下肢开放性骨折 - 目前的管理和临床结果

概要
下肢开放性骨折是最常见的开放性长骨损伤，但其管理仍然是一个争论的话题。

本文讨论了管理的基本原则以及随后对临床结果的影响。这些包括初始清创，抗菌覆盖，解决软组织损伤和最终骨骼管理的理由。

损伤严重程度的分类仍然是指导治疗和预测结果和预后的有用工具。 Gustilo-Anderson分类仍然是主流，但采用严重性评分（如Ganga Hospital评分）可能会提供额外的预测效用。

最近的文献质疑了在6小时内对快速清创的认识需求以及在开放性骨折中长期抗生素治疗的理由。必须根据已知功效和损伤严重程度/类型来确定最终治疗的选择。

最近的数据表明在大多数开放性胫骨骨折中使用内固定方法可获得更好的结果，但外固定仍然是更严重损伤的合适选择。随着新的治疗方法，感染和不愈合的发生率已经下降，但仍然是显著的发病率和死亡率的来源。

使用各种措施评估功能结果已在文献中普遍存在，但关于使用的最佳措施的共识有限。

关键词：开放性骨折，感染，清创

流行病学

胫骨开放性骨折是最常见的开放性长骨骨折，年发病率为3.4 / 10万.1维持开放性胫骨骨折患者的平均年龄为43.3岁，最常见于年轻男性和老年女性。 1高​​能量创伤是损伤的主要机制，超过50％的病例归因于道路交通事故或从高处坠落.1-3值得注意的是，绝大多数近端和远端胫骨骨折存在明显的软 - 组织损伤，因此在管理损伤时会造成额外的复杂性。

分类
开放性胫骨损伤伴有一系列损伤严重程度（图1）。很快就会发现需要一种分类系统来量化软组织损伤的程度并指导治疗。 Gustilo-Anderson分类自1976年首次描述以来一直是开放性骨折分类的主要分类.4 Gustilo根据软组织损伤的程度和相应的皮肤伤口的大小描述了三大类I-III。 I型骨折定义为清洁损伤，皮肤伤口<1 cm，骨折模式简单。 II型骨折的皮肤伤口> 1 cm，软组织损伤最小，没有皮瓣或撕裂。 III型最初更广泛地定义为广泛损伤，其中包括：多碎片骨折;广泛的软组织损伤;涉及血管损伤或创伤性截肢.4类型III分类在1984年进行了修订，部分原因是广泛类别所呈现的可预测结果的巨大差异.5 Gustilo等人提出了III-A，B和C类型，按照分层当地覆盖的需要程度和神经血管损害的证据。 III-C型是最严重的亚型，定义为开放性骨折，需要修复相关的血管损伤.5根据骨折类型，Gustilo和Anderson在他们的初步研究中描述了骨折管理的建议。


图。1
存在开放性胫骨骨折的一系列损伤严重程度。

Gustilo分类很简单，被外科医生广泛用于评估创伤的严重程度;然而，它经受了一些审查。 Kim和Leopold描述了分类的许多局限性，特别强调观察者间的可靠性有限，观察者与其他研究之间的一致性低至60％，显示使用该系统的人之间只有中等的一致性。此外，分类系统不考虑软组织损伤的程度，因此可能在其长期组织活力的评估中受到限制。分类显示了一些作为预后指标的值和治疗的有用指南。然而，其他分类系统可以更好地分类开放性骨折及其相关的软组织损伤的严重程度。

Agel等人在2010年提出的OTA开放性骨折分类系统在评估损伤严重程度时考虑了五个类别：皮肤损伤;动脉损伤;肌肉损伤;污染;每个领域的描述性特征如表1所示。该系统方法着重于损伤的病理解剖，并被认为适用于成人和儿童病例中所有骨骼的开放性骨折.9 Agel等人对新系统的观察者间可靠性进行了早期研究，证明了Gustilo-Anderson系统的有利结果10以及指导治疗的良好预测能力.11该系统是对标准AO骨折和软骨分类的改进。组织损伤，但需要更多的时间来评估其在实际应用中的功效。

表格1
OTA开放性骨折分类的参数



Ganga医院的严重程度分类12旨在更好地预测胫骨开放性骨折的肢体挽救，克服Gustilo-Anderson面临的问题以及其他严重程度评分，例如Mangled Extremity Severity Score（MESS）.13 Ganga医院分类评分 伤口严重程度的三个因素 - 皮肤，软组织和骨骼损伤 - 从1到5.然后得分对应于推荐的治疗和可能的结果.12评分在Gustilo III-B骨折的评估中具有特殊价值。 它在预测截肢超过其他严重程度评分方面表现出更高的敏感性和特异性.14截止评分为14分（满分29分）显示出良好的特异性和敏感性，可预测胫骨开放性骨折的抢救，15,16和17分 已经在预测截肢方面表现出类似的效果.14,16评分参数的分类如表2所示。

表2。
恒河医院严重程度评分参数



无论使用何种分类方法，治疗的总体考虑应以个体临床表现和既定标准为指导。

管理原则
治疗的基本目标是管理软组织损伤，最小化感染风险，稳定和修复骨骼损伤并恢复受影响肢体的功能.17-20下面讨论反映当前趋势的基本原则。

标准
可以采用许多方法来成功地控制创伤性肢体损伤。文献在哪些方法受到青睐方面仍然存在差异。因此，不存在管理下肢的通用协议。

近年来，英国矫形外科协会（BOA）和英国塑料，重建和美容外科医生协会（BAPRAS）已经制定了关于如何治疗开放性创伤的方案.21 BOA / BAPRAS关于下肢开放性损伤的指南使用了以证据为基础的方法，以帮助标准化创伤性下肢损伤的管理。所提出的建议与现代文献保持一致，并提供逐步指导以帮助外科医生更好地与患者打交道。创伤中心使用这些指南的程度尚待评估。

初步评估和管理
出现下肢开放性损伤的患者必须首先根据ATLS系统（高级创伤生命支持）进行评估。大多数开放性胫骨/股骨骨折是由高冲击创伤引起的，因此在解决创伤性肢体损伤之前应排除伴随危及生命的伤害的可能性.22患者需要充分暴露以完成对所有肢体的检查。评估员应评估受影响肢体的神经血管状况。对于可能的隔室综合征，应该高度怀疑。如果伤口处有明显的出血，应该努力控制外部压力引起的出血[23]如果出血仍然不受控制，应考虑采取更激进的方法。血管损伤应在受伤后3至4小时内通过手术解决，但在温暖的肢体中可延迟至6小时。损伤的机制将有助于理解患者所承受的确切力，这反过来有助于估计不能立即看到的损伤程度。此外，应建立环境污染的程度.22

应在伤害评估的早期寻求相关部门的专门参与。计划应在团队之间尽早制定，并附有明确的文件。在严重污染中应考虑紧急手术.24

清创
初步介绍后应及时进行外科清创。应去除无活力的组织，包括坏死的骨碎片和失活的肌肉（图2）。去除这些组织与降低未来感染的风险有关.22,23手术清创被认为是开放性下肢骨折的最重要手术之一.22,23,25传统上，清创术在6小时内进行。该数据背后的基本原理可以追溯到早期对污染后微生物负荷的研究.26在目前的文献中，6小时的等待并没有显示明确的证据基础。许多研究显示感染发生率无显著差异，无论是在出现后早期进行清创还是延迟，22,23,26,27，因为立即建立了适当的抗生素覆盖。 Schenker等[27]对时间对开放性长骨骨折感染总体风险的影响进行了荟萃分析，发现延迟清创的感染率无差异，无论伤害严重程度或解剖位置如何。 BOA / BAPRAS建议在受伤的24小时内进行清创21,23,24，在预定的创伤清单上，尽可能结合塑料和骨科参与。


图2
伤口清创的重要性：a）I级开放性胫骨骨折; b）清创前标记的皮肤切口; c）受伤区域的暴露; d）去除失活的（无血管）骨碎片。

关于灌洗溶液的类型，输送方法和压力没有达成共识.28关于减少感染的添加剂相对于生理盐水的价值的证据有限.28-31 FLOW（开放性创伤的液体灌洗）试验30是最近一项综合研究，研究不同灌溉方案和压力对开放性伤口由于感染或愈合问题的再次手术率的影响。在比较生理盐水和卡斯蒂利亚肥皂溶液时，生理盐水在预防再次手术率方面具有优势，具有统计学意义.30此外，试验显示，在比较灌注压力时，再次手术率的差异无显著性，30消除了许多关于其重要性的神话。灌溉。其他一些研究主张其他灌溉解决方案，包括最近的Cochrane数据库审查，比较盐水与蒸馏水。然而，该评价发现水灌溉或等渗盐水之间的感染率没有差异

抗生素
BAPRAS指南21和其他作者，33-35关于抗菌覆盖，建议在受伤后3小时内开始使用广谱抗生素，这应该持续到第一次清创。应继续给予抗生素直至伤口初次闭合，或持续72小时，以较早者为准.21,24,36最近对抗生素方案进行比较研究的荟萃分析显示，脓毒症并发症发生率与长期治疗无显著差异。 （> 72小时）或短程（<72小时）。无论骨折严重程度和亚组分析如何，都可以看到这种情况。比较甚至更短的疗程（24-48小时）与延长疗法的比较结果

抗生素的选择应根据当地的抗微生物协议和既定指南来决定。静脉注射联合阿莫西拉（或头孢菌素）和庆大霉素可提供足够的革兰氏阳性和革兰氏阴性覆盖。

软组织损伤
Gustilo III-B和C型损伤通常伴有广泛的软组织损伤。 伤口覆盖延迟与感染率和手术失败有关.38 BOA / BAPRAS指导建议在伤后72小时内建立伤口覆盖，不得延迟超过7天.23,24覆盖范围的选择取决于位置和 缺损的大小和软组织损伤的总体范围

“固定和皮瓣”方法旨在实现软组织覆盖和在剧院环境中的明确固定39（图3）。 这种方法被认为是治疗下肢损伤的最佳方法，可以限制与延迟修复相关的并发症。 复杂的伤害并非总是如此。


图3
i. a, b）道路交通事故后24岁女性右胫骨开放III-B级骨折的前后位X线片。 II.术中照片显示软组织损伤的程度。箭头表示没有软组织附着（无活力）的骨块需要移除。 III.a，b，c，d）术中荧光透视图像，示出了在灌洗和清创后用扩孔的IM钉固定胫骨的稳定性。伤口被覆盖在同一医院环境中，并带有背阔肌皮瓣。在皮瓣重建结&#8203;&#8203;束时，植入BMP-2生长因子以试图促进骨折愈合。 IV。重建后四周右胫骨的X光片。箭头表示骨质流失的区域。 v.a，b）6个月随访时的前后位和侧位X线片显示先前骨丢失区域的一些愈合活动（箭头）。患者此前曾在4个月时移除了近端锁定螺钉以进行动态化。VI。 a，b）12个月随访时的X线片显示骨折愈合。患者在9个月前接受了交换钉，以尝试进一步刺激愈合反应。

负压伤口治疗已被描述为治疗Gustilo III-B胫骨骨折的可行辅助手段.40-42清创后使用可使瓣膜修复超过72小时而不增加感染率，并可降低皮瓣坏死率。然而，需要进一步研究负压伤口治疗。

筋膜皮瓣是覆盖严重缺损的首选治疗方法。局部或“游离”皮瓣的选择取决于缺损的位置和局部血管供应的潜在危害。自由皮瓣优选用于覆盖具有广泛局部软组织损伤的大缺陷。与局部皮瓣相比，它们不易发生继发于局部肢体损伤的血管损害.38如果不认为筋膜皮瓣不足以覆盖明显的软组织损失，则可考虑使用游离肌瓣和皮肤移植物。肌筋膜和肌皮瓣的结果在治疗下肢损伤方面具有可比性.44

稳定和骨骼损伤
在管理骨骼损伤时，外科医生必须考虑实现充分稳定的挑战以及与机械稳定性不足相关的并发症。在开放性胫骨骨折中实现手术固定的方法一直受到争论。 BOA / BAPRAS标准建议在最终固定之前进行临时稳定，除非这可以在初次清创时实现。在这种情况下，建议跨越外固定.23,24

在最终管理中使用外部固定器不再是管理的主体。荟萃分析比较开放性胫骨骨折的治疗，与内固定方法相比，骨不连和外固定感染率无差异。然而，在畸形愈合率和进一步手术需求方面存在统计学上的显著差异，45,46支持使用内固定作为确定性治疗。使用外部固定器的普及源于其易用性和有限的软组织干扰.38

通过细线固定器和圆形框架进行外固定可继续成为骨折中明显骨丢失的选择，并支持软组织重建，特别是在重建涉及负重区域或靠近活动关节的情况下.47其疗效在重伤的军事研究中得到证实。线或针的放置是充分使用外部固定装置的关键。存在明显的管道针感染风险，23这可能使伤害复杂化。然而，类似地，内固定选项会在假体部位造成感染，48可能影响骨折愈合。必须特别注意针的放置和间距，特别是如果要进行有计划的重建手术.49 FIXIT研究，50一项前瞻性随机试验，旨在评估胫骨严重，高冲击，开放性损伤的结果当由外部或内部固定装置管理时。该研究旨在涵盖文献中与最严重的开放性胫骨损伤有关的一些差距，科学界正在等待最终结果公布。

电镀是另一种内固定方法，可考虑下肢开放性骨折。它存在感染风险45并可能损害骨膜血供.38然而，据报道，在开放性胫骨骨折的现代管理中使用电镀作为辅助髓内（IM）钉固定的辅助手段。临时电镀，临时使用动态压缩板以在钉钉前稳定骨折，可在扩孔和插入钉子时提供额外的稳定性.51大型夹具的需求减少可用于外科手术，特别是在手术辅助有限的情况下。此外，这种方法可以允许更大的皮质接触41，从而提高成功愈合的速度。有限的研究未发现感染或其他并发症的风险增加.52

使用IM指甲最好地实现骨骼损伤的最终修复，从而提供可用手术方法的最大机械稳定性.25,38是否使用扩孔或非扩髓互锁钉的选择继续引发争论.53有人建议扩孔允许插入更大直径的指甲并增加稳定性.38,54,55然而，这可能会以损害骨内血液供应和减少皮质壁厚度为代价.56,57未经修复的指甲显示与扩髓指甲相似的结果。感染率，38,45,56骨不连的风险和再次手术率.45 Cochrane数据库评估确认结论，58显示扩髓和未扩髓钉的并发症发生率无显著差异。这些发现与比较这两种方法的现代研究是一致的。可以考虑与损伤类型相关的方法选择 - 扩孔钉固定显示Gustilo III型骨折的早期愈合率58  - 或者可能是外科医生选择的问题。应根据具体情况考虑确定性固定的选择，同时考虑相关的软组织或血管损伤。

并发症和结果
正如预期的任何开放性损伤一样，下肢开放性骨折可能会出现持续并发症。并发症的发生率根据治疗方法，损伤严重程度和个体患者因素而变化。个别研究显示，不同方法59-63的临床结果有不同的结果，这部分是由于在任何给定研究期间可获得的样本量通常有限。研究中的变异性的一个例子可以在表3中看到，在近期进行的研究中，观察了用IM钉治疗的Gustilo III型骨折的不良并发症的发生率。增加的分类问题也会对结果的评估产生不利影响。 Gustilo III-B族在这一领域面临巨大挑战;可能的软组织受累程度和严重程度存在很大差异。

表3
最近对Gustilo III型胫骨干骨折临床结果的研究



总体而言，小型研究中存在的局限性已通过最近发表的系统评价和荟萃分析得到充分解决，64-66允许对该主题的其他可用数据进行更有力的评估。

感染
感染是导致下肢开放性骨折不良后果的重要因素。抗微生物覆盖和软组织损伤管理的标准有助于降低感染的发生率和随之而来的并发症。但是，风险仍然很大。肢体可能因受伤时的初始接种感染而复杂化，但也可能患有由手术入路和植入物选择引起的医源性感染。

由感染引起的损伤更可能需要进一步的手术治疗67和骨性愈合的并发症。应评估损伤的表面感染，伤口和浅表组织，以及软组织和骨髓炎的深部感染。

手术方法对感染发生率影响的数据显示出一些可变性。最近的荟萃分析显示，与外固定相比，使用IM钉治疗的Gustilo III型损伤的感染发生率显著降低[65,66]。然而，另一项荟萃分析显示，内部和外部感染的感染率差异不显著。外固定.64

骨不愈
骨不愈是已知的，有害的骨折愈合并发症。它对功能结果的影响超出了预期的物理限制。患者可能因慢性顽固性疼痛以及随后滥用阿片类镇痛药和酒精而继续发展心理问题.68长骨骨折后6个月和12个月评估功能结果的研究69发现畸形愈合/骨不连的健康状况较差，主要是由于虽然回顾性分析没有显示心理健康状况的差异，但慢性疾病和疼痛是抑郁等精神疾病发展的已知危险因素.70,71

Santolini等[68]根据现有文献中的证据水平分析了骨不连的危险因素，发现开放性骨折是骨性愈合不良的第二大危险因素。由于其前部软组织覆盖和血管形成不良，胫骨干骨折的风险更高。与没有血管受累的骨折相比，任何程度的血管受损的胫骨干骨折显示出不愈合的风险高三倍.72

影响结合的其他因素包括管理类型：外部固定比IM钉固定具有更高的不良后果风险，65包括不愈合和感染率。这两个指出的结果有一个已知的关系：感染有助于坏死骨的发展和固定失败，使骨性愈合变得更加困难.73然而，应该注意的是，由于风险增加，最初出现的严重骨折需要外固定装置。并发症。

此外，重要的是建议患者通过尝试戒烟来降低自身的风险因素，如果患有糖尿病并限制饮酒，则保持更好的血糖控制。

区域疼痛综合征
手术后个体可能出现复杂的局部疼痛综合征，特别是复杂骨折后.74开放性胫骨骨折的发生率较低，但有些研究估计发生率为30％。局部疼痛综合征的原因尚不完全清楚，但有证据支持对创伤和神经过度亢进的夸大炎症反应的假设.74尚未确定明确的治疗方法。患者可能会出现严重的衰弱性疼痛，水肿，皮肤血流变化，异常性疼痛和烧灼感。

切断术
在无法控制的出血，长期挤压伤，无血管肢体或节段性骨/肌肉损失的情况下，可考虑进行初次截肢。该决定不能掉以轻心，应与其他有经验的外科医生讨论.21,75-77严重程度评分可提供预测截肢需求的测量值.13,14

二次截肢也可能是一种可行的外科手术选择，因为受到持续性问题的复杂化，例如，深感染。截肢是结果不良的绝对指标，21但可能有必要防止进一步恶化或确实维持生活质量。与被挽救的伤害相比，截肢者的长期功能结果可能不会受到显著影响.21

功能结果
通过自我报告的患者问卷或分数评估功能结果。文献中描述了许多评估工具，包括简表36（SF-36），EQ-5D和评估肢体和关节功能的特定评分，例如，爱荷华州脚踝和膝盖得分。在下肢损伤的评分中，未知是一种通用工具。因此，文献显示了评分系统的多种用途，使得准确的比较变得困难。

在评估下肢时已经提出了下肢评分。下肢功能量表（LEFS）显示出良好的可靠性和预后相关性.78在评估下肢开放性损伤方面，已显示与SF-36具有可比性。但是，有关数据的临床应用数据有限。下肢开放性骨折。

其他人使用了Enneking Functional评分，80这是一种传统上用于切除肌肉骨骼肿瘤后功能评估的评分系统。 Khan等[81]证实了它在下肢创伤中的应用，肯定了其在肿瘤之外使用的一些有效性。该评分是BAPRAS推荐的评分之一，特别是在重建手术后。得分表示为未受影响的对侧肢体的百分比。 Filobos等[82]的一项小型研究显示，在专科中心使用Enneking评分，下肢创伤（52％Gustilo III-B型）的功能良好。

使用各种生活质量指标比较功能结果的荟萃分析显示，与一般人群相比，Gustilo III型胫骨干骨折后疼痛和活动的发生率存在统计学显著差异.66这些特定结果基于EQ-5D数据，但另外的分析显示，使用爱荷华州得分的受伤组有明显的踝关节问题

建议摘要
管理下肢开放性骨折的基本原理和方法基本保持不变。最近的数据已经过去了6个小时等待清创和长期抗生素治疗重要性的观点。开放性骨折应在报告后作为紧急事项进行评估，3小时内开始使用抗生素，并在24小时内转移到剧院进行清创。除非有明确的需要，否则抗生素管理不应超过72小时，例如扩散败血症的发展。如果在清创时不能实现使用IM钉的最终管理，则可以首先通过外部固定实现机械稳定。固定装置的最终选择取决于损伤的严重程度。如损伤严重程度所示，应尽早寻求适当的血管和整形外科手术。足够的软组织覆盖和损伤部位的血管分布对于限制并发症和促进骨愈合非常重要。

即使目前的治疗趋势，感染，不愈合和功能不良的不良后果继续困扰下肢的开放性损伤，尽管程度较轻。 仔细管理损伤和对患者采取整体方法可以更好地降低不良并发症的风险，特别注意解决患者的合并症和咨询。

参考：
Open fractures of the lower extremity
Current management and clinical outcomes
1. Court-Brown CM, Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury 2012;43:891-7. [PubMed]
2. Larsen P, Elsoe R, Hansen SH, et al. Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures. Injury 2015;46:746-50. [PubMed]
3. Jenkins PJ, Keating JF, Simpson AH. Fractures of the tibial shaft. Surgery 2010;28:489-93.
4. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg [Am] 1976;58-A:453-8. [PubMed]
5. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742-6. [PubMed]
6. Kim PH, Leopold SS. In brief: Gustilo-Anderson classification. [corrected]. Clin Orthop Relat Res 2012;470:3270-4. [PMC free article] [PubMed]
7. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg [Am] 1994;76-A:1162-6. [PubMed]
8. Horn BD, Rettig ME. Interobserver reliability in the Gustilo and Anderson classification of open fractures. J Orthop Trauma 1993;7:357-60. [PubMed]
9. Orthopaedic Trauma Association: Open Fracture Study Group. A new classification scheme for open fractures. J Orthop Trauma 2010;24:457-64. [PubMed]
10. Agel J, Evans AR, Marsh JL, et al. The OTA open fracture classification: a study of reliability and agreement. J Orthop Trauma 2013;27:379-84. [PubMed]
11. Agel J, Rockwood T, Barber R, Marsh JL. Potential predictive ability of the orthopaedic trauma association open fracture classification. J Orthop Trauma 2014;28:300-6. [PubMed]
12. Rajasekaran S. Ganga hospital open injury severity score - A score to prognosticate limb salvage and outcome measures in Type IIIb open tibial fractures. Indian J Orthop 2005;39:4-13.
13. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 1990;30:568-72; discussion 572-3. [PubMed]
14. Venkatadass K, Grandhi TSP, Rajasekaran S. Use of Ganga Hospital Open Injury Severity Scoring for determination of salvage versus amputation in open type IIIB injuries of lower limbs in children-An analysis of 52 type IIIB open fractures. Injury 2017;48:2509-14. [PubMed]
15. Madhuchandra P, Rafi M, Devadoss S, Devadoss A. Predictability of salvage and outcome of Gustilo and Anderson type-IIIA and type-IIIB open tibial fractures using Ganga Hospital Scoring system. Injury 2015;46:282-7. [PubMed]
16. Rajasekaran S, Sabapathy SR, Dheenadhayalan J, et al. Ganga hospital open injury score in management of open injuries. Eur J Trauma Emerg Surg 2015;41:3-15. [PubMed]
17. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg [Am] 2006;88-A:2739-48. [PubMed]
18. Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-9. [PubMed]
19. Pape H-C, Webb LX. History of open wound and fracture treatment. J Orthop Trauma 2008;22(suppl):S133-4. [PubMed]
20. Chen AT, Vallier HA. Noncontiguous and open fractures of the lower extremity: Epidemiology, complications, and unplanned procedures. Injury 2016;47:742-7. [PubMed]
21. Nanchahal J, Nayagam S, Khan U, et al. Standards for the management of open fractures of the lower limb. London: British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons; 2009.
22. Halawi MJ, Morwood MP. Acute management of open fractures: an evidence-based review. Orthopedics 2015;38:e1025-33. [PubMed]
23. Ali AM, Noyes D, Cogswell LK. Management of open fractures of the lower limb. Br J Hosp Med (Lond) 2013;74:577-80. [PubMed]
24. British Orthopaedic Association and British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Standard for trauma – 2009. BOAST 4: the management of severe open lower limb fractures. www.boa.ac.uk/publications/boa-standards-trauma-boasts (date last accessed 17 March 2018).
25. Griffin M, Malahias M, Khan W, Hindocha S. Update on the management of open lower limb fractures. Open Orthop J 2012;6:571-7. [PMC free article] [PubMed]
26. Werner CML, Pierpont Y, Pollak AN. The urgency of surgical débridement in the management of open fractures. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:369-75. [PubMed]
27. Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-bone fractures? A systematic review. J Bone Joint Surg [Am] 2012;94-A:1057-64. [PubMed]
28. Barnes S, Spencer M, Graham D, Johnson HB. Surgical wound irrigation: a call for evidence-based standardization of practice. Am J Infect Control 2014;42:525-9. [PubMed]
29. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Irrigation of the wounds in open fractures. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89:580-5. [PubMed]
30. Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, et al. ; FLOW Investigators. A trial of wound irrigation in the initial management of open fracture wounds. N Engl J Med 2015;373:2629-41. [PubMed]
31. Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower-limb open fracture wounds. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 2005;87-A:1415-22. [PubMed]
32. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD003861. [PubMed]
33. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al. Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 2015;29:1-6. [PubMed]
34. Holtom PD. Antibiotic prophylaxis: current recommendations. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(suppl):S98-S100. [PubMed]
35. Saveli CC, Belknap RW, Morgan SJ, Price CS. The role of prophylactic antibiotics in open fractures in an era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Orthopedics 2011;34:611-6. [PubMed]
36. Lenarz CJ, Watson JT, Moed BR, et al. Timing of wound closure in open fractures based on cultures obtained after debridement. J Bone Joint Surg [Am] 2010;92-A:1921-6. [PubMed]
37. Messner J, Papakostidis C, Giannoudis PV, Kanakaris NK. Duration of administration of antibiotic agents for open fractures: meta-analysis of the existing evidence. Surg Infect (Larchmt) 2017;18:854-67. [PubMed]
38. Melvin JS, Dombroski DG, Torbert JT, et al. Open tibial shaft fractures: II. Definitive management and limb salvage. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:108-17. [PubMed]
39. Gopal S, Majumder S, Batchelor AG, et al. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B:959-66. [PubMed]
40. Schlatterer DR, Hirschfeld AG, Webb LX. Negative pressure wound therapy in grade IIIB tibial fractures: fewer infections and fewer flap procedures? Clin Orthop Relat Res 2015;473:1802-11. [PMC free article] [PubMed]
41. Lachica RD. Evidence-based medicine: management of acute lower extremity trauma. Plast Reconstr Surg 2017;139:287e-301e. [PubMed]
42. Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:281-9. [PubMed]
43. Foote CJ, Guyatt GH, Vignesh KN, et al. Which surgical treatment for open tibial shaft fractures results in the fewest reoperations? a network meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2015;473:2179-92. [PMC free article] [PubMed]
44. Parikh PM, Hall MM, Attinger CE, Masden DL, Steinberg JS. External fixation: indications in lower extremity reconstruction and limb salvage. Plast Reconstr Surg 2009;123:160e-1e. [PubMed]
45. Gristina AG, Costerton JW. Bacterial adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67-A:264-73. [PubMed]
46. Giotakis N, Narayan B. Stability with unilateral external fixation in the tibia. Strateg Trauma Limb Reconstr 2007;2:13-20. [PMC free article] [PubMed]
47. Herscovici D, Jr, Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, DiPasquale T. Vacuum-assisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy soft tissue injuries. J Orthop Trauma 2003;17:683-8. [PubMed]
48. Pollak AN, McCarthy ML, Burgess AR; The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft-tissue defects about the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82-A:1681-91. [PubMed]
49. Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M, Pomahac B. Routine use of wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1263-6. [PubMed]
50. O&#700;Toole RV, Gary JL, Reider L, et al. ; METRC. A prospective randomized trial to assess fixation strategies for severe open tibia fractures: modern ring external fixators versus internal fixation (FIXIT Study). J Orthop Trauma 2017;31(suppl):S10-7. [PubMed]
51. Dunbar RP, Nork SE, Barei DP, Mills WJ. Provisional plating of Type III open tibia fractures prior to intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2005;19:412-4. [PubMed]
52. Ludwig M, Hymes RA, Schulman J, Pitta M, Ramsey L. Intramedullary nailing of open tibial fractures: provisional plate fixation. Orthopedics 2016;39:e931-6. [PubMed]
53. Bhandari M, Guyatt G, Walter SD, et al. Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90-A:2567-78. [PMC free article] [PubMed]
54. Anglen JO, Blue JM. A comparison of reamed and unreamed nailing of the tibia. J Trauma 1995;39:351-5. [PubMed]
55. Shao Y, Zou H, Chen S, Shan J. Meta-analysis of reamed versus unreamed intramedullary nailing for open tibial fractures. J Orthop Surg 2014;9:74. [PMC free article] [PubMed]
56. Bong MR, Kummer FJ, Koval KJ, Egol KA. Intramedullary nailing of the lower extremity: biomechanics and biology. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:97-106. [PubMed]
57. Hofmann A, Dietz S-O, Pairon P, Rommens PM. The role of intramedullary nailing in treatment of open fractures. Eur J Trauma Emerg Surg 2015;41:39-47. [PubMed]
58. Duan X, Al-Qwbani M, Zeng Y, Zhang W, Xiang Z. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008241. [PubMed]
59. Naique SB, Pearse M, Nanchahal J. Management of severe open tibial fractures: the need for combined orthopaedic and plastic surgical treatment in specialist centres. J Bone Joint Surg [Br] 2006;88:351-7. [PubMed]
60. Tielinen L, Lindahl JE, Tukiainen EJ. Acute unreamed intramedullary nailing and soft tissue reconstruction with muscle flaps for the treatment of severe open tibial shaft fractures. Injury 2007;38:906-12. [PubMed]
61. Mohseni MA, Soleimanpour J, Mohammadpour H, Shahsavari A. AO tubular external fixation vs. unreamed intramedullary nailing in open grade IIIA-IIIB tibial shaft fractures: a single-center randomized clinical trial. Pak J Biol Sci 2011;14:490-5. [PubMed]
62. Inan M, Halici M, Ayan I, Tuncel M, Karaoglu S. Treatment of type IIIA open fractures of tibial shaft with Ilizarov external fixator versus unreamed tibial nailing. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:617-23. [PubMed]
63. Rohde C, Greives MR, Cetrulo C, et al. Gustilo grade IIIB tibial fractures requiring microvascular free flaps: external fixation versus intramedullary rod fixation. Ann Plast Surg 2007;59:14-7. [PubMed]
64. Fang X, Jiang L, Wang Y, Zhao L. Treatment of Gustilo grade III tibial fractures with unreamed intramedullary nailing versus external fixator: a meta-analysis. Med Sci Monit 2012;18:RA49-56. [PMC free article] [PubMed]
65. Giovannini F, de Palma L, Panfighi A, Marinelli M. Intramedullary nailing versus external fixation in Gustilo type III open tibial shaft fractures: a meta-analysis of randomised controlled trials. Strateg Trauma Limb Reconstr 2016;11:1-4. [PMC free article] [PubMed]
66. Dickson DR, Moulder E, Hadland Y, Giannoudis PV, Sharma HK. Grade 3 open tibial shaft fractures treated with a circular frame, functional outcome and systematic review of literature. Injury 2015;46:751-8. [PubMed]
67. Zelle BA, Boni G. Safe surgical technique: intramedullary nail fixation of tibial shaft fractures. Patient Saf Surg 2015;9:40. [PMC free article] [PubMed]
68. Santolini E, West R, Giannoudis PV. Risk factors for long bone fracture non-union: a stratification approach based on the level of the existing scientific evidence. Injury 2015;46(suppl 8):S8-S19. [PubMed]
69. Tay W-H, de Steiger R, Richardson M, Gruen R, Balogh ZJ. Health outcomes of delayed union and nonunion of femoral and tibial shaft fractures. Injury 2014;45:1653-8. [PubMed]
70. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain 1997;13:116-37. [PubMed]
71. Chapman DP, Perry GS, Strine TW. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis 2005;2:A14. [PMC free article] [PubMed]
72. Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions and nonunions of open tibial fractures. Correlation with arteriography results. Clin Orthop Relat Res 1994;(302):189-93. [PubMed]
73. Calori GM, Albisetti W, Agus A, Iori S, Tagliabue L. Risk factors contributing to fracture non-unions. Injury 2007;38(suppl 2):S11-8. [PubMed]
74. Goh EL, Chidambaram S, Ma D. Complex regional pain syndrome: a recent update. Burns Trauma 2017;5:2. [PMC free article] [PubMed]
75. Webb LX, Bosse MJ, Castillo RC, et al. Analysis of surgeon-controlled variables in the treatment of limb-threatening type-III open tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg [Am] 2007;89-A:923-8. [PubMed]
76. Bosse MJ, McCarthy ML, Jones AL, et al. The insensate foot following severe lower extremity trauma: An indication for amputation? J Bone Joint Surg [Am] 2005;87-A:2601-8. [PubMed]
77. Cannada LK, Melton DH, Deren ME, Hayda RA, Harvey EJ. Dealing with catastrophic outcomes and amputations in the mangled limb. J Orthop Trauma 2015;29(suppl 12):S39-S42. [PubMed]
78. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL; North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. Phys Ther 1999;79:371-83. [PubMed]
79. Pan S-L, Liang H-W, Hou W-H, Yeh T-S. Responsiveness of SF-36 and Lower Extremity Functional Scale for assessing outcomes in traumatic injuries of lower extremities. Injury 2014;45:1759-63. [PubMed]
80. Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res 1993;(286):241-6. [PubMed]
81. Khan U, Smitham P, Pearse M, Nanchahal J. Management of severe open ankle injuries. Plast Reconstr Surg 2007;119:578-89. [PubMed]
82. Filobbos G, Salim F, Khan U. Is the injury severity score relevant in complex lower limb trauma? Ann R Coll Surg Engl 2013;95:1–3.