Mohs氏显微手术后鼻腔重建的推进皮瓣的多功能性

概要
推进皮瓣是在鼻子上去除皮肤癌后的重要重建选择。供体区域根据缺陷位置和大小而有所不同。本文的目的是说明推进皮瓣在鼻腔重建中的多功能性。选择了5名患者。所有病例均在重建前接受Mohs的显微手术治疗，以确保100％的手术切缘无癌症。推进皮瓣可用于修复鼻子上的各种手术缺陷，并具有良好的皮肤颜色，质地和厚度匹配。通过精心规划，可以在自然边界线中伪装产生的疤痕，从而产生良好的功能和美容效果。

关键词：莫氏手术，鼻肿瘤，外科皮瓣

介绍
进展皮瓣是去除皮肤癌后的重要重建选择。在鼻子上，这些皮瓣主要用于位于鼻子上方三分之二处的缺损。[1,2]然而，远端缺损也可以用推进皮瓣修复。[3]供体区域根据缺损部位而有所不同，由鼻子亚基组成，如鼻侧壁，尖端和背部，以及相邻的面部美容单位，如内侧面颊，眉间和前额。[1,2]

由于鼻子是受非黑色素瘤皮肤癌影响最严重的区域之一，因此皮肤科外科医生必须熟悉该部位的重建选择。因此，本文的目的是说明一些这些皮瓣在鼻腔重建中的多功能性。

案例报告
选择了5名患者来说明皮瓣。所有病例均在重建前接受Mohs的显微手术治疗，以确保100％的手术切缘无癌症。 Mohs手术和重建在局部麻醉下用布比卡因和利多卡因以及肾上腺素进行。所有皮瓣均以标准分层方式封闭，具有皮下可吸收和皮肤不可吸收的缝合线。术后一周进行缝线切除。

案例1
一名68岁女性在左侧鼻侧出现2 x 1cm复发性硬脑膜基底细胞癌（BCC）。 三年前，在另一个机构通过定期切除治疗肿瘤。 在Mohs手术的五个阶段后，所得到的缺损测量为3.4×3.2cm并且影响左鼻侧壁和鼻背。 她用一个新月形推进皮瓣修复，从脸颊上取皮肤（图1）。


图1
A  - 手术缺损。 皮瓣设计（虚线）。 箭头表示皮瓣运动，B  - 术后即刻C  - 侧视图，18个月时的结果，D  - 带有伪装切口的正面视图

选择的关键因素：偏心缺损; 利用内侧颊和鼻侧壁的松弛; 单侧新月体前移皮瓣隐藏在自然褶皱和亚基交界处的大多数切口线。

案例2
一名70岁女性在鼻背上出现结节性BCC。 莫氏手术一阶段后产生的缺损为2×1.6cm。 患者用一个推进皮瓣修复，从上鼻，眉间和前额取皮肤（图2）。


图2
A-手术缺陷。 皮瓣设计，眉毛上方标有直立锥，B-皮瓣抬高，C-术后即刻，D-在鼻背上部缝合，重建鼻根凹陷（白色箭头）

选择的关键因素：中线缺损仅限于鼻背; 眉间和前额下部的松弛; 垂直切口线在鼻背和侧壁之间伪装; 眉毛上方伪装的水平切口线。

案例3
一名71岁的女性在鼻尖的上侧部分出现结节性BCC。 在莫氏手术一个阶段后产生的缺陷测量为1×0.9cm。 她用Burow三角瓣修复，在这个位置被称为“东 - 西”皮瓣，从鼻尖和背部取皮肤（图3）。


图3
A-“东西”皮瓣设计的外科缺陷。 白色箭头表示皮瓣移动，B-皮瓣在超骨骼肌平面上破坏，术后C-2个月

选择的关键因素：偏心小缺陷; 鼻尖; 初级封闭会影响到正确的翼。

案例4
一名42岁男性患者右侧鼻侧壁和鼻背部出现浸润性鳞状细胞癌。 莫硫后一阶段测得的缺陷为2.5×2.2cm。 他用双侧推进皮瓣修复，从鼻子和脸颊取皮肤（图4和55）。


图4
A  - 侵袭性鳞状细胞癌标记莫氏手术。 B  - 皮瓣设计产生的缺损（虚线）。 箭头表示双侧进展C  - 皮瓣抬高，D  - 术后即刻


图5
A  - 缝合线放置在天然沟和鼻子亚基之间的边缘上。 垂直切口：右鼻侧壁和鼻背。 水平切口：鼻唇沟; 翼槽; 鼻尖和鼻背，B  - 前视图，术后7个月，C  - 斜视图，D  - 下视图

选择的关键因素：大偏心尺寸缺陷; 利用内侧脸颊和鼻子的松弛; 单推进皮瓣松弛不足; 切口线伪装在自然褶皱和亚基中。

案例5
一名54岁的女性在鼻尖上出现结节性BCC。 莫氏一阶段后产生的缺陷测量为1.5×1cm并影响鼻尖和鼻背的一小部分区域。 她用VY鼻皮瓣修复，从背部皮肤募集皮肤（图6）。


图6
A  - 手术缺损。皮瓣设计（连续线）。鼻侧壁上的重新缠结表明肌皮瓣，B和C  -  Bilevel在两个平面上破坏：下肢和上颌骨，直至鼻面沟D  - 术后即刻

选择的关键因素：偏心上鼻尖缺损;良好的皮瓣活动性发育良好的鼻腔肌蒂用于皮瓣血管分布。

讨论
由于鼻表面上的多个凹凸，鼻部重建通常是一个挑战。鼻腔修复可以考虑几种方法：通过第二意图愈合，初次闭合，移植，皮瓣或组合方法。[1-7]各种因素可能有助于决定，包括患者输入，皮肤松弛，颜色，质地，皮脂质量，缺陷大小和深度，以及涉及的子单元。[8]在目前的案例中，考虑了其他重建方案，也可以产生良好的结果。

在考虑推进皮瓣修复鼻缺损时应考虑几个因素。首先，外科医生应确定皮瓣供体区域是否有足够的组织储库。这可以通过使用手指在各个方向上夹住皮肤来确定。外科医生还应努力做出切口，使最终的缝合线沿着皮肤张力线，美容单元的边界和/或皱纹。[9]

这里介绍的病例说明了一些关键点：在病例1和病例4中，在超出鼻面沟的情况下必须小心，以避免损伤较深的结构。在鼻子上，破坏是软骨膜上的，而在脸颊，它是在皮下组织。为了使足够的皮瓣运动，并避免扭曲变形，必须切除鼻唇沟上的大直立锥。[8]

在病例2中，患者必须在眉间和前额上具有足够的松弛度，以防止不可接受的鼻尖抬高程度。在鼻子的上半部分，必须使用固定缝线来避免拉直的眉间角。[10]在病例3中，鼻尖薄的患者不适合“东西”皮瓣。小心的破坏对于避免损坏软骨非常重要。[3,4]在病例5中，皮瓣必须具有良好的活动性，以避免拉动鼻翼缘或鼻尖。为了防止“活板门”，如有必要，可以加深缺损以更好地贴合皮瓣。[5]

如所示，推进皮瓣可用于修复鼻子上的各种手术缺陷，具有良好的皮肤颜色，质地和厚度匹配。此外，通过精心规划，可以在自然边界线中伪装产生的疤痕，从而产生良好的功能和美容效果。

参考：
Versatility of advancement flaps for nasal reconstruction following Mohs` micrographic surgery*
1. Salmon PJ. Repair of the nasal sidewall. Br J Dermatol. 2014;171:17–22. [PubMed]
2. Vinciullo C. Reconstructing the nasal dorsum. Br J Dermatol. 2014;171:7–16. [PubMed]
3. Lambert RW, Dzubow LM. A dorsal nasal advancement flap for off-midline defects. J Am Acad Dermatol. 2004;50:380–383. [PubMed]
4. Goldberg LH, Alam M. Horizontal advancement flap for symmetric reconstruction of small to medium-sized cutaneous defects of the lateral nasal supratip. J Am Acad Dermatol. 2003;49:685–689. [PubMed]
5. Willey A, Papadopoulos DJ, Swanson NA, Lee KK. Modified single-sling myocutaneous island pedicle flap: series of 61 reconstructions. Dermatol Surg. 2008;34:1527–1535. [PubMed]
6. Yoo SS, Miller SJ. The crescentic advancement flap revisited. Dermatol Surg. 2003;29:856–858. [PubMed]
7. Cerci FB, Nguyen TH. Paramedian forehead flap for complex nasal defects following Mohs micrographic surgery. Surg Cosmet Dermatol. 2014;6:17–24.
8. Haugen TW, Frodel JL. Reconstruction of complex nasal dorsal and sidewall defects: is the nasal sidewall subunit necessary? Arch Facial Plast Surg. 2011;13:343–346. [PubMed]
9. Krishnan R, Garman M, Nunez-Gussman J, Orengo I. Advancement flaps: a basic theme with many variations. Dermatol Surg. 2005;31:986–994. [PubMed]
10. Rintala AE, Asko-Seljavaara S. Reconstruction of midline skin defects of the nose. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3:105–108. [PubMed]