儿童股骨颈骨折：综述

概要
小儿股骨颈骨折是罕见的损伤，通常由高能量创伤引起。由于重复活动，低能量创伤可导致颈部病理性骨折和颈部应力性骨折。手术选择可根据年龄，Delbet分类和骨折移位而变化。移位骨折的治疗是通过闭合或开放复位和光滑/松质骨螺钉固定。压缩螺钉和侧板固定适用于基底骨折。固定应辅以年幼儿童的角鲨固定术。由于髋部和股骨近端的血管解剖，发生高并发症。缺血性坏死，髋关节病变，早期骨膜闭合和骨不连是最常见的，这些往往导致不良结果。

关键词：儿童，股骨骨折，髋关节，小儿，病理性骨折
主题词：小儿科，病理学，股骨颈骨折，髋部骨折

介绍
儿童股骨颈骨折是罕见的损伤。它占儿童所有骨折的1％以上.1大多数是由于机动车事故造成的高能量创伤和高空坠落造成的。与来自世界其他地区的报告相比，从印度发表的两个系列中，从高处坠落似乎是一个重要的模式.[2,3]病理性骨折可能由于低能量创伤而发生，很少因重复活动引起的应力性骨折喜欢跑步和跳跃。尽管它是一种罕见的骨折，但由于儿童的血液供应不足和骨质解剖，严重的长期发病率和并发症与骨折及其治疗有关。报告的缺血性坏死（AVN）发生率是可变的，范围从0到92％，[4]应尽量减少这种可怕的并发症，因为效果可能非常严重。在儿童存在开放性生理的情况下治疗股骨颈骨折可能具有挑战性，并且生长异常，骨不连，AVN和髋关节病变可以作为并发症随之发生。

手术解剖
旋内侧动脉（MCA）的网膜支分支（后上方和后下方）构成股骨头的主要供给。旋支外侧动脉（LCA）提供大转子，内侧干骺端和物理的内侧部分[图1]。来自韧带类的动脉和LCA的分支的血液供应在4岁至10岁之后开始消退，并且MCA的后上分支成为在此期间供应头部的主要血管。生长期儿童AVN的高风险可以通过这一时期的血液供应来解释.[5,6] 股骨头的前侧和外侧主要由MCA的后上支和前囊膜切开术提供开放复位。如在Ganz所示，这并不会危害这一点。在骨骼成熟时，膜血管，韧带动脉和干骺端血管形成吻合网络，降低年轻成人AVN的发生率。由于儿童血液供应的脆弱性，儿童的股骨颈骨折与成人不同，骨膜厚的骨膜有弹性，需要很大的力才能导致其破裂。由于这种机械特性，道路交通事故中的高能量创伤和从高处坠落是儿童股骨颈骨折最常见的两种原因. [8]


图1
显示股骨头血液供应的股骨近端的示意图：（a）前方 -  1-股动脉，2侧旋支动脉，3  - 动脉韧带，4  - 旋支内侧动脉（b）后方 - 3.韧带动脉4.内侧旋支动脉

分类
Delbet分类
小儿髋部骨折可分为四种类型，如Delbet首先描述的[图2] .[9] 这种分类以及其他因素有助于确定手术与非手术治疗并预测股骨头AVN的风险。 I型：经骺分离。这些是通过股骨近端的骨折，并代表股骨近端的Salter-Harris I型骨折（<10％）。亚型是IA（无脱位）和IB（脱位）。 II型：经颈骨折。这是最常见的小儿髋部骨折类型（40％-50％）。它延伸穿过股骨颈的中间部分。 III型：颈转子间骨折。这种骨折通过股骨颈底部（25％-35％）发生。 IV型：股骨转子间骨折。大小转子之间的这种骨折占所有小儿髋部骨折的6％-15％，并且具有最佳结果。 Moon和Mehlman[4]分析显示，经股动脉，经颈，颈转子的发生AVN的可能性分别是转子间型。[15,6,4]


图2
股骨近端的示意图显示Delbet分类（小儿股骨颈骨折）

诊断
孩子害怕任何被动运动，无法积极行动。已经描述了以股神经阻滞和髂髂筋膜阻滞块形式治疗儿童股骨骨折的初始疼痛缓解神经阻滞.[10] 诊断通过两个平面的平片确认。骨盆的前后（AP）视图，其中髋部延伸并且在内部旋转15度，如患者所允许的，将用于比较与相对侧的任何位移。交叉表侧视图以避免任何移位和疼痛，同时也应采取动员，并且还采用全长X光片AP和股骨的侧视图来完成评估。有经验的超声科医生可以在疑似病例中检测到骨折线和骨折血肿。最近的一项研究得出结论，由于年轻人的辐射暴露风险以及此类伤害发生率低，因此常规计算机断层扫描不能像成人一样评估伴有股骨颈骨折的同侧股骨颈骨折是合理的。儿童（<0.7％）。11磁共振成像（MRI）可以在特殊情况下进行，以检测应力性骨折

特殊情况
应力性骨折
由于其罕见性和广泛相关的鉴别诊断（包括肌肉拉伤，短暂性滑膜炎，Perthe病，发育异常，感染，恶性肿瘤和骨折），股骨颈的应力性骨折对于儿童的诊断具有挑战性.[13] 研究结果可能是微妙的并且单独使用平片进行诊断很困难，并且通常需要MRI来检测产生骨水肿的隐匿性病变。具体而言，在患有女性运动员三联征（进食障碍，闭经和骨密度降低）的患者中，应进行彻底的检查以避免遗漏这种伤害。

病理性骨折
由相对轻微的创伤和低能量引起的骨折可以指示病理状况，例如囊肿，废用骨质减少[14]或很少，遗传性神经皮肤疾病，如Sjogren Larsson综合征.[15]这不是儿科面临的罕见问题整形外科医生和这些骨折具有并发症和延长愈合时间的重大风险。

虐待儿童
据报道，股骨颈骨折是对儿童虐待的非典型表现.[16,17]很难将儿童虐待与其他意外伤害区分开来，事实上，有人提出三分之一的股骨骨折在4岁和80岁以下尚未行走的儿童股骨骨折的百分比具有滥用病因。

管理
管理原则包括尽量减少AVN的潜在并发症，尽可能避免对生长板造成伤害，解剖性减少碎片，并用针或螺钉稳定，以便尽早保护负重。[18]

闭合复位和经皮钉扎
在某些情况下可以进行闭合复位和经皮钉扎。在2岁以下的非常小的婴儿和幼儿以及II型或III型不稳定的颈部骨折中，可以进行闭合复位和用平滑的1.8或2mm K线固定。可以进行4-6岁以上的大龄儿童I型骨密度分离和II型或III型不稳定骨折，使用4-4.5 mm空心螺钉进行空心螺钉固定[图3]。 C臂透视可以从对侧引入，并且可以尝试通过牵引，外展和内旋来减少上述类型的移位骨折。如果减少不是解剖学，外科医生可以根据外科医生的偏好使用Smith-Peterson（前路）或Watson-Jones（前外侧入路）改变计划并进行开放复位.[19]两条或三条K线足够稳定性，应以平行方式放置在物理上。在幼儿中，两个螺钉提供足够的稳定性，但在年龄较大的青少年中，可能需要三个螺钉。


图3
左髋关节前后视图的X射线显示（a）II型经颈骨折骨折（b）Delbet II型的多个松质骨螺钉固定

公开减少
对于通过温和操作不能在解剖学上减少的骨折，显示开放复位。 这应该没有任何延迟（<24小时）进行，因为这可能会降低AVN的发生率.[20]

板固定
Delbet III型和IV型骨折可通过平板固定。 可以使用尺寸适合儿童，青少年和成人的标准动态髋螺钉构造[图4]。 还有新一代锁定板，可以将锁定螺钉放入股骨颈。 它们的尺寸小（3.5毫米）或大（5毫米），螺丝板角度不同。


图4
X射线右髋关节前后视图显示（a）颈 - 转子间骨折Delbet III型（b）Delbet III型动态髋螺钉固定

微创手术在未移位的骨折中占有一席之地，并且可以将空心螺钉直接插入导丝上以实现碎片的牢固和压缩固定。线程可以从15岁开始越过物理，而不会因为过早的生长停滞而导致肢体长度差异。在这种情况下使用小直径光滑针脚（例如摩尔针）会导致固定不充分和碎片分散.[21]

在最近对58例移位股骨颈骨折患儿进行的研究中，开放复位内固定与闭合复位内固定相比，开放复位的结果优于AVN发生率低，并且结果优于闭合复位内固定组。 0.22

股骨颈骨折后髋关节的减压仍然存在争议，一些研究支持它，而其他研究未能发现它有益[表1]。

表格1
最近关于儿童股骨骨折颈部研究的一览表



术后管理
在年龄较小的7-8岁儿童中，在Delbet I，II和III型患儿中，固定后存在移位风险，应使用单个髋部角膜。在具有III型的老年患者中，可以进行IV骨折，如上所述用板稳定固定，以便早期动员。固定不充分的患儿，不可靠的患者和骨生物学不良的患者可能需要髋关节角膜固定。

并发症
缺血性坏死
这是股骨颈骨折后最常见，最严重的并发症。文献显示，经骺隔离术（Delbet I型）中AVN的发生率很高，特别是如果骨折移位或与髋关节脱位相关[23,24]。大多数作者认为AVN与初始位移量有关，导致骨折或扭结。前面描述的稀薄血液供应。一位作者认为年龄超过10岁，延迟骨折治疗可能是AVN的危险因素.4疼痛和运动范围的限制是AVN和Ogden的第一个迹象.25建议在术后3个月和12个月进行骨扫描检测伤害。 Ratliff描述了骨折后三种类型的AVN。第一类预后最差，涉及整个头部。 II型仅涉及头部的一部分，而在III型中，从骨折线到生理体存在AVN区。可能会出现股骨头的重塑，特别是在年龄较小的儿童中，可能需要长达5年.[27] Bukva等人在他们对28名患者的研究中，平均年龄为10.75岁，平均随访时间为9年。建议在受伤后开始治疗的12小时间隔，作为最佳时间限制，以降低AVN的发病率.[8] Maeda等。提出了一种超重1年以上的非承重方案，以避免严重塌陷.[28]已经描述了许多关节保留手术，包括核心减压，血管化和非血管化骨移植，但没有一种方法产生可重复或令人满意的长期结果。 [19]如果这种干预措施不成功，可能需要进行旋转截骨术或全髋关节置换术。

骨不连
所有小儿髋部骨折均可发生骨不连6％-10。29未能获得或维持解剖复位可导致骨不连。 与AVN不同，骨不连必须进行手术治疗，外翻截骨足以获得二次愈合[图5]。 已经描述了用于治疗儿童股骨颈骨折不愈合的腓骨支架移植物.[30]


图5
左髋关节前后视图的X射线显示（a）股骨骨折，Delbet III型，Pauwels 3，在一名14岁男孩中。 （b）用刀板进行外翻截骨术后立即术后。 （c）手术后1年没有缺血性坏死证据的联合

过早的骨密度
一些作者报道了AVN与早期骨膜闭合之间的显著相关性[26,31]。物理被内固定装置穿透时发生率更高，但Hughes和Beaty[27]强调稳定固定应优先于保留物理学。

髋内翻
这是股骨颈骨折后AVN后第二常见的并发症.[19]手术治疗的患者髋关节病变的风险降低，而<8岁的儿童，大转子的骨骺固定术是一种治疗选择。

结论
小儿股骨颈骨折是罕见的骨折，但潜在的并发症很严重。整形外科医生应熟悉管理每种类型的骨折，以尽量减少潜在破坏性并发症的风险。 Delbet分类是可靠的，并且目前是最优选的骨折分类。解剖复位应该是手术干预的目标，应该紧急治疗移位骨折（<24 h）以降低AVN的风险。

参考：
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