调整手术干预以治疗阻塞性睡眠呼吸暂停：一种尺寸并不适合所有人

概要
虽然持续气道正压通气（CPAP）仍然是中度或重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的首选金标准治疗方法，但已建立手术作为改善依从性和促进CPAP使用的手段，两者都有潜力这种治疗方式的功效陷阱。在少数病例中，伴有明显的口咽解剖阻塞，矫正手术可完全缓解CPAP治疗的需要。在这篇综述中，作者总结了临床评估，手术选择，讨论潜在的新疗法，并概述了研究和解决可能导致OSA的多种解剖水平的重要性。对这些手术有效性的研究正在迅速积累，手术可以是一种有效的治疗方法。然而，鉴于可用的无数选择和可能存在多种水平的解剖病理学，正确选择的患者必须与最合适的治疗相匹配以获得最佳结果。

关键点
OSA是一种日益流行的疾病，如果不进行治疗，其具有显著的全身作用。
随着越来越强大的证据基础，解剖异常可以通过手术矫正到良好的效果。
药物诱导的睡眠内窥镜检查是耳鼻喉科医师的一项关键工具，可以定制特定的手术以解决特定的解剖问题，并促进适当的患者选择。
通常指示多级手术方法而不是“一刀切”模型。

教育目标
从耳鼻喉科学角度讨论如何评估临床OSA患者。
讨论干预的适应症。
提供有关治疗OSA的非手术干预的概述，并提供证据。
讨论可用于治疗OSA的不同手术方式，有证据。

简短的摘要
如果不进行治疗，OSA是一种日益流行的疾病，具有显著的全身作用。解剖病理学可通过手术矫正，具有强大且不断增长的证据基础。药物诱导的睡眠内窥镜检查是关键的诊断步骤。

介绍
与睡眠有关的呼吸障碍包括无数的病症，从简单的打鼾到严重的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），其中发生反复的部分或完全停止呼吸。 OSA的影响不仅体现在患者的健康结果方面（例如，全因死亡率上升，OSA是脑血管和心血管疾病的独立危险因素）[1,2]，但也有增加道路交通事故[3]并对社会造成巨大的社会经济负担[4]。它影响1-2％的女性和2-4％的男性[5]，尽管一些作者认为很大比例未被诊断[6]。最近的数据，由Heinzer等人发表。 [7]在2015年，显示出更高的患病率，女性高达23.4％，男性高达49.7％。症状包括：睡眠期间与打鼾相关的特征性呼吸暂停，通常由伴侣注意到;白天嗜睡;醒来时心情不爽;和认知功能受损，例如注意力不集中，记忆力也很差。

这种疾病的危险因素是多因素的：随着年龄[8]，吸烟[9]和男性[10]都被牵连。解剖学上的考虑主要是由肥胖引起的，由上呼吸道周围过多的肥胖引起塌陷，同时肥胖减少了因肺容量受损而入睡时的残余功能[11]。其他解剖学考虑因素包括鼻后部畸形和外部畸形，对气流有明显影响。在内部上呼吸道内，鼻内可能存在异常，例如鼻中隔偏曲或鼻息肉，或口腔内部，例如松软的软腭或大扁桃体和舌头。

在英国，国家健康和护理卓越研究所（NICE）指南推荐鼻腔持续气道正压通气（CPAP）作为中度至重度OSA的第一线黄金标准治疗[12]，符合美国医师学会指南[13]。 CPAP虽然有效，但依从性差，依从性从40％到85％不等[14-16]。

因此，一个隐喻的哲学家的石头表现在需要对OSA进行安全的治疗干预，能够规避顺应性问题，具有长期疗效和低并发症率。手术是一种不断发展和适应性强的干预措施，能够在适当且精心挑选的患者中解决特定部位的解剖学问题。在本次审查中，作者的目的是讨论并概述目前在OSA管理中使用的一些技术，以及支持其使用的一些证据。缺乏长期结果测量的I级证据缺乏可能阻碍进展，但反映了一般手术的特殊性，并且正在做很多工作来解决这个问题。此外，这些研究结果的外推进一步限制源于程序的多样性，以及用于评估疗效的多种结果指标，以及缺乏标准化[17]。这是Elshaug等人批评者提出的一个因素。 [18]，主张对OSA外科手术进行保守治疗，建议手术不应该是第一线，而应保留仅用于随机对照试验。尽管如此，手术已被证明可以提高对CPAP的依从性，对不同方式的强有力研究表明最终目标有明显改善。一个这样的例子是Camacho等人的荟萃分析。 [19]显示CPAP压力要求的统计学显著降低，以及由于孤立的鼻腔手术改善使用[16,19]。当然，并不是每个患者都需要进行手术，并且多级，多学科的方法对于耳鼻喉科医生理想地评估和纠正上呼吸道解剖病理学至关重要。

在诊所评估
如上所述，临床评估至关重要，其中确定了必要的症状，风险因素和骨骼框架异常。应讨论鼻部症状（包括过敏性鼻炎的存在），以及有关任何口呼吸的问题，这可能进一步损害气道的大小并加剧腭咽振动。

作者会提倡所有患者接受Epworth嗜睡量表（ESS）[20]，其中较高的分数表示症状负担较大。 STOP-Bang调查问卷[21]是一种可用于筛选OSA的替代验证工具。

所有患者必须评估颈圈大小和体重指数（BMI）。检查面部可以识别后躯干，上颌后缩或明显的外部鼻框架畸形。前鼻镜检查可以识别任何近端鼻部缺损，例如鼻中隔的尾部脱位导致症状。然而，必须进行灵活的鼻咽喉镜检查以详细评估上呼吸道，记录任何鼻腔问题，例如偏离的鼻中隔（图1），息肉（图2），笨重的舌根或多余的咽褶皱的存在。此外，建议检查口咽，考虑到腭扁桃体（如果存在）的大小，软腭长度和悬雍垂（图3）。 Mallampati评分[22]和弗里德曼舌位评分[23]是有用的工具。在内窥镜就位的情况下，可以执行Müller的操作（逆转Valsalva操作）以了解上呼吸道阻塞的水平和程度。


图1
内窥镜观察中隔偏曲。


图2
内窥镜观察鼻息肉。


图3
口咽拥挤。

调查
首先，必须通过基于医院的多导睡眠监测或门诊住院睡眠研究来确定OSA的诊断。可以测量各种有用的参数，例如呼吸暂停 - 低通气指数（AHI），其将OSA的严重程度分为轻度（5- <15事件·h-1），中度（15- <30事件·h-1），严重（> 30事件·h-1）。

1991年首次开创[24]，药物诱导睡眠鼻内窥镜检查（DISE）是睡眠呼吸紊乱手术评估的首选调查。它允许对多个水平的上呼吸道阻塞进行动态和三维评估，从而促进手术计划并定制最合适的治疗方案。该手术由麻醉师和外科医生在手术室中联合进行，其中咪达唑仑和异丙酚是常用的诱导睡眠的镇静剂，然后插入鼻内窥镜以系统地评估睡眠期间上呼吸道的解剖阻塞。在进行手术时，在剧院中保持对氧饱和度和心血管参数的连续监测。也可以使用诸如嘴闭合和下颌提升之类的操作来确定它们是否对解剖结构和气流有任何影响，从而表明下颏带或下颌前移装置可以解决上呼吸道阻塞。

一些人认为DISE不能模仿自然睡眠，并且该技术进一步受到评估主观性的限制。该技术的支持者认为，所施用的镇静作用对上呼吸道的所有水平都产生相同的效果，因此它仍然可以有效地用于评估在每个水平上遇到的阻塞的比例。此外，在评估标准化方面取得了进展。双频指数（BIS）监测也已成为提高麻醉方案可靠性的有用工具，特别是确定该程序的正确镇静深度（图4）[25]。 BIS使用脑电参数统计生成0到100的数字来测量镇静深度。其中一家制造公司Covidien在其临床医生的指导下指出，所产生的数字是一个连续体，可以表示临床相关性如下：100表示&#8203;&#8203;清醒状态，80轻/中度，60全身麻醉，40表示深催眠状态，0是一个平线脑电图。


图4
a）连接到患者的双频指数（BIS）电极。 b）BIS监视器。

在接受过技术培训和发现解释的人员中，DISE构成了手术计划的基本基础。研究结果证实，经过激光辅助腭成形术（有或没有扁桃体切除术）的OSA患者的手术结果数据得到改善，已经使用DISE进行了评估，因此提供了针对特定目标的手术[26]。

已经努力使DISE标准化。 2014年，在欧洲专家小组会议之后达成了共识，概述了关键的程序前调查和关键步骤，例如： BIS监测镇静深度，避免局部麻醉剂和抗分泌剂[25]。

有关DISE使用的更多信息可以在Lechner等人的全面评论文章中找到。 [27]，其中DISE中的黄金标准的论点与最佳技术的建议一起提出。

非手术治疗和手术干预的原因
CPAP
如上所述，根据NICE指南，CPAP仍然是中重度OSA的首选治疗方法。然而，合规率可能很低。此外，有效的CPAP存在解剖学上的混杂因素，如鼻中隔偏曲，鼻瓣塌陷，鼻甲肥大和腺样体肥大。除了需要手术的纯粹结构病理学之外，其中一些包括炎性成分，例如，可以在医学上治疗的鼻甲肥大（例如局部鼻内类固醇，抗组胺药或盐水鼻腔冲洗），导致CPAP顺应性降低，压力要求降低但很少完全消除OSA [28]。

改变生活方式
减肥策略不仅可以降低重要OSA的发生率[29]，作者的当地指南规定患者的BMI <35 kg·m-2可考虑进行外科手术，最佳BMI <32 kg·m-2 。

器具和其他非手术方式
患有后颌畸形或患有舌根塌陷的患者在DISE上抬高颌骨可以从下颌前移夹板（MAS）装置中受益，该装置可以是针对轻度至中度OSA的独立治疗[30,31]。然而，它们的耐受性很差，并且在癫痫控制不良，颞下颌关节问题和牙列不良的患者中是禁忌的[32]。

外科管理
提供手术的决定应基于正确的患者选择，强有力的术前同意和相关风险的解释。重要的是向患者提供关于手术试图达到的目的的建议，并且OSA的金标准治疗是CPAP。必须解释手术在促进CPAP使用方面可以治愈或仅仅是辅助的事实。此外，必须向患者详细解释术后疼痛管理和潜在的喂养问题，特别是对于接受更彻底的腭手术的患者。

按照Ferguson等人的说法。 [33]，在作者的机构，根据作者的经验，作者将患者分为三类，作者根据AHI分层的OSA严重程度提供手术：1）轻度OSA，流量限制指数上升（表示基于气流的阻力）解剖异常）> 15％; 2）中度或重度OSA不能耐受CPAP且未通过MAS试验（手术辅助提供和促进，从而符合CPAP）; 3）中度或重度OSA，不耐受CPAP（具有治愈意图的手术，旨在将AHI提高至<15事件·h-1）[33]。如前所述，DISE在患者选择/治疗计划中势在必行，特别是考虑到OSA患者常见的多级阻塞模式。

手术的主要目的是改善上气道尺寸，从而减少阻塞。干预可以说是辅助（减少CPAP要求和改善依从性）或治疗，可以进一步分为微创与激进方法，或单点与多层解剖方法。

微创手术包括注射化学物质以诱导瘢痕形成以及对软腭和舌根进行射频热疗。更激进的治疗包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP），激光辅助悬雍垂腭成形术（LAUP），扩张括约肌腭成形术，腭前移皮瓣和舌根手术。这些将在以下部分中进行讨论，在解剖学上进行分类。

鼻腔手术
外科手术包括鼻中隔成形术，鼻中隔成形术，鼻瓣膜手术，功能性内窥镜鼻窦手术和鼻甲复位手术。这些都旨在绕过解剖学障碍的来源。值得记住的是，鼻腔手术很少消除对CPAP的需求，但可能有助于其传递，从而促进其顺应性。荟萃分析证实了这一发现，表明鼻腔手术可以降低CPAP压力要求并改善不适水平[19]。尽管克服鼻塞的手术与生活质量的显著改善有关，但仅凭这一点与多导睡眠图数据的切实改善无关[34]。

已显示咽部形态与鼻腔手术对OSA或鼻塞患者的疗效有关，并且在具有扩大的舌腭间隙和高软腭的患者中观察到更好的结果（尽管这在术前选择患者中具有临床实用性）仍然不清楚）[35]。

还必须记住，超过50％的CPAP使用者有鼻腔疾病，其症状包括充血，流涕和干燥[36]。这可能适合于医疗或手术治疗，并且可以通过降低的压力潜在地改善CPAP依从性;因此，在临床上彻底评估和优化这些患者的需求至关重要。

口咽手术
在治疗OSA患者的腭侧存在无数干预措施。它们可分为诱导瘢痕形成和使腭变硬的程序（微创），以及改变腭形状和尺寸的程序。弗里德曼的舌头位置对腭手术的疗效有预后作用，与位置2或3相比，位置1与改善的结果相关（UPPP后6个月的成功率高达80.6％[23]。

就微创干预而言，由于包括腭溃疡和瘘管形成（尽管是暂时的）和短期益处的并发症，在作者的机构中&#8203;&#8203;并未提倡使用化学注射剂（例如十四烷基硫酸钠）[37]。柱状植入物已被用于增加软腭的完整性，尽管支持其使用的证据仍然有限，因为有限的随访[38]。

软腭的射频治疗通过间质热创伤和纤维化引起瘢痕形成[39]。它们的使用已在英国被NICE批准。有大量证据表明，在用于软腭和舌根的患者被认为是“简单的打鼾者”或患有轻度OSA的患者时，其功效。此外，一项荟萃分析显示，单独射频热疗的优异结果可维持长达24个月[40]。干预通过消融装置传递，并且可以单独使用或与其他更具侵入性的手术结合使用，例如，扁桃体切除术和切除多余的扁桃体柱，或缩小悬雍垂。可能需要重复应用，但并发症发生率仍然很低[41]。这些包括粘膜溃疡，虽然也有报道脓肿/瘘管。可以采取措施通过注意确保设备正确地插入组织中而不是过于表面地放置来减轻这种情况。

更具侵入性的腭手术可以改善腭的构造尺寸，从而减少阻塞。提供“一刀切”激进UPPP的历史时期已经完全局限于过去，特别是在DISE严格的术前评估和手术计划方面。自20世纪60年代以来，激进的UPPP一直在使用，但它在1981年的修改和复兴已经被Fujita等人认可。 [42]。

有力的证据以Browaldh等人进行的随机对照试验的形式存在。 [43]，在接受UPPP的中重度OSA患者和未接受手术的患者中进行，表明与对照组相比，接受UPPP的患者的AHI降低了60％。此外，对同一试验的后续分析证实，经过改良的UPPP后，中度至重度OSA手术患者术后血压明显下降，24个月时也有显著效果[44]。然而，尽管进行了各种修改，但仍然是一个痛苦的手术，其中并发症如腭咽功能不全和术后鼻咽狭窄损害其功效，以及阻碍术后CPAP依从性。因此，作者反而提倡Kotecha技术LAUP的较不激进的程序[45,46]。与UPPP相比，作者在LAUP后的长期结果非常令人鼓舞[47]。此外，与UPUP相比，UPPP所遇到的并发症如腭咽功能不全和鼻咽狭窄。

一些研究，例如Ryan和Love [48]对44名接受LAUP的轻度至中度OSA的连续患者进行的研究，质疑该手术的可变功效。然而，在经验丰富的手中，最关键的是使用DISE对患者进行正确的术前选择，已经证明LAUP导致AHI减少73％至> 4个月时的12.9事件·h-1，同时ESS减少平均7.9，在中度 - 重度OSA患者的单中心研究中，不能耐受CPAP [26]。

Procut腭成形术可以与间质射频一起用于腭，有时也用于没有丰富的多余软腭组织的患者。最后，由Ellis等人概述的修改后的LAUP。 [49]可能被认为是在LAUP后AHI没有充分改善并且仍被认为有助于气道阻塞的患者（这可通过DISE，重要的术后评估以及睡眠研究来阐明）。除此之外，可以有效地进行诸如扩张括约肌腭成形术，其中腭裂纤维被分开并向前旋转并用针脚锚固到Hamulus的程序，以进一步防止侧向塌陷，并且在AHI中注意到改善[50,51]。

舌基底手术
DISE评估通常可以显示舌根部的塌陷，伴有或不伴有会话形式的“陷阱门”现象，进入喉部进一步复合舌根收缩/塌陷。对于腭手术失败的患者来说，当然值得考虑这一点。

前面讨论的微创射频治疗引起僵硬并减少舌头的体积。更具侵入性的选择包括中线glossectomy。在具有会厌部分的情况下，可以如Chabolle等人所述进行具有舌骨外侧成形术的舌根复位。 [52]在1999年。如果有证据表明存在陷阱门现象，中线glossectomy将伴随会厌楔形切除术。在50名患者的队列中，约56％接受中线乳腺切除术的患者的AHI显著改善，弗里德曼舌头位置3患者的最佳获益[53]。必须强调患者的手术性质，以及潜在的并发症，包括吞咽困难，明显的吞咽困难，发音困难和误吸。多学科工作可以以早期言语和语言治疗干预的形式发挥作用。

经口机器人手术
关于在舌基底手术中使用经口机器人手术（TORS）的令人鼓舞的数据[54-56]。对于外科医生来说，机器人技术可以抵消任何震颤，并提供卓越的视野和多平面组织操作的可能性。它允许更好地访问可能在位置方面提出挑战的区域。限制包括机器人的机构可用性，以及外科医生的学习曲线，以提高其使用的熟练程度。 Arora等人的结果。 [57]证实，在一系列14例中重度OSA患者接受TORS治疗舌根的患者中，AHI总体减少51％，其中10例患者进行了额外的楔形会阴成形术。 36％的患者术后多导睡眠图结果正常，生活质量和平均血氧饱和度进一步提高。患者选择严格，包括AHI≥15事件·h-1的患者，无法耐受CPAP和MAS，BMI <35 kg·m-2，DISE证据表明舌根塌陷有无会厌塌陷。因此，对这种手术方式进行稳健和适当的患者选择的基本条件是显而易见的[57]。

来自最近的荟萃分析的进一步证据也显示，在接受TORS治疗的OSA患者中，AHI显著降低，打鼾和ESS评分的视觉模拟量表得到改善[58]。

舌下神经
已经提出通过电植入物同时刺激舌下神经作为改善上呼吸道肌张力的手段。一项具有里程碑意义的多中心前瞻性研究（STAR试验）研究了该装置的临床有效性和安全性。由Strollo等人执行。 [59]并且涉及使用DISE精心挑选的126名参与者，排除了鼻咽和口咽周围塌陷的患者，来自最初在美国和欧洲登记的900多名患者，研究了OSA患者的上气道刺激并确定了器械植入后AHI显著下降。发现程序相关的严重不良事件发生率低于2％[59]。存在非侵入性和侵入性方法。虽然是OSA症状和多导睡眠图的有希望和显著改善的感兴趣领域，但由于严重的不良后果，包括因感染和故障而需要移除或更换植入物，因此在侵入性装置试验后出现了初步问题[60,61] ]。

最近的工作由Steier的团队进行，研究了OSA上呼吸道电刺激方面的现有证据[62]。主要由随机对照试验和临床研究组成，他们的综述认为这种技术对选定的患者有用，即那些耐受CPAP不良的患者，效果良好。存在各种装置，但是首先在人类上开发和试验的装置是Inspire装置（Inspire Medical Systems TM，Maple Grove，MN，USA）。该系统（在全身麻醉下植入）由植入式脉冲发生器，刺激电极和与胸膜接触的呼吸压力传感器组成，以检测呼吸努力，呼气结束阶段在吸气开始时触发脉冲发生器。正如之前简要提到的，尽管早期结果很有希望，但八名患者中有五名患者的设备故障和电极损坏意味着该设备的使用仅限于该研究[61]。这导致人们开始关注改进技术，创建了许多新的系统和设备，研究显示了有希望的结果[62]。

这是一个不断扩展的领域，在不同的刺激方法，技术/设备改进以及侵入性和非侵入性技术的混合方面取得了进展。就后者而言，已经进行了一项临床试验，结果很快将公布，研究Nyxoah系统（Nyxoah SA，布鲁塞尔，比利时）的有效性和安全性，该系统由植入式刺激器（Genio TM Implantable Stimulator; Nyxoah SA）组成。位于颏下区域，激活芯片贴在皮肤上。益处包括通过一个系统双侧刺激舌下神经，以及与其他方法相比的微创植入技术。

最终，得出的结论是，对于中度至重度OSA治疗失败并且经历过阻塞解剖水平的DISE评估的个体，舌下神经刺激已被证明是安全有效的，并且可以改善结果测量，包括AHI，ESS和生活质量[62]。

Hyoid悬浮
这种技术（其中舌骨连同舌和上呼吸道的附着物可向前和向上朝向下颌骨前进，或向前和向下朝向甲状软骨，以通过增加气道大小和通畅来改善气道动力学）倾向于在多层次手术中更常使用。它可以防止睡眠时舌头下咽塌陷。然而，当单独使用时，成功率低至17％[63]。此外，报道了显著的并发症，包括吞咽困难和语言障碍[34]。

气管切开术
这可以作为上呼吸道手术期间气道支持的辅助工具，也可以作为OSA的永久性，治愈性（虽然是最后手段）手术。成功率是OSA任何外科手术干预中最高的，但对患者的影响是显著的。此外，对这组患者进行气管切开术的解剖学挑战很多，其中许多患者的BMI升高。尽管如此，死亡率已经显示出术后减少，并且可以改善一些患者的生活质量[64]。

上颌骨前移术
这种骨骼框架手术是侵入性的并且与显著的即时术后发病率相关，例如在手术后需要软饮食2个月。然而，手术本身与气管切开术治疗OSA的成功率几乎相当[65,66]。并发症发生率虽然很低，但可能很严重[67]。其他选择包括快速上颌扩张，已显示其增加上颌宽度从而减少鼻阻力。其主要用途是作为上颌骨收缩的儿科正畸治疗，但一些作者报道，轻度或中度OSA的年轻成人的AHI显著降低[68]。

减肥手术
肥胖的风险因素支持OSA，减肥手术特别针对这一问题。存在各种手术，例如Roux-en-Y胃旁路手术和垂直带状胃成形术，这可能有助于减轻体重，如Kotecha和Hall [34]所述。必须记住，减肥并不总是能够治愈OSA。此外，尽管改善了睡眠质量，但支持减肥后AHI改善的数据仍然有限[5,11]。事实上，减肥手术的回顾性队列研究显示，治疗OSA具有潜在的益处，但这些并不是治愈性的[69]。其他队列研究显示，干预后11个月减肥手术患者的CPAP压力降低，这可能有助于CPAP的依从性[70]。关于这个问题的观点仍然存在分歧：一项随机对照试验调查中度/重度OSA患者接受腹腔镜可调节胃束带治疗，结果显示，尽管早期结果显著，术后AHI明显减少，但2年时AHI无明显降低。传统的减肥计划，在考虑这种手术可以和不可以实现什么时，值得记住[71]。

结论
可用于治疗睡眠呼吸紊乱的多种选择呈现手术聚宝盆。然而，当这些干预措施没有解决导致病理冲突的特定解剖学问题时，最终限制了患者的功效。作者已经到了一个可以而且必须提供针对特定部位和针对性手术的时代。只有使用DISE，才能选择严格和正确的患者。

与所有外科专业一样，该领域的外科证据正在增长。作者认为，有一项任务是通过长期随访进行更高质量的研究，以及在报告结果方面标准化的成功定义。此外，采用患者报告的结果测量和客观的多导睡眠图评估至关重要。此外，考虑到这种病理的本质，多学科方法是必不可少的。在每次干预之后，作者提倡重新评估和重新评估，DISE至关重要。因此，作者建议所有未通过CPAP试验的患者应转诊至耳鼻喉科医师进行评估。外科进步和不断发展的技术是该领域发展的关键。作者正在见证这个迷人领域的有希望的进展，从不断扩大的证据基础到新兴的外科技术，其范围和目标是通过提供创新的，有针对性的，针对特定地点的干预措施来改善患者的治疗效果。

自我评估问题
上呼吸道阻塞的手术可以解决上呼吸道内的位置（选择所有适用的）的解剖学问题？
a）鼻
b）软腭
c）舌根
d）会厌

鼻腔手术能否单独促进CPAP的转换和使用？

a）是的
b）错误

在这些情景中，舌下神经刺激在睡眠相关呼吸障碍中有作用吗？
a）中度肥胖
b）孤立的腭阻塞
c）上呼吸道周围塌陷
d）舌根和下咽阻塞，不存在口咽或鼻腔成分

以下哪项是基于证据的评估技术，可用于评估睡眠呼吸紊乱（选择所有适用的）？
a）计算机断层扫描
b）磁共振成像
c）压力传感器（例如ApneaGraph）
d）头影测量
e）声学测压
f）药物诱导的睡眠内窥镜检查

如果有的话，手术在治疗睡眠呼吸紊乱方面的作用是什么？
a）辅助
b）治疗
c）辅助和治疗
d）没有任何作用

建议的答案
1. a-d。
2. a。
3. d。
4. c和f。
5. c。

参考：
Tailoring surgical interventions to treat obstructive sleep apnoea: one size does not fit all
1. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep 2008; 31: 1079–1085. [PMC free article] [PubMed]
2. Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, et al. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res 2004; 56: 497–502. [PubMed]
3. George CF, Nickerson PW, Hanly PJ, et al. Sleep apnoea patients have more automobile accidents. Lancet 1987; 2: 447. [PubMed]
4. AlGhanim N, Comondore VR, Fleetham J, et al. The economic impact of obstructive sleep apnea. Lung 2008; 186: 7–12. [PubMed]
5. Lee W, Nagubadi S, Kryger MH, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population-based perspective. Expert Rev Respir Med 2008; 2: 349–364. [PMC free article] [PubMed]
6. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177: 1006–1014. [PMC free article] [PubMed]
7. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015; 3: 310–318. [PMC free article] [PubMed]
8. Edwards BA, O'Driscoll DM, Ali A, et al. Aging and sleep: physiology and pathophysiology. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 618–633. [PMC free article] [PubMed]
9. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217–1239. [PubMed]
10. Whittle AT, Marshall I, Mortimore I, et al. Neck soft tissue and fat distribution: comparison between normal men and women by magnetic resonance imaging. Thorax 1999; 54: 323–328. [PMC free article] [PubMed]
11. Stadler DL, McEvoy RD, Bradley J, et al. Changes in lung volume and diaphragm muscle activity at sleep onset in obese obstructive sleep apnea patients versus healthy-weight controls. J Appl Physiol 2010; 109: 1027–1036. [PubMed]
12. National Institute for Health and Clinical Excellence Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. London, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. Available from: www.nice.org.uk/guidance/ta139/r ... -syndrome-374791501
13. Qaseem A, Holty J-EC, Owens DK, et al. Management of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2013; 159: 471–483. [PubMed]
14. Virk JS, Kotecha B. Otorhinolaryngological aspects of sleep-related breathing disorders. J Thorac Dis 2016; 8: 213–223. [PMC free article] [PubMed]
15. Donovan LM, Boeder S, Malhotra A, et al. New developments in the use of positive airway pressure for obstructive sleep apnea. J Thorac Dis 2015; 7: 1323–1342. [PMC free article] [PubMed]
16. Virk JS, Kotecha B. When continuous positive airway pressure (CPAP) fails. J Thorac Dis 2016; 8: E1112–E1121. [PMC free article] [PubMed]
17. Elshaug AG, Moss JR, Southcott A, et al. Redefining success in airway surgery for obstructive sleep apnea: a meta analysis and synthesis of the evidence. Sleep 2007; 30: 461–467. [PubMed]
18. Elshaug AG, Moss JR, Hiller JE, et al. Upper airway surgery should not be the first line treatment for obstructive sleep apnoea in adults. BMJ 2008; 336: 44e5. [PMC free article] [PubMed]
19. Camacho M, Riaz M, Capasso R, et al. The effect of nasal surgery on continuous positive airway pressure device use and therapeutic treatment pressures: a systematic review and meta-analysis. Sleep 2015; 38: 279–286. [PMC free article] [PubMed]
20. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14: 540–545. [PubMed]
21. Nagappa M, Liao P, Wong J, et al. Validation of the STOP-bang questionnaire as a screening tool for obstructive sleep apnea among different populations: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0143697. [PMC free article] [PubMed]
22. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429–434. [PubMed]
23. Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 13–21. [PubMed]
24. Croft CB, Pringle M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991; 16: 504–509. [PubMed]
25. De Vito A, Carrasco Llatas M, Vanni A, et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath 2014; 18: 453–465. [PubMed]
26. Chisholm E, Kotecha B. Oropharyngeal surgery for obstructive sleep apnoea in CPAP failures. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: 1361–1367. [PubMed]
27. Lechner M, Wilkins D, Kotecha B. A review on drug-induced sedation endoscopy – technique, grading systems and controversies. Sleep Med Rev 2018; 41: 141–148. [PubMed]
28. Friedman M, Tanyeri H, Lim JW, et al. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 71–74. [PubMed]
29. Ng SS, Chan RSM, Woo J, et al. A randomized controlled study to examine the effect of a lifestyle modification program in OSA. Chest 2015; 148: 1193–1203. [PubMed]
30. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 2006; 29: 240–243. [PubMed]
31. Johal A, Battagel JM, Kotecha BT. Sleep nasendoscopy: a diagnostic tool for predicting treatment success with mandibular advancement splints in obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 2005; 27: 607–614. [PubMed]
32. Sutherland K, Cistulli P. Mandibular advancement splints for the treatment of sleep apnea syndrome. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13276. [PubMed]
33. Ferguson M, Magill JC, Kotecha BT. Narrative review of contemporary treatment options in the care of patients with obstructive sleep aponoea. Ther Adv Respir Dis 2017; 11: 411–423. [PMC free article] [PubMed]
34. Kotecha BT, Hall AC. Role of surgery in adult obstructive sleep apnoea. Sleep Med Rev 2014; 18: 405–413. [PubMed]
35. Verse T, Maurer JT, Pirsig W. Effect of nasal surgery on sleep-related breathing disorders. Laryngoscope 2002; 112: 64–68. [PubMed]
36. Morinaga M, Nakata S, Yasuma F, et al. Pharyngeal morphology: a determinant of successful nasal surgery for sleep apnoea. Laryngoscope 2009; 119: 1011–1016. [PubMed]
37. Hoffstein V, Viner S, Mateika S, et al. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 841–845. [PubMed]
38. Brietzke SE, Mair EA. Injection snoreplasty: how to treat snoring without all the pain and expense. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 503–510. [PubMed]
39. Ho WK, Wei WI, Chung KF. Managing disturbing snoring with palatal implants: a pilot study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 753–758. [PubMed]
40. Farrar J, Ryan J, Oliver E, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope 2008; 118: 1878–1883. [PubMed]
41. Veer V, Yang WY, Green R, et al. Long-term safety and efficacy of radiofrequency ablation in the treatment of sleep disordered breathing: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: 2863–2870. [PubMed]
42. Fujita S, Conway W, Zorick F, et al. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 923–934. [PubMed]
43. Browaldh N, Nerfeldt P, Lysdahl M, et al. SKUP3 randomised controlled trial: polysomnographic results after uvulopalatopharyngoplasty in selected patients with obstructive sleep apnoea. Thorax 2013; 68: 846–853. [PubMed]
44. Fehrm J, Friberg D, Bring J, et al. Blood pressure after modified uvulopalatopharyngoplasty: results from the SKUP3 randomized controlled trial. Sleep Med 2017; 34: 156–116. [PubMed]
45. Kotecha B, Paun S, Leong P, et al. Laser assisted uvulopalatoplasty: an objective evaluation of the technique and results. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998; 23: 354–359. [PubMed]
46. Patel N, Gill J, Kotecha B. How I do it—the Kotecha technique for laser palatoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 152–155. [PubMed]
47. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al. Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring. J Laryngol Otol 2006; 120: 932–938. [PubMed]
48. Ryan C, Love L. Unpredictable results of laser assisted uvulopalatoplasty in the treatment of obstructive sleep apnoea. Thorax 2000; 55: 399–404. [PMC free article] [PubMed]
49. Ellis PD, Williams JE, Shneerson JM. Surgical relief of snoring due to palatal flutter: a preliminary report. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 286–290. [PMC free article] [PubMed]
50. Li HY, Lee LA. Relocation pharyngoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2009; 119: 2472–2477. [PubMed]
51. Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137: 110–114. [PubMed]
52. Chabolle F, Wagner I, Blumen MB, et al. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe obstructive sleep apnoea. Laryngoscope 1999; 109: 1273e80. [PubMed]
53. Suh GD. Evaluation of open midline glossectomy in the multilevel surgical management of obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148: 166–171. [PubMed]
54. Friedman M, Hamilton C, Samuelson CG, et al. Transoral robotic glossectomy for the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146: 854–862. [PubMed]
55. Lin HS, Rowley JA, Badr MS, et al. Transoral robotic surgery for treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2013; 123: 1811–1816. [PubMed]
56. Vicini C, Dallan I, Canzi P, et al. Transoral robotic surgery of the tongue base in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: anatomic considerations and clinical experience. Head Neck 2012; 34: 15–22. [PubMed]
57. Arora A, Chaidas K, Garas G, et al. Outcome of TORS to tongue base and epiglottis in patients with OSA intolerant of conventional treatment. Sleep Breath 2016; 20: 739–747. [PubMed]
58. Miller SC, Nguyen SA, Ong AA, et al. Transoral robotic base of tongue reduction for obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2017; 127: 258–265. [PubMed]
59. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Mauer JT, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apea. N Engl J Med 2014; 370: 139–149. [PubMed]
60. Eastwood PR, Barnes M, Walsh JH, et al. Treating obstructive sleep apnea with hypoglossal nerve stimulation. Sleep 2011; 34: 1479–1486. [PMC free article] [PubMed]
61. Kezirian EJ, Boudewyns A, Eisele DW, et al. Electrical stimulation of the hypoglossal nerve in the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev 2010; 14: 299–305. [PubMed]
62. Bisogni V, Pengo MF, De Vito A, et al. Electrical stimulation for the treatment of obstructive sleep apnoea: a review of the evidence. Expert Rev Respir Med 2017; 11: 711–720. [PubMed]
63. Bowden MT, Kezirian EJ, Utley D, et al. Outcomes of hyoid suspension for the treatment of obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 440–445. [PubMed]
64. Faria AC, da Silva-Junior SN, Garcia LV, et al. Volumetric analysis of the pharynx in patients with obstructive sleep apnea (OSA) treated with maxillomandibular advancement (MMA). Sleep Breath 2013; 17: 395–401. [PubMed]
65. Faria AC, Xavier SP, Silva SN Jr, et al. Cephalometric analysis of modifications of the pharynx due to maxillo-mandibular advancement surgery in patients with obstructive sleep apnea. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42: 579–584. [PubMed]
66. Hsieh YJ, Liao YF. Effects of maxillomandibular advancement on the upper airway and surrounding structures in patients with obstructive sleep apnoea: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51: 834–840. [PubMed]
67. Holty JE, Guilleminault C. Maxillomandibular advancement for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2010; 14: 287–297. [PubMed]
68. Cistulli PA, Palmisano RG, Poole MD. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome by rapid maxillary expansion. Sleep 1998; 21: 831–835. [PubMed]
69. Lettieri CJ, Eliasson AH, Greenburg DL. Persistence of obstructive sleep apnea after surgical weight loss. J Clin Sleep Med 2008; 4: 333–338. [PMC free article] [PubMed]
70. Haines KL, Nelson LG, Gonzalez R, et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery 2007; 141: 354–358. [PubMed]
71. Dixon JB, Schachter LM, O'Brien PE, et al. Surgical versus conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea a randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2012; 308: 1142–1149. [PubMed]