前路手术单元断指再植的病例研究

概要
简介：非战斗相关的手部损伤在目前的操作场所很常见。破碎是可能导致指创伤性截肢的最常见机制之一。在军事环境中，这些指截肢的管理在医疗设施中的显微外科手段的限制和战斗区外的航空医疗后送疏散方面具有挑战性。

方法：描述了两例在法国外科手术中进行指再植的病例。第一例是正中的完全远端截肢，成功地重新安置在航空母舰的手术室中。疏散后未发现并发症。功能和美学效果非常好。第二例是在中非共和国的角色设施中进行血运重新旋转的无名指撕脱伤。不幸的是，由于撤离期间的动脉血栓形成，血运重建失败。

结果：由于战斗区内的工作相关事故，可以考虑进行指，手或更近端上肢再植，用于孤立截肢。对于接受过显微外科手术训练的外科医生来说，显微手术设置和放大放大镜能够在严峻的条件下尝试这种手术。

讨论：作者根据截肢的类型和水平提出了现场管理算法。

关键词：朴素环境，指截肢，显微外科，军事，再植

介绍
手部受伤是战时上肢损伤的很大一部分，并且与当前战区的所有航空医疗后送（MEDEVAC）相关，大约有10％[1-4]。 Penn-Barwel等。 [3]确定，从伊拉克和阿富汗撤离的所有英国伤亡人员中，有人员受伤的伤亡人数占所有英军伤亡人数的6.5％，其中绝大多数是与非战斗相关的伤害。米勒等人。 [2]据报道，在伊拉克巴格达的lbn Sina hopital接受治疗的美国军队中有4.4％的创伤性非手部受伤，22％的病例需要MEDEVAC。

由于车门，舱口或炮塔的关闭，破碎是造成这些工伤的最常见机制[1,2,4]。这种机制可能会导致部分或完全的指截肢，幸运的是这种情况并不常见。据Brininger等人说。 [5]指截肢占美国军队在和平时期和战时维持的上肢损伤的比例不到0.2％。理想情况下，这些与工作有关的伤害应采用与指再植的适应症相同的方式进行治疗。现在，对拇指，单元，多位和中掌截肢术清楚地定义了再植手术的选择标准[6-9]。尽管在前线外科手术单元中显微外科手段有限，但似乎可以通过用放大镜放大镜训练显微外科的整形外科医生对孤立的手部损伤进行再植或血运重建。通常，在弹道创伤的情况下，不应尝试进行指再植，考虑到其严重程度和潜在的相关伤害或大量伤亡情况[10]。

以下案例描述了在具有有限显微外科手术能力的前线外科手术单位中与工作相关的挤压伤的指再植的实现。由于这一经验，作者提出了一种在部署的医疗设施（MTF）中管理非战斗相关指或手截肢的算法。

说明性案例
案例1
一名25岁的男性军人在戴高乐航空母舰的飞行甲板上受到右侧中指的挤压伤。他在Ischikawa 1区通过甲床经历了远端截肢[11]。紧急再植由船上整形外科医生决定，他也是手外科医生。在没有手术显微镜的情况下，该程序在具有显微外科手术器械的×3.5放大率放大镜下进行。当麻醉师开始局部麻醉时，制备了截肢片段。轻轻清创皮肤和皮下组织，定位中央动脉，并使用“进出”方法放置10/10 K线以固定远端指骨。接下来，清理和修剪指残端。解剖中央动脉的近端部分。在骨固定后，将近端和远端动脉靶标对齐，并使用10-0的间断针迹在止血带下进行动脉修复（图1）。没有静脉适合吻合术，神经修复是不必要的，因为指神经已经分叉到远端分支。使用几根5-0尼龙缝合线松散地接近皮肤。甲床用6-0 Dexon缝合线修复。对于静脉流出，在髓尖处进行刺穿切口并移除指甲板。伤口用非粘性敷料覆盖，手没有升高并保持温暖。为防止血管血栓形成，在手术过程中静脉注射160毫克乙酰水杨酸，并持续1个月[7]。用青霉素和克拉维酸预防性抗生素药物给药3天。第二天，患者被疏散到法国的手外科手术室，进行术后护理。由于维持静脉流出所需的术后外部出血，需要输血。在4个月的随访期后，一种新的指甲在增长，具有极好的美学外观（图2）。远端指间关节活动范围正常，获得远端指骨的骨性愈合。感觉恢复不完全，静态两点辨别力为7 mm。


图1
截肢部分（a）的制备和放大倍率放大镜（b）的再植。


图2
在4个月的随访中，再植手指的掌（a）和背侧（b）视图。

案例2
一名部署在中非共和国的42岁男性士兵在他从卡车上卸下时，由一个结婚乐队造成左手环撕裂伤。由于两个神经血管束的完全撕脱，皮肤套管在近节指骨处被破坏，但是保留了屈肌腱和骨骼（Urbaniak I类）[12]（图3）。主要外科手术管理在前线手术团队（FST，角色2 MTF）中进行。考虑到在6小时内不能进行MEDEVAC的热缺血情况，不是手外科医生的整形外科医生尝试进行临时血运重建。首先清除皮肤和皮下组织。当动脉在不同水平横切时，确定了从一侧到另一侧的直接动脉吻合。在制备动脉末端后，使用9.0尼龙缝合线与显微手术器械和×2.5放大镜放大镜将近端尺骨数字动脉与远端桡动脉数字动脉吻合。没有进行静脉旁路，因为外科医生不熟悉这种手术。背静脉和神经未得到修复。松散的皮肤闭合和在牙髓尖处形成的刺伤切口允许静脉流出。在手术结束时，手指的颜色，牙髓毛细血管再填充和皮肤温度表明良好的动脉灌注。在手术期间，患者静脉注射2克含有克拉维酸的青霉素和160毫克乙酰水杨酸。几小时后他被疏散到法国，并在创伤后24小时到达珀西军医院（角色4 MTF）。不幸的是，在运输过程中发生动脉血栓形成，并且在到达时注意到远端数字坏死。需要在掌指关节水平进行早期正规化。一个月后，进行了明确的近端截肢，并迅速恢复工作（图4）。在12个月的最后一次随访中，功能和美容外观是最佳的。病人正在等待下一次旅行。他对挽救他的手指所做的努力感到满意和感激。


图3
掌（a）和背侧（b）环撕脱伤的面。


图4
临时（a）和确定性（b）近端截肢的第四条射线。

讨论
据作者所知，以前没有报道过在战斗区内进行指再植的情况。由于在大多数前向MTF中缺乏手术显微镜和手外科医生，因此在这种情况下管理与工作相关的指截肢是非常具有挑战性的。即使有小型便携式显微镜，只有接受过显微手术训练的外科医生才能实现这样的手术。这个不常见的话题代表了当前医院的医疗支持的局限性，并可能导致与“失去机会”概念相关的医疗法律问题。

在战区，手部受伤的管理通常具有挑战性。对于非专业外科医生来说，即使是简单的屈肌腱或神经横断也很难治疗，并且可能危及手部功能[4,13]。为了获得最佳的功能结果，一些作者建议对MEDEVAC后手外科单位进行肌腱和神经损伤（或手部骨折需要手术）的患者的确定性治疗[1,3,14]。初始管理应限于细致的清创术，精确的伤口评估，以避免感染，并根据手部损伤控制骨科（DCO）原则准备手部进行二次修复[13]。然而，手部骨折和肌腱修复通常由矫​​形外科或整形外科医生在前向MTF中进行，特别是在操作限制时必须延迟撤离时[4,15]。在缺血性血管损伤的情况下，手部DCO手术的应用也受到限制：指截肢的血运重建或环撕脱损伤几乎不能延迟。

法国整形外科医生在最初的教学期间接受过手外科和显微外科手术的培训，其中许多人在军队医院治疗每日手外伤患者。只有手部受伤复杂的患者，包括肢体受损或需要再植的指截肢，才能被转介到民用专业手外科手术室。部署后，这些外科医生通常使用显微外科手术器械和放大镜放大镜治疗局部复杂损伤患者。尽管由于缺乏手术显微镜而存在很大的失败风险，但是当情况不允许在适当的时间内撤离到专门的单元时，他们中的大多数可以尝试在手部水平进行血运重建。

该案例研究表明，指再植可以按照与民用实践相同的原则在战区进行或至少尝试进行。再植的一般适应症包括拇指截肢，多位截肢，趾下屈肌插入远端的单元截肢，以及截肢水平的儿童[6,7]。只要屈肌腱保持完整，环状撕脱伤也是很好的适应症，因为如果再植手术成功，手指将立即起作用[6]。与此相反，再植在近节趾骨的水平或在近端指间关节禁忌单个指截肢，对于具有广泛的软组织缺损严重压碎或撕脱指编号，在多个级别节段性损伤，并在患者的生命相关的威胁性伤害[6]。这些建议解释了为什么没有针对由弹丸或爆炸装置引起的手部战斗相关伤害进行再植，然后，为什么在前MTF中经常缺少显微外科手段。

缺血是决定再植成功率的关键因素。在室温下6小时后，肌肉开始发生不可逆转的变化，但由于指不包含肌肉，因此可以耐受较长时间的热缺血[6]。根据Soucacos等人的说法。 [6]在指水平上允许热缺血的时间约为8小时，而上肢或下肢则为6小时。他们还发现，通过将截肢段冷却至4°C，指的缺血时间可延长至30 h [6]。因此，如果在运输过程中小心冷却截肢部分，那么完全指截肢患者的MEDEVAC是可行的。相反，在进行血管重建术之前，不能将患有部分指截肢或环撕脱伤的患者撤离。目标不是实现完整和明确的治疗（不预期神经修复），而是仅恢复足够的动脉灌注以允许从战区撤离。基于这些经验，作者提出了一种用于管理作战区域内非战斗相关指截肢的算法（图5）。


图5
提出的用于管理前向MTF中的指或手截肢的算法。

完全拇指或多位截肢的患者应在4°C保存截肢部位后立即进行理想的再植，并立即使用MEDEVAC进行最近的手外科手术。重新植入应尽快进行，但可延迟24至30小时。正确存储截肢片段对于确保再植成功至关重要，特别是在延长的航空医学撤离期间。首先，应在生理盐水或乳酸林格氏液中冲洗，以去除严重污染，然后用湿纱布包裹。包裹的碎片应放在防水袋中，放在冰和水的容器中。重要的是不要将碎片直接放在冰上，或放在干冰上，因为这些方法有可能冻结组织，造成不可逆的组织损伤[8,​​16]。

在这种情况下，单个指远端截肢的再植更值得怀疑，因为单个手指（拇指除外）的损失对手部功能的影响有限[17,18]。此外，远端再植在技术上具有挑战性。在n°1的情况下，决定不撤离患者。由于有经验丰富的手外科医生，因此在航空母舰上进行了再植。指甲打捞允许最佳的功能和美容效果，但使用局部皮瓣截肢术将是一种有效的替代方案[19]。然而，这个案例表明，使用放大率放大镜和基本的显微手术器械，指动脉吻合术在严峻的条件下是可行的。

具有部分指截肢的患者，例如环撕脱伤，或具有完全中掌或更近端截肢的患者，不能受益于专门单元的延迟再植。温暖和肌肉缺血迫使在战斗区内在6-8小时内进行血运重建。应告知患者失败的风险很高，但没有更好的选择。撕裂或挤压伤的血运重建是特别具有挑战性的，因为在n°2的情况下观察到的内膜损伤可能在接下来的几小时内引起血栓形成。环撕脱伤通常需要静脉旁路，这对于非专业外科医生来说几乎不可能在现场进行。此外，在航空运输期间发生的血管痉挛和血压变化可能增加动脉吻合血栓形成的风险。

结论
战场医疗支持不适用于与工作相关的指或手截肢的管理。将截肢片段和立即MEDEVAC冷却到战斗区外的专门手外科手术单元时，应考虑拇指或多位截肢。在近端手截肢或指热缺血的情况下，尽管显微外科手段有限，但应在场上进行血运重建。

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Digital replantation in forward surgical units: a cases study
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