方法涉及粘膜折叠，肛门包围，粘膜套管切除和会阴直肠切除术[1]。

粘膜折叠首先由Gant于1923年描述[17]，他的理论在1962年由Miwa推广[18]。 Gant技术的优点是简单，但据报道复发率高达约30％[18]。

Thiersch于1891年首次描述了使用银线的肛门包围[19]。这种手术经常进行，但发病率和复发率较高[1]。异物反应是一种常见的并发症，通常需要植入物去除[1,20]。

粘膜套管切除首先由Delorme于1900年描述[21]。该方法被认为是短节段FTRP的治疗方法[1]，尽管尚未发现复发的预测因子[22]。

会阴直肠乙状结肠切除术首先由Mikulicz在1889年进行[23]，尽管该程序在1971年由Altemeier等人推广[24]。自20世纪70年代初以来，该程序已在全球范围内传播[1];然而，术后出血和吻合口裂开是可能的[1]。请注意，这种方法应在脊髓或硬膜外麻醉下进行，而不是在局部麻醉下进行。直肠结肠和肠系膜的大切除需要吻合，与紧张相关（不是血管化不良）;切除不足导致复发[1]。有证据表明低复发率为0-10％[1]，但长期随访研究中这一比例增加到18％[25]。初次手术中的不成功修复是复发的唯一预测因子​​[25]，即使在最初的会阴结肠直肠切除术后，也可以通过会阴方法重复进行结肠直肠切除术以进行复发性脱垂[1]。

通过常规剖腹术进行腹部入路
Ripstein和Lanter认为FTRP主要来自直肠肠套叠，并且这种肠套叠是由于直肠附件的丢失而发生的[26,27]。这种信念导致了一种手术技术，将直肠固定在骶骨上，称为骶骨固定或直肠固定术[26,27]。作者最初在1963年描述了他们的手术：他们使用阔筋膜创造了一个将直肠连接到骶骨的吊带[26]。随后，他们修改了他们的技术[28]，采用不可吸收网状环绕的吊带直肠固定到骶骨岬[29]。该过程包括将直肠移动到尾骨，同时分开侧腹膜附着物并保留外侧韧带。当直肠向头部缩回时，在腹膜反射水平处将5厘米长的网状物包裹在直肠周围，然后双侧缝合到骶前筋膜，距离趾骨约5厘米[1,26]。前包裹，包括部分直肠自由壁，被称为改良的Ripstein手术，这个程序现在是FTRP的标准手术，有进一步的修改[1,2,29]。该程序的死亡率和复发率相对较低[1];然而，它与高达33％的显著发病率相关[1]。包裹过紧会导致肠梗阻[1]。此外，网状物的前壁部分暴露于腹膜腔[1]，中度/严重并发症与网状物放置有关。局部感染和重要的附近组织/器官（如膀胱）的侵蚀很容易发生[1]。

将直肠固定到骶骨设计用于恢复直肠的生理位置[2,26]，从而也纠正骨盆底的下降[2]。固定可以通过简单的缝合，装订或使用网状物来实现[1,2,26]。网状物可以放置在前，后，侧面和直肠周围[2]。

Sudeck于1922年首次描述了直肠固定的缝合方法[2]。该手术包括将直肠完全动员至提肌水平[2]。直肠的背侧操作诱导纤维化，这有助于固定和保持直肠到位[30]。尽管记录了低复发率[31]，但在更长的随访研究中，复发率增加到20％[32]。

Miles于1933年记录了直肠乙状结肠切除术治疗FTRP的治疗潜力[33]。 Frykman于1955年描述了切除多发乙状结肠并结合直肠固定[34]。记录了四个基本步骤，如下[34] :( i）完全动员直肠至提肌复合体，外侧韧带保持完整; （ii）用缝线固定至直肠下方的骶前筋膜，将直肠抬高; （iii）通过缝合直肠前方的门内筋膜来消除穹窿; （iv）通过端对端吻合切除多余的乙状结肠。这个程序今天基本上保持不变[1]，并且消除死胡同是关键[1]。 Frykman和Goldberg认为这种方法对于FTRP是非常有效的[2,35]，基于以下形态学变化：（i）在吻合和骶骨周围形成纤维化区域，这导致对骶骨的更强直肠固定; （ii）结肠更直：[35]。这种方法可以改善便秘率，但4％的患者会发生肛门渗漏[36]。

设计了一种使用网状物局部包裹的技术，使直肠表面部分游离[37];完全直肠动员后的网状放置被认为是重要的[37-39]。为了实现这一目标，Orr于1947年首次报道了外直肠外固定术[40];后来，Loygue等人于1957年将侧向网状直肠固定记录为Orr-Loygue程序[37]。据报道，术后死亡率高达17％[41,42]。如果将网状物放置在直肠的后圆周（2/3）周围，然后固定在牙龈上，则直肠圆周的腹侧三分之一可以避免，这可以避免与网状收缩相关的纤维化和狭窄[38]。后部网状直肠固定术最早由Wells于1959年描述[38]，复发率为10％[43]。

通过腹腔镜手术进行腹部入路
已经描述了伴有缝合或切除的腹腔镜直肠固定[2-4,44]，以及使用骶骨钉的无缝合的腹腔镜技术[45]。在腹腔镜直肠切除术中，吻合口漏的发生率高达3％[2,44]。据作者所知，只有一例腹腔镜方法用于环绕或前路网状修复（即腹腔镜改良Ripstein手术），未报告发病率或复发[46]。然而，这项腹腔镜手术尚未在研究中进行评估。改良的Ripstein手术在当前的腹腔镜手术时代出现，其术后复发率高达6％，侧面网状直肠固定术[41,47]，后部网状直肠固定术后复发率高达4％[48,49]。

D'Hoore等人于2004年[5]首次记录了一种自主神经保留直肠技术，该技术基于Silvis等人于1998年描述的直肠阴道固有术的先前概念[50]。在这个过程中的解剖严格地在直肠阴道空间到腹盆底部;不进行侧向或背侧动员。通过缝合到直肠前侧的网状物将直肠连接到骶骨上。网片的腹侧解剖和定位有几个优点[4] :( i）可以矫正肛门上直肠前突; （ii）直肠阴道隔膜加强，可防止前直肠 - 直肠肠套叠，这可能是导致完全直肠脱垂的潜在机制; （iii）进行colpopexy。避免所有侧向或后部动员保留了自主神经。这个程序是一种比较新颖的方法，迅速采用，许多前瞻性系列报告了良好的结果和术后功能[2]。然而，值得注意的是，尚未报告可靠的证据[2,51]，而报告的术后发病率高达36％[52]。此外，报道的网格相关并发症发生率为4％[2]。

死亡率和发病率
当对50岁以上的患者选择经腹途径时，应排除并发的结直肠癌，以避免意外的术后并发症和/或不良预后[1,7,15]。如果发生网状相关的术后感染，糜烂，脱位或疼痛，则移除受感染的异物，即植入的网状物，是初始治疗[52-54]。

历史上，已经描述了许多用于FTRP治疗的外科手术[1,2,9]。 每种方法的发病率和死亡率总结在表1中[1,2,10,18,20,22,32,41-43,47-49,52-62]。

表格1
术后发病率，死亡率和复发率



复发率
术后复发是一个关键问题，并且已证实高复发率[1]。每次手术的复发率总结在表1中[1,2,10,18,20,22,32,41-43,47-49,52-62]。自2006年以来，作者采用了作者的方法，在大约12年的时间里，作者共处理了21起案件。随访期为6.6±3.3岁（范围1.0-11.5岁）。所有患者均在门诊部或通过询问联系进行随访，但有4例因其他原因已经死亡。作者没有基于临床（非放射学）诊断的任何复发经验。

麻醉手术
传统上，会阴方法已用于老年患者，因为这些患者有时不适合全身麻醉[1,7]。一般来说，即使在复杂的老年患者中，会阴方法的发病率和死亡率也较低，但复发率较高[1,7]。一项研究发现，接受不同类型脱垂手术的患者的生活质量没有差异[63]。

在全身麻醉下进行腹部手术后可能发生深静脉血栓形成，并且通常导致临床病程较差。因此，术后抗凝血剂预防血小板和中性粒细胞聚集是重要的[64-69]。

腹腔镜手术和学习曲线
腹腔镜直肠固定术是由Berman于1992年首次报道[45]并且已成为FTRP治疗的有效方法[14,47,54,70,71]。先进的腹腔镜和现代全身麻醉使腹部手术更具吸引力，即使是老年患者[3,14]。腹腔镜FTRP技术目前可用于腹部手术，尽管已经进行了传统的开放手术[9,11-14]。研究表明，腹腔镜手术比开放手术具有优势，包括疼痛减轻，住院时间缩短，恢复更快[72,73]。

复发率
术后复发是一个关键问题，并且已证实高复发率[1]。每次手术的复发率总结在表1中[1,2,10,18,20,22,32,41-43,47-49,52-62]。自2006年以来，作者采用了作者的方法，在大约12年的时间里，作者共处理了21起案件。随访期为6.6±3.3岁（范围1.0-11.5岁）。所有患者均在门诊部或通过询问联系进行随访，但有4例因其他原因已经死亡。作者没有基于临床（非放射学）诊断的任何复发经验。

麻醉手术
传统上，会阴方法已用于老年患者，因为这些患者有时不适合全身麻醉[1,7]。一般来说，即使在复杂的老年患者中，会阴方法的发病率和死亡率也较低，但复发率较高[1,7]。一项研究发现，接受不同类型脱垂手术的患者的生活质量没有差异[63]。

在全身麻醉下进行腹部手术后可能发生深静脉血栓形成，并且通常导致临床病程较差。因此，术后抗凝血剂预防血小板和中性粒细胞聚集是重要的[64-69]。

腹腔镜手术和学习曲线
腹腔镜直肠固定术是由Berman于1992年首次报道[45]并且已成为FTRP治疗的有效方法[14,47,54,70,71]。先进的腹腔镜和现代全身麻醉使腹部手术更具吸引力，即使是老年患者[3,14]。腹腔镜FTRP技术目前可用于腹部手术，尽管已经进行了传统的开放手术[9,11-14]。研究表明，腹腔镜手术比开放手术具有优势，包括疼痛减轻，住院时间缩短，恢复更快[72,73]。

成本效益
当包括手术时间，人员，腹腔镜设备和住院费用时，发现腹腔镜手术比传统剖腹手术费用低[82]。腹腔镜组住院时间越短，这种节省就越多。

当前状态
在接受不同类型的脱垂手术的患者中，生活质量没有差异[63]。治疗决策必须个性化，并且必须考虑每位患者的疾病特征以及外科医生的经验[83]。缺乏比较不同技术的高质量证据，以及纳入试验中的小样本量及其方法学缺陷，严重限制了本评价在指导实践中的有用性[2,63]。不可能识别或驳斥替代外科手术之间临床上重要的差异[63]。需要对目前的研究和更严格的试验进行长期随访，以改善证据基础并确定FTRP的最佳手术治疗[2,63,81]。

作者机构使用的外科手术
在这里，作者逐步描述了作者的腹腔镜手术。 Figs.11- -8.8。患者在截石位置开始全身麻醉同时进行硬膜外麻醉。预先定期检查肛门。在通过脐带端口建立二氧化碳气腹后，通过同一端口引入柔性腹腔镜。总共放置了四个工作端口（5毫米）。经常观察到子宫直肠陷凹。使用纱布海绵隔离回肠和盲肠以防止干扰手术区域。通常将子宫抬高并缝合到腹壁以形成足够的手术区域。直肠和肠系膜完全从骶骨岬移动。应追踪表面可切除/可切除的层，而不是深层可切除/可切除的层，以保护神经。双侧观察输尿管。提肌在直肠后侧很好地暴露。顶骨韧带和尾骨骨膜的静脉容易出血。在足够的反作用下横切韧带，同时保留骨盆神经和神经血管束。在充分的反作用下，提肌在双侧很好地暴露。使用钳评估暴露区域。保持直肠操作，直到提肌充分暴露。在足够的反作用下，前腹壁直接从其腹膜反射操作。结缔组织和Denonvillier筋膜被横切。使用镊子评估操作区域，并通过将操作的直肠头部向头部提升到趾骨，在腹膜反射下方2cm处完成前直肠切除。腹下神经丛双侧保留。骨盆神经也被保留下来。估计网状物固定区域而不损伤神经和血管。在骶前筋膜上进行网状固定的最佳点是标记的，不会损伤神经和血管。在操作的直肠被抬高至头后，直肠的网状固定的最佳点被标记。前壁抬高。网格通过端口插入。通过网状物可以看到骶尾部的神经和血管，以防止粘伤。使用可吸收的钉（Securestrap; Ethicon Inc.，Cincinnati，OH，USA）将网状物固定到骶尾前筋膜上。将操作的直肠头部抬起至片上。使用少量间断的不可吸收的聚丙烯缝合线（3-0 Prolene，SH-1,90cm; Ethicon Inc.，Cincinnati，OH，USA）将左直肠壁的血清肌肉层缝合到网状物上。骨盆神经得以保留。使用少量间断的不可吸收的聚丙烯缝合线将直肠壁的血清肌肉层缝合到网状物上。腹膜双侧闭合以防止网状物暴露。缝合线用于腹膜闭合，钉可用于闭合腹膜（箭头）。可见多余的乙状结肠和动员的直肠乙状结肠。操作的直肠乙状结肠的肠系膜升高，观察到骨盆底的死胡同。消除穹窿是必要的，以防止手术后意外的术后并发症。通过使用不可吸收的聚丙烯（3-0 Prolene; Ethicon Inc.）间断或运行缝合来封闭穹隆。 FTRP得到解决，可以看到标准化的肛门。


图1
（A）患者在截石位置进行全麻同时硬膜外麻醉。 预先定期检查肛门。 （B）经常观察直肠子宫陷凹。 （C，D）直肠和肠系膜完全从骶骨岬移动。 应追踪浅表可解剖/可切除层（实线箭头），而不是深层可剖分/可切除层（虚线箭头），以保护神经


图2
（A）裂孔韧带容易出血（箭头）。 （B）尾骨骨膜的静脉也容易出血（箭头）。 （C-F）横切左侧韧带（虚线箭头），同时保留骨盆神经和神经血管束。 提肌在足够的反作用下暴露（蓝色箭头）


图3
（A）提肌在足够的反作用下双侧暴露（蓝色箭头）。 （B）使用镊子评估暴露区域。 （C）在充分的反作用下（蓝色箭头），从其腹膜反射（红色箭头）充分调动前直肠壁。 （D）使用镊子评估操作区域。 在腹膜反射下方2厘米处完成前直肠切除术（红色箭头）


图4
（A）下腹部保留下腹部神经丛。 （B）骨盆神经也被保留。 （C）确认保留的下腹部神经丛（箭头）。 （D）估计网状物固定区域而不损伤神经和血管（虚线区域）


图5
（A）标记在骶前筋膜上的网状固定的最佳点，而不会损伤神经（虚线）和血管。 （B）在操作的直肠头部向头顶升高到蓝色箭头（蓝色箭头）后，标记了直肠网状固定的最佳点。 前壁抬高（红色箭头）。 （C）通过端口插入网格。 通过网状物可以看到神经细胞上的神经（虚线）和血管，以防止粘伤。 （D）使用可吸收的大头钉将网状物固定到骶尾前筋膜上


图6
（A）使用可吸收的大头钉将网状物固定在前骶尾筋膜（箭头）上。 （B，C）将操作的直肠头部抬起至（蓝色箭头）。 骨盆神经（虚线）被保留。 （D-F）使用少量间断的不可吸收的聚丙烯缝合线将直肠壁的血清肌肉层缝合到网状物上。 骨盆神经（虚线）被保留。 前壁抬高（红色箭头）


图7
（A）腹膜（虚线）双侧闭合以防止网状物暴露，并且前壁升高（红色箭头）。 （B）腹膜双侧闭合（黄色箭头）以防止网状物暴露。 （C）放置缝合线用于腹膜闭合（黄色箭头）以防止网状物暴露。 前壁很好（红色箭头）。 （D）Staples可用于闭合腹膜。 腹膜应双侧闭合（黄色箭头）以防止网状物暴露。 前壁很好（红色箭头）


图8
（A）可见多余的乙状结肠和操作的直肠乙状结肠。 （B）操作的直肠乙状结肠的肠系膜抬高（蓝色箭头），可以观察到骨盆底的死胡同（红色箭头）。消除穹窿是必要的，以防止手术后意外的术后并发症。 （C）多余的乙状结肠的肠系膜抬高（蓝色箭头），头可见（红色箭头）。消除穹窿是必要的，以防止手术后意外的术后并发症。 （D）解决全层直肠脱垂，可以看到标准化的肛门

这里列出了关键点和陷阱。应横向韧带双侧横切以充分操作直肠，并应充分暴露后壁和外侧直肠壁。应保留骨盆神经和神经血管束。提肌在距外侧筋膜约5cm处暴露于食管韧带。使用可吸收的钉子将网状物固定到骶尾前筋膜，而不伤害神经和血管。在固定之前，必须通过网状物观察下腹部神经丛，骨盆神经和前骶尾部血管。提肌应充分暴露，腹膜应双侧闭合以防止网状物暴露。前壁也必须很好地升高。

当然，作者已经展示了作者个性化的方法。这代表了作者在单一机构中的经验，作者的观点可能会受到各种偏见的影响。因此，作者理解作者的结论必须极为谨慎。

讨论
即使在老年患者中，最小化发病率和死亡率也很重要，同时降低复发率和获得功能性结果[1]。为了实现这些目标，许多研究评估了术后发病率。 3-4％的患者出现术后并发症，即肠道切除，即漏出[2,22,36]，腹膜炎会导致严重的并发症。尽管一些外科医生选择省略这一重要步骤[1]，但通过缝合来消除死胡同是很重要的[1]。请注意，会阴闭合也很重要。

来自骶骨棘突的充分直肠动员对于预防复发很重要[3,84]。一些研究评估了在手术过程中管理外侧韧带（即分裂或保存）[1,11]。分开外侧直肠韧带与复发率降低0％相关，但便秘率增加67％[11]。基于一项前瞻性随机研究[84]，直肠固定术中的外侧韧带分裂导致便秘但可防止复发。如果侧分开，可能会发生术后便秘。虽然作者在手术后没有任何难治性和难治性便秘的经验，但可能需要一些药物治疗。

即使在全身麻醉风险较高的患者中，也可以轻松进行侵入性较小的会阴入路。然而，会阴方法的复发率高于经腹方法[14];因此，后者被认为是FTRP治疗的首选[14,15]。常规开放手术中的直肠固定网状固定最初在1963年被描述为Ripstein手术[26]，随后被多次修改。 Ripstein的手术已在全球范围内进行，但具有显著的发病率[1]。已经描述了改变网状固定的方法，例如后路包裹和使用腹腔镜方法[86]，但是与网状相关的术后并发症，例如组织侵蚀，感染和网状移植，是关键问题[75]。 Frykman和Goldberg [34,35]开发了具有乙状结肠切除术的腹部直肠固定术，随后的研究评估了乙状结肠切除术的有效性[1]。切除乙状结肠需要结肠吻合术，这会导致吻合口漏和随后的致命并发症。最好的结果是通过将动员的直肠固定在骶骨的空洞中获得的，如1959年的Wells或1969年的Ripstein [85-87]所述，尽管缺乏高质量的证据可用于选择手术方案[ 2,63,81,83]。

随着腹腔镜和手术器械的发展，腹腔镜手术现已在全球范围内进行。 多项研究[14,88-90]证实了腹腔镜经腹入路治疗FTRP的安全性和可行性，腹腔镜经腹入路是一种安全，可靠，有效的手术，发病率最低，复发率低[14,88]。-90。

考虑到腹部入路需要全身麻醉，对于复杂的FTRP老年患者，应选择具有良好临床结果的安全手术。 腹腔镜手术在FTRP治疗中具有巨大潜力。

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Surgical options for full-thickness rectal prolapse: current status and institutional choice
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