内窥镜鼻窦手术后中鼻甲临时缝合内侧化的改进方法

概要
背景
具有粘连形成的中鼻甲（MT）侧化（MiTLAF）是内窥镜鼻窦手术后的常见并发症，经常导致手术失败，术前症状持续存在和延迟的继发性并发症。包裹材料，夹板或垫片可降低MiTLAF的风险，但通常会导致术后鼻塞和不适，并减少灌洗通道。 MT的临时缝合内侧化降低了MiTLAF的风险并且防止了包裹，夹板或垫片遇到的问题。然而，文献中描述的技术在技术上具有挑战性并且通常是无效的。

方法
作者描述了一种缝合线放置方法，提供安全的临时MT内侧化，没有传统技术的技术挑战，使用4mm Monocryl（Poliglecaprone 25，Ethicon，Somerville，NJ，USA）缝合线在19 mm精密点反向切割PS-2弯针。作者使用作者的新技术检查了25名接受鼻腔鼻窦手术的患者并评估了MiTLAF。

结果
在作者的队列中，只有一名患者经历了MiTLAF，这在临床上并不重要。

结论
作者的方法简单，易于操作，并且非常有效，并且无需术后夹板或包装即可防止粘连形成。

1.背景
与粘连形成（MiTLAF）中鼻甲偏侧是以下内镜手术最常见的并发症之一，发生在高达例[1]的35％，并且经常造成手术失败与术前症状[2]的持久性。与MiTLAF相关的延迟性继发性并发症包括额叶凹陷阻塞，粘膜囊肿形成和翻修手术率较高[2,3]。可能增加MiTLAF的危险因素包括匹配粘膜擦伤中鼻甲（MT）和鼻侧壁，粘膜擦伤在MT的腋窝区域的横向表面上的存在，导致在伤口愈合过程中偏侧收缩力，继发于后路乙状结肠切除术或蝶窦进入术后的MT去稳定化，以及术后血凝块形成[4,5]。

通过在术后早期愈合阶段暂时使MT内侧化，可以降低MiTLAF的风险。已经描述了许多用于临时内侧化的技术，但是受到各种限制的影响[2,4-7]。

MT和鼻侧壁之间的包裹材料，夹板或垫片的放置导致术后鼻塞和不适，同时包装就位[8]。包裹材料可能导致粘膜损伤和正常粘膜纤毛功能延迟恢复[9]。必须在术后切除不可吸收的包裹，进一步损伤粘膜并引起患者不适[9]，以及限制术后灌洗和局部用药的使用。由可吸收材料制成的包裹可防止与不可吸收包装相关的移除疼痛。然而，虽然存在，但它们同样会导致患者不适并限制术后灌洗和局部药物的使用。在某些情况下，某些可吸收材料已被证明会增加粘连形成的风险[3,10]。

“玻化”（在MT和隔膜之间产生匹配的粘膜擦伤）导致MT和隔膜之间的永久性粘连，可能损害嗅觉并永久性地破坏鼻气流动力学[7]。

MT和鼻中隔之间的可吸收缝合线为MT提供了合适的临时内侧化，可降低MiTLAF的风险，不会损害愈合，并可防止术后鼻塞和与包或夹板相关的不适[11,12]。然而，将缝合线放置并绑在鼻子内可能在技术上具有挑战性[2]，特别是因为大多数作者主张在鼻子内深处打结，靠近MTs [4-6]。这需要在仪器访问受限的区域中使用“仪器连接”。结扎不良或松散的结不能有效地使MT内侧化，从而损害缝合线的功能。

此外，缝合材料的选择可能会影响结果。传统上，扁平或铬的肠线已被用于鼻中隔成形术。然而，对于MT内侧化，肠线[2]具有较弱的拉伸强度并在所需的内侧化期间溶解，在7-10天完全再吸收。类似地，Vicryl Rapide [5]（Ionized polyglactin 910，Ethicon，Somerville，NJ，USA）可用于鼻中隔成形术但对于MT内侧化溶解太快，在5天时强度损失50％，在体内强度为0％。 10-14天[6]。普通Vicryl（Polyglactin 910，Ethicon，Somerville，NJ，USA）[4]，作为复丝，不像单丝那样容易穿过组织，导致多次缝合的张力不均匀。 Vicryl在术后倾向于在鼻子中崩解，而不是溶解，其中部分材料对患者变得明显。

作者描述了作者的缝线放置方法，其提供了安全的临时中鼻甲内侧化，而没有传统技术的技术挑战，使用提供高拉伸强度和适当溶解时间的缝合材料。

2.方法
2.1.技术
临时鼻甲内侧缝合线（TTM）放置在FESS /鼻中隔成形术的结束时。 去除筛骨的垂直板的一部分的鼻中隔成形术有助于缝合线容易地穿过隔膜。 在没有部分骨移除的情况下，有时需要更多的前软骨置入经中隔缝合线。 需要大灯，持针器，长Killian鼻窥器，Adson钳和蚊式钳。 使用在19mm精密点反向切割PS-2弯针上的4-0 Monocryl（Poliglecaprone 25，Ethicon，Somerville，NJ，USA）缝合线。

第1步。初始结。 最初的咬伤通过鼻中缘附近的隔膜，通过隔膜返回，并用手绑在自身上，在非针头末端留下10-15cm，用蚊式钳夹住，然后传到结的对侧。 （图1）。


图1
步骤1.在19mm精密点反向切割PS-2弯针上的4-0 Monocryl用手扎在隔膜的尾端。

步骤2.后部运行针迹。 然后通过隔膜进行一系列穿过，每次穿过前一个穿过后1cm左右，使用长Killian鼻窥镜进行观察，直到达到MT的前缘（图2）。


图2
步骤2.通过隔膜进行一系列通过，每个通道在前一个隔膜后方约1cm处，直到达到MT的前缘。

步骤3.中鼻甲到隔膜。 此时，如果可能的话，一次通过包括MT，隔膜和对侧MT的所有三个。 通常，单次缝合在技术上难以实现。 因此，更常用的是更简单的替代技术; 初始通过仅包含一个MT和隔膜。 然后在针头和对侧MT之间的对侧抓住针尖（图3）。


图3
倾斜和轴向视图。 步骤3.首先合并右侧MT和隔膜。 然后在隔膜和左MT之间的左侧抓住针尖。

步骤4.对中隔的MT。 然后将针反转并仅通过对侧MT和隔膜进行通过。 然后将针尖抓在隔膜和同侧MT之间的同侧，并将缝合线拉紧，使两个中鼻甲内侧化（图4）。 如果需要，可以在上方或下方进行多次相似的通过，以确保沿着中鼻甲的整个高度完全内侧化。


图4
倾斜和轴向视图。 步骤4.将针反转并仅通过左侧MT和隔膜。 然后在隔膜和右侧MT之间的右侧抓住针尖并拉紧（为了示范目的，在该图中和图5中缝合线被拉开）。

步骤5.前运行针。 无论采用上述哪种方法，两种MT现在都紧贴着隔膜。 然后将缝合线向前穿过几个1cm的通道，直到达到原始结（图5）。


图5
倾斜和轴向视图。 步骤5.然后将缝合线向前通过1cm通过。

第6步。最后的结。 将缝合线手工绑在原始结上并分开（图6）。


图6
倾斜和轴向视图。 步骤6.将缝合线手工系在原始结上并分开。

在常规的鼻中隔成形术中，TTM技术也可作为绗缝缝合的一部分加入（图7）。 可以使用该技术关闭Killian或hemitransfixion切口。 在作者的机构中，优选左侧半横贯切口，其通过穿过隔膜而闭合，使得缝合线向后延伸到前方。 然后可以在缝合之前将缝合线绑回到原始结或单独的结。


图7
中鼻甲缝合技术结合鼻中隔成形绗缝针。

2.2数据采集
该研究得到了西悉尼地方卫生区人类研究伦理委员会的批准。

对作者最近的连续双侧FESS / Septoplasty手术进行了回顾性图表审查，并结合了所述的缝合技术。 包括涉及无息肉病的慢性鼻 - 鼻窦炎（CRSsP）的原发病例。 其他病例，包括单侧手术，伴有息肉病的慢性鼻 - 鼻窦炎（CRSwP），肿瘤，粘液纤毛虫，真菌性鼻窦炎，创伤，进入手术，CSF流涕和翻修手术，均被排除在外，以减少混杂因素。 术后2周和8周使用柔性内镜检查对病例进行复查。 在2周和8周的访问中，对图表进行了审查，记录了MiTLAF的存在情况。

3.结果
在2012年至2013年期间对25例连续病例进行了复查。在术后2周，在图表中确定了2例（单侧4％，8％的患者）轻微单侧MiTLAF。在一个案例中，粘连在诊室分成2周，没有进一步的并发症。另一方面，无症状的病例，粘连被认为是有限的意义，并没有进行干预。在8周的最后一次术后访视时，患者仍然没有症状。

在该回顾性系列中发现的MiTLAF的发生率可能代表真实的发生率，因为图表可能没有记录每个粘连形成的情况，并且观察者不是独立的。

4.讨论
鼻内缝合是临时中鼻甲内侧化的有用方法，并且之前已经描述过[2,4,6]。然而，先前的文献描述了技术上具有挑战性并且难以执行的技术，特别是当结被紧靠MT时。这可能导致结节不良或结松，这将无法有效地使MT内侧化，从而损害缝合线的功能。本文描述的技术简单易行，两个结在鼻中隔的直视下手工打结，导致紧密缝合，有效内侧化。

该技术还克服了在鼻腔内缝合时遇到的许多常见困难。特别地，与试图同时穿过两个MT相比，仅使针穿过MT然后穿过隔膜极大地简化了手术过程。相反，同侧MT由隔膜固定，使针通道直截了当。相反，试图从隔膜穿过到对侧MT经常导致鼻甲被针推开，因为没有反作用或支撑。

此外，作者描述了Monocryl的使用，其具有优于文献中描述的材料的若干优点。 Monocryl具有单丝的优点，可以顺利通过组织，同时保持良好的打结和打结特性。它在7天时保持50-70％的体内拉伸强度，在14天时保持20-40％。在临床实践中，它在2-4周的随访中大部分溶解。

休伊特等人。报告MT缝合内侧化后粘连率为10.8％。作者认为，这种相对较高的比率可能是他们选择的肠线的次要因素，因为肠线缺乏拉伸强度并且迅速溶解[6]。作者认为普通和铬的肠线以及Vicryl Rapide是适用于鼻中隔闭合和绗缝的材料，但不适用于MT内侧化。 MT内侧化需要具有高拉伸强度的缝合材料，以抵抗愈合期间的侧向力。此外，该材料必须在溶解之前持续足够的时间以允许粘膜愈合，从而防止粘连形成。 Monocryl 4-0最有效地履行这些职责。此外，作为单丝，与复丝材料（Plain Vicryl）相比，它可以轻松地通过具有均匀张力分布的组织。

5.结论
作者描述了一种临时中鼻甲内侧化的方法，该方法简单，易于执行且高效并且无需术后夹板或包装即可防止粘连形成。

缩略语
MiTLAF：中鼻甲侧切，形成粘连
MT：中鼻甲
NJ：新泽西州
USA：美国
TTM：临时鼻甲内侧缝合
FESS：功能性内窥镜鼻窦手术
CRSsNP：无鼻息肉病的慢性鼻窦炎
CRSwNP：伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎。

参考：
An Improved Method for Temporary Suture Medialisation of the Middle Turbinates following Endoscopic Sinus Surgery
1. Miller R. S., Steward D. L., Tami T. A., et al. The clinical effects of hyaluronic acid ester nasal dressing (Merogel) on intranasal wound healing after functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 2003;128(6):862–869. doi: 10.1016/S0194-5998(03)00460-1. [PubMed] [CrossRef]
2. Hewitt K. M., Orlandi R. R. Suture medialization of the middle turbinates during endoscopic sinus surgery. Ear, Nose & Throat Journal. 2008;87(12):p. E11. [PubMed]
3. Shrime M. G., Tabaee A., Hsu A. K., Rickert S., Close L. G. Synechia formation after endoscopic sinus surgery and middle turbinate medialization with and without FloSeal. American Journal of Rhinology & Allergy. 2007;21(2):174–179. doi: 10.2500/ajr.2007.21.2986. [PubMed] [CrossRef]
4. Lindemann J., Keck T., Rettinger G. Septal-turbinate-suture in endonasal sinus surgery. Rhinology. 2002;40(2):92–94. [PubMed]
5. Bhalla R. K., Kaushik V., de Carpentier J. Conchopexy suture to prevent middle turbinate lateralisation and septal haematoma after endoscopic sinus surgery. Rhinology. 2005;43(2):143–145. [PubMed]
6. Thornton R. S. Middle turbinate stabilization technique in endoscopic sinus surgery. Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 1996;122(8):869–872. doi: 10.1001/archotol.1996.01890200059013. [PubMed] [CrossRef]
7. Bolger W. E., Kuhn F. A., Kennedy D. W. Middle turbinate stabilization after functional endoscopic sinus surgery: The controlled synechiae technique. The Laryngoscope. 1999;109(11):1852–1853. doi: 10.1097/00005537-199911000-00025. [PubMed] [CrossRef]
8. Baguley C. J., Stow N. W., Weitzel E. K., Douglas R. G. Silastic splints reduce middle meatal adhesions after endoscopic sinus surgery. American Journal of Rhinology & Allergy. 2012;26(5):414–417. doi: 10.2500/ajra.2012.26.3810. [PubMed] [CrossRef]
9. Shaw C. L., Dymock R. B., Cowin A., Wormald P. Effect of packing on nasal mucosa of sheep. The Journal of Laryngology & Otology. 2000;114(07):506–509. doi: 10.1258/0022215001906246. [PubMed] [CrossRef]
10. Chandra R. K., Conley D. B., Kern R. C. The effect of FloSeal on mucosal healing after endoscopic sinus surgery: A comparison with thrombin-soaked gelatin foam. American Journal of Rhinology & Allergy. 2003;17(1):51–55. [PubMed]
11. Lee I. N., Vukovic L. Hemostatic suture for septoplasty: How we do it. Journal of Otolaryngology. 1988;17(1):54–56. [PubMed]
12. Rettinger G., Lindemann K., Ashoor M., Scheithauer M., Sommer F., Lindemann J. Long term results of transseptal suture of the middle turbinate during sinus surgery. Laryngo-Rhino-Otologie. 2011;90(8):471–475. doi: 10.1055/s-0031-1280840. [PubMed] [CrossRef]