拇趾屈肌腱鞘内积液性腱鞘囊肿的起源

概要
背景
描述腱鞘囊肿的临床和磁共振成像结果，在拇趾周围的屈肌腱长肌腱鞘中积液，以评估它们的起源。

方法
对2007年2月至2016年8月在圣文森特医院接受手术治疗的拇趾屈肌腱鞘内拇趾周围复发或疼痛腱鞘囊肿的患者进行了调查。手术适应症是由囊性病变引起的疼痛或复发肿块。排除那些没有拇趾屈肌腱鞘的患者。作者评估了临床和磁共振成像结果。

结果
所有患者的磁共振成像结果显示拇趾周围有几个腱鞘囊肿，拇趾屈肌腱鞘内有大量液体积聚。关于位置，六个腱鞘囊肿在背内侧，一个在足底内侧，七个在足底侧面，一个在足趾牙髓。 10例患者跖趾关节和指间关节均出现关节积液，跖趾关节2例，指间关节3例。在沟神经囊肿与周围关节积液之间存在具有尾部形状或基底的交通支。术中可见腱鞘囊肿，拇趾屈肌腱鞘滑膜囊肿和周围关节之间的关系。

结论
跖趾或指间关节中的滑液积聚提供拇趾屈肌腱鞘的滑膜囊肿，随后是拇趾中的腱鞘囊肿。在临床实践中，外科医生应仔细检查周围关节的腱鞘，以防止拇趾周围的腱鞘囊肿复发。

关键词：拇趾，腱鞘囊肿，复发
腱鞘囊肿是良性的充满液体的肿块，可由关节囊，腱鞘和滑囊引起.1）它们是腕，足和踝部最常见的软组织肿块2,3）并且通常无症状。脚趾腱鞘囊肿占所有腱鞘的6.6％.4）拇趾周围腱鞘囊肿患者通常会因为鞋内质量效应和走动时的压力而抱怨疼痛.5）腱鞘囊肿的主要治疗是保守的，主要是误吸， 6,7）但非手术治疗后的复发率据报道高达33％-62％.6,8）因此，手术是首选的治疗方法，特别是对于反复手术后疼痛或复发性腱鞘囊肿的患者。 8）

拇趾周围的腱鞘有时甚至可以抵抗手术治疗，手术过程可能需要重复几次.6）由于手术切除不完全后复发率高，需要进行仔细的术前评估，包括磁共振成像（MRI）.6）但是，很少有文章描述拇趾周围腱鞘囊肿的MRI表现.9,10）

在过去，作者发现拇趾周围的一些腱鞘囊肿与拇长屈肌腱（FHL）腱鞘中的滑膜囊肿相连。在大多数FHL滑膜囊肿的病例中，作者还发现了指间（IP）和跖趾（MTP）关节的相关积液。作者假设这些发现可能与单纯抽吸或切除拇趾周围腱鞘后的频繁复发有关。本研究的目的是描述腱鞘囊肿的临床和MRI表现，其中拇趾周围的FHL肌腱的滑膜囊肿是为了评估它们的起源。

方法
该研究得到了圣文森特医院的机构审查委员会的批准，并且放弃了对知情同意的要求。研究设计是一项回顾性研究。在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序均符合机构研究委员会的道德标准。 2007年2月至2016年8月在作者大学医院接受手术治疗的FHL肌腱周围的拇趾和积液的腱鞘囊肿患者被纳入研究。由于囊性病变，手术指征是疼痛或复发的肿块。本研究的排除标准是术前MRI不合格，手术与最终随访间隔不到12个月，MRI上FHL肌腱鞘未见滑膜囊肿。

放射学评估包括拇趾周围的腱鞘囊肿的位置和FHL腱鞘中的积液，拇趾的IP或MTP关节中的积液，以及拇趾周围的腱鞘囊肿之间的通信柄的识别，FHL的滑膜囊肿IP和MTP关节中的腱鞘和积液。关节的积液被定义为与MRI上相同足的其他关节相比相对较大量的液体。

随访期定义为从最终手术到最后一次随访的间隔。功能结果由美国矫形足踝协会（AOFAS）Hallux跖趾 - 指间量表评估。根据患者特异性结果将患者评分为0至100，并将其归类为优秀，良好，公平和差的最终结果组。

手术
对于手术治疗，在所有情况下都将气动止血带应用于大腿近端以控制出血。使用放大镜放大来更好地从病变中解剖粘附的皮肤神经分支并识别交通支。在拇指和前足周围的IP和MTP关节的足底方面进行纵向皮肤切口。一旦FHL肌腱鞘开放，滑液从FHL肌腱鞘囊中涌出。拇趾中的A2滑车尽可能受到保护。当滑车松开时，它就被修好了。当发现滑膜增生时，从FHL腱鞘的内层进行部分滑膜切除术。没有必要完全去除拇趾的腱鞘囊肿。接下来，如果识别出FHL的腱鞘与IP或MTP关节之间的通信障碍，则它们被加宽。手术后患者允许部分负重1周，随后耐受性增加。

结果
总共确定了15名患者（表1）。有9名男性和6名女性。患者年龄从24岁到72岁不等，中位年龄为52.5岁。中位随访时间为35个月（范围1至12年）。主诉是5名患者疼痛，10名患者复发肿块。症状发作和切除之间的时间间隔从1个月到18年不等，中位数为18个月。对于之前的治疗，9名患者接受了手术切除，2名患者接受了抽吸。复发病例中先前手术治疗的中位数为1，两名患者先前有超过5次手术治疗疼痛肿块复发。术前将3例患者置于腱鞘囊肿引流窦内，但术后未出现皮肤问题。

表格1
患者信息

随访：从最后一次手术到最后一次随访的时期，MTP：跖趾，IP：指间。

六个病灶主要位于背外侧，七个位于足底外侧，一个位于足底内侧，一个位于趾髓。 在MRI上，在拇趾周围发现多发性腱鞘囊肿，并且在所有患者的FHL滑膜鞘内存在大量液体积聚（图1）。 没有患者在伸肌腱长肌腱鞘中显示积液。 10例患者在MTP和IP关节均显示关节积液，仅2例在MTP关节，3例仅在IP关节。 在所有患者中，FHL腱鞘囊肿与周围关节之间存在沟通障碍（图2）。


图1
一名62岁男性，拇趾周围有腱鞘囊肿。 在轴视磁共振成像中，拇趾周围的腱鞘囊肿与指间关节有交通支，并且在拇长屈肌的滑膜鞘内有大量的液体积聚。 该患者在跖趾关节和指间关节也有关节积液。


图2
一名50岁的女性，在拇趾周围有腱鞘囊肿。 （A）在冠状视图磁共振成像中，在拇趾周围看到多个腱鞘囊肿，并且拇长屈肌腱（FHL）腱鞘连接到周围的跖趾关节。 （B）在FHL的滑膜鞘内观察到大的液体积聚。 （C）FHL腱鞘囊肿与周围指间关节之间存在沟通障碍。 （D）在拇趾周围看到大的液体积聚。
在术中，所有患者的FHL腱鞘内都有大量积液.11）在所有情况下，拇趾周围的腱鞘囊肿与FHL腱鞘中的滑膜囊肿相连。因为作者做了这个假设，作者挤压了拇趾的腱鞘囊肿，这增强了从腱鞘囊肿到FHL滑膜鞘的完全排出。因为在所有情况下FHL腱鞘也连接到周围的MTP或IP关节，所以茎被扩大以完全排出囊液（图3）。所有患者均未出现复发。术后AOFAS评分中位数为87分（良好;范围，70至100分）。


图3
一名54岁的女性，在拇趾周围有腱鞘囊肿。术中，拇长屈肌腱鞘囊肿与周围关节之间存在沟通障碍。

讨论
有一些文章特别涉及拇趾 9,10,12,13,14的腱鞘囊肿，更少涉及复发腱鞘的处理[5,15,16,17]。一些作者提出可能会发生复发因为囊状结构已经以复杂的方式结合到周围组织中并且整块切除可能是困难的.8,10）特别是，牙髓腱鞘的主体经常被发现在远端的一侧。 FHL肌腱鞘，并不容易为其建立足够的引流，这可能导致高复发率.18）一些作者也提出复发率可能被低估，因为小的深层腱鞘复发可能是但是，没有关于腱鞘囊肿和周围关节之间关系的报道。据报道，高复发率可归因于手术切除不完全.2,19）一项研究表明应切除与腱鞘囊相邻的关节囊或腱鞘以允许足够的内部引流[18]但是腱鞘柄是在他们的研究中确定了6％的病例。

作者专注于拇趾周围的腱鞘囊肿与FHL腱鞘的滑膜囊肿。两篇报道描述了一个高T2曲线通道或“尾部”可能在MRI上的腱鞘囊肿和周围关节之间延伸.20,21）在仔细评估MRI后，可以观察到MTP或IP关节中的滑膜渗出以及沟通的秆。在以前的文献中，FHL腱鞘的滑膜囊肿的发展被认为是肌腱胶原纤维的粘液变性和与活性粘蛋白分泌相关的细胞增生之前.11）在作者的研究中，拇趾周围的腱鞘囊肿是连接到源自IP或MTP关节的FHL肌腱鞘中的滑膜囊肿。作者相信这一临床发现表明拇趾周围的腱鞘囊肿不是由变性或增生引起的，而是由周围关节的液体引起的。考虑到它们的起源，作者将拇趾周围的腱鞘囊肿命名为腱鞘囊肿。

这些关节中的可能的原因是增加关节内压力继发于关节损伤或增加的压力由于重复创伤.10）拇是不断因为负重它暴露于压力下，和连通开口充当止回瓣0.10）因此，囊内流体不能返回到关节内空间或肌腱鞘.10）在本研究中，腱鞘囊肿的基底位于在大多数情况下，足底面。此外，在所有情况下，在足底方面都发现了FHL腱鞘与周围关节之间的通信柄。这些可能是足底压力机制的结果，其可以使卫星腱鞘囊肿在各个方向上迁移。结果，只有拇趾卫星病变的抽吸或切除似乎不足以防止复发。在临床实践中，外科医生应仔细检查周围关节的腱鞘，以防止拇趾周围的腱鞘囊肿复发。

参考：
Origin of Satellite Ganglion Cysts with Effusion in the Flexor Hallucis Longus Tendon Sheath around the Hallux
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