机器人辅助输尿管重建 - 现状和未来方向

概要
在某些泌尿疾病治疗中的机器人手术已成为主流。随着机器人平台的使用越来越多，历史上开放的一些外科手术已经转变为微创技术。最近，机器人方法已经更多地用于输尿管重建。在本文中，作者回顾了许多主要输尿管重建手术的手术技术，并简要讨论了文献中报道的结果。

关键词：机器人手术，机器人输尿管重建，机器人，输尿管损伤，输尿管重建

介绍
机器人平台彻底改变了泌尿外科的实践。该技术的广泛传播导致对各种可手术治疗的疾病的更大的患者治疗选择。输尿管重建是泌尿科的一个领域，它已经从机器人辅助技术中获益匪浅，部分原因在于在这些手术中成功完成所需的复杂手术操作。机器人平台具有更好的三维可视化，减少震颤，更精细的控制，更少的失血和更短的住院时间。在输尿管重建的许多情况下，没有提取或没有提取小的病理标本，几乎不需要扩展现有的切口，这有助于更好的美容结果。目前，机器人输尿管重建的短期和中期结果主要见于文献，但随着该技术的采用越来越多，将会有更多的长期结果。

本文回顾了用于输尿管重建的机器人辅助手术技术。将特别注意输尿管溶解术，输尿管输尿管造口术，颊黏膜移植术（BMG）输尿管狭窄修复术，输尿管再植术，回肠输尿管，以及机器人在小儿输尿管重建中的应用等程序。

前期评估
所有接受机器人输尿管重建的患者无疑都将受益于彻底的病史和体格检查。应注意了解输尿管疾病的原因 - 无论是先天性，医源性还是自身免疫性疾病。为了帮助成功和迅速完成机器人输尿管重建，必须进行适当的成像。计算机断层扫描（CT）或磁共振（MR）尿路图应为手术计划提供足够的解剖学细节。在某些可能妨碍静脉注射造影剂（过敏，肾脏疾病等）的情况下，逆行输尿管造影和输尿管镜检查可以提供重要的解剖学细节。在疑似长期输尿管狭窄的情况下，利尿剂肾图可以表征肾功能不同并确认是否存在阻塞。如果受影响的肾脏单位功能最小，可以放弃狭窄的修复。

术前评估的一个重要部分涉及全面的知情同意。应注意解释患者疾病的病理生理学和疾病复发的前景。此外，外科医生应讨论手术和术后并发症的可能性以及继发或再手术程序的可能性。

内科手术治疗
输尿管识别可能是手术中最困难的部分之一，特别是在机器人手术的情况下，因为没有触觉反馈。继发于病例病理和输尿管周围纤维化的输尿管炎症可使输尿管识别具有挑战性，因为手术平面可能会扭曲。然而，输尿管狭窄病例的结果取决于这个关键的识别步骤。切除输尿管的整个病变段可防止狭窄复发，但切除不必要的健康组织可导致输尿管长度不足和张力吻合，这可能容易发生狭窄或破裂。评估术前成像对于确定输尿管相对于周围结构的路线图是必要的。在解剖之前进行识别操作（例如夹住术前放置的Foley和给予利尿剂）可以有助于扩张和增加输尿管的蠕动，这将有助于输尿管识别。腔内或腔外大的输尿管肿块通常可通过术中检查确定。较小的输尿管肿块更难以单独用机器人视觉识别，但存在几种技术来帮助外科医生。例如，可以在病例的机器人方面之前采用内窥镜技术。选项包括并发输尿管镜检查，外科医生将开口导管引导至所见光线水平。另一个更新的选择是使用近红外荧光成像。[1]吲哚菁绿是在体内注射并且可以在近红外荧光下显现，以帮助以有效的方式识别输尿管狭窄的近端和远端极限。[1]

输尿管输尿管吻合术
尿道造口术是泌尿科医师工具箱中的一种有价值的手术，可用于治疗大多数中到端输尿管梗阻的病例。该程序最初是在20世纪50年代描述的，传统上是通过使用Gibson切口的开放式方法进行的。[2]机器人时代的到来为这一程序提供了一种新的微创方法，该方法已被儿童和成人采用。

如果尚未通过横断面成像识别，则可以在病例开始时使用膀胱镜检查和逆行肾盂造影来识别受影响的输尿管段的位置和范围。然后在此处放置双J支架。作者更喜欢在手术修复期间将双J支架直接放入输尿管，从而无需进行膀胱镜检查和患者重新定位。将患者置于改良的60度侧翼位置，没有任何桌子弯曲，以避免吻合处的过度紧张。同侧手臂固定在患者侧，有助于防止机械臂干扰。然后将端口以直线构型放置在直肌的外侧边缘处。 12毫米相机端口放置在第11肋骨的水平。放置两个8毫米机器人端口 - 一个位于髂前上棘，另两个位于肋缘下方。在这两个机器人端口和中央摄像头端口之间，可以放置一个或两个辅助端口[图1]。在另一侧，如果需要，可以在剑突下方放置另外的5mm端口以帮助肝脏收缩。然后将机器人垂直于患者停靠90°。在动员结肠和切开Gerota筋膜后，确定输尿管和性腺静脉。然后小心地将输尿管从周围组织切开。然后通过注意周围组织的炎症和纤维化以及近端的输尿管扩张来识别狭窄段。周围炎症可能经常使输尿管切除有些困难。一旦确定，就直接切断狭窄。随后切除瘢痕组织，直到用灌注良好的正常出现的组织鉴定健康的组织边缘。远端输尿管横向散在，并且近端输尿管在内侧被刮，与这些节段的血液供应侧相对。放置在尿道周围组织中的两个polyglactin缝线可用于减轻吻合的张力。然后使用4-0聚乳酸中断缝合线进行吻合术。缝合后壁后，借助滑动线将双J支架直接置于输尿管中。然后完成吻合的其余部分。在此之后，Gerota的筋膜因新鲜吻合而关闭。这有两个目的：降低肠粘连到手术床的风险，并且包含任何可能的尿液泄漏到腹膜后腔。双J支架通常在术后4周取出。


图1
机器人输尿管重建的基本端口放置

在成人和儿科文献中都报道了几例机器人输尿管输尿管造口术。在儿科中发现了一些病例报告，例如交叉融合肾异位，[3]后腔输尿管，[4]下极交叉血管，[4]和输尿管复制[5]。在成人患者中，各组已报告成功治疗肾结石相关的后纵隔狭窄[6]，并作为上尿路上皮癌的节段性输尿管切除术的一部分[7]。李等人。在儿科人群中进行了开放式与机器人输尿管输尿管造口术的直接比较。[1]他们将25个机器人手术与19个开放手术进行了比较，发现了相同的手术时间，失血量，并发症和结果。机器人组的住院时间略短于0.5天（P = 0.04）。在作者看来，机器人输尿管输尿管造口术是一种安全有效的手术，与传统的开放式方法具有相同的结果。随着泌尿科医师对机器人的使用越来越熟悉，这种方法的使用可能会进一步增加。

机器人尿液分解
输尿管分离术是一种相对罕见的外科手术，旨在使输尿管远离其周围环境，以治疗外部输尿管压迫源。输尿管的外在阻塞可由良性和恶性过程引起，最常见的病因是腹膜后纤维化（RPF）和输尿管子宫内膜异位症，对药物治疗无效。[8]

虽然RPF有多种原因，包括药物，感染，恶性肿瘤，既往手术，放射治疗和炎症，但大约70％的病例被认为是特发性的。[9,10]这种慢性进行性疾病的纤维炎性斑块可以包住一个或两个输尿管导致阻塞。压迫可由直接输尿管受累或受疾病影响的上覆腹膜引起。[11]

虽然开放性输尿管过去一直是过去的标准外科手术方法，但自从Kavoussi于1992年首次进行腹腔镜输尿管溶解术以来，微创技术已被确立为成功的手术替代方案[12]。大型系列比较开放式输尿管松解术（OU）与腹腔镜输尿管切除术（ LU），Srinivasan等。发现两组患者的并发症发生率相似（OU为8.3％，LU为8.8％），术后影像阻塞的可比分辨率（OU为97.1％，LU为94.3％）。此外，当对特发性RPF患者进行亚组分析时，研究发现腹腔镜手术有一些改善的结果，包括住院时间缩短（LU为3.4天，OU为10.8天）和输血率较低（LU为3.7％）与OU的13.7％相比。[13]

机器人手术中的出现很快被用于治疗外在的输尿管梗阻，因为它有助于预防与开放手术相关的并发症，同时提供微创手术的优点，包括快速康复，较低的镇痛使用和较快的肠功能恢复。 [9,14]

第一次机器人输尿管切开术与腹腔镜网膜包裹由Mufarrij和Stifelman于2006年完成。在2008年报告了一个5个病例的试验病例系列后，同一组继续发表迄今为止最大的微创输尿管系列和唯一的系列机器人输尿管溶解术，其中整个手术是机器人进行的，包括网膜包裹，2011年RPF患者。[15,16,17]

在进行逆行肾盂造影以识别输尿管梗阻的侧面和水平之后，在插入套管针之前将患者置于改良的半侧褥疮位置。整个输尿管通过将结肠从左侧的脾脏到膀胱内侧反射到主动脉，并通过将结肠和十二指肠从肝脏和右侧的膀胱内侧化到腔静脉中而暴露。在分离输尿管的健康部分之后，通过分开纤维囊使得包裹的段被释放，直到可见输尿管的外膜。然后移动一部分后腹膜并将其置于“腹膜内”输尿管，从而完成网膜包裹。

除了彻底的术前检查，其中包括详细的病史和物理，风湿病检查，MR成像尿路图和利尿肾扫描，Keehn等。强调进行深层组织活检的重要性，该组织活检被送去进行冷冻和永久性病理分析以确定初步诊断。如果病理证实了RPF，那么他们在活组织检查时进行了原发性输尿管松解术（PU）。 100％接受PU的患者在术后6个月成像时显示出阻塞的消退。他们还评论说，不需要对未受累的对侧输尿管进行预防性治疗，因为RPF向无牵引输尿管扩散的风险并不大。[15] Fugita等人在2002年以及后来Simone等人的支持下，2008年没有接受过单侧输尿管分离的患者继续发生对侧受累[9,18]。

多年来，机器人输尿管溶解已成为治疗输尿管梗阻的外在来源的可靠干预措施。尽管围绕该技术的文献相对稀少，但多个病例系列和回顾性研究表明，在经验丰富的外科医生手中，机器人输尿管松解术是一种安全有效的手术方法，具有良好的手术效果。然而，为了进一步验证其疗效，需要进行较大规模的随机对照研究，并进行长期随访。

自体输尿管移植修复输尿管狭窄
输尿管狭窄可由缺血，创伤，医源性损伤，恶性肿瘤，肾结石受累，尿道周围纤维化，感染（如结核病）和特发性疾病引起[19]。在对患有输尿管狭窄的患者进行评估后获得病史和体格检查后，应采用顺行或逆行肾盂造影，CT尿路造影或输尿管造影检查进行成像以评估狭窄的位置和长度。输尿管支架或球囊扩张治疗输尿管狭窄很少是确定的。直到最近，对于输尿管近端的复杂，长期或多灶性狭窄，回肠输尿管移位和肾自体移植是手术治疗的主要方法。然而，这些程序有发病率的风险。[20,21]

自20世纪90年代初以来，BMG已被用于修复尿道狭窄; BMG的肿块，包括厚的上皮和高度血管的固有层固有层，使其在这些修复中非常成功。[22] 1999年，Naude报告首次使用BMG修复输尿管狭窄; Naude指出6例患者接受了开放性输尿管成形术并报告了阳性结果。[23]其他一些病例报告和小型系列报道了使用BMG修复输尿管狭窄和腹膜后开放入路的短期和中间随访的类似成功[24,25,26,27]利用机器人辅助然而，用于BMG输尿管成形术的技术可以允许更小的切口，仪器的稳定性，改进的外科医生人体工程学，以及通过三维成像增强可视化[28]，同时保持BMG的益处。 2015年，赵等人。是第一个报告使用BMG进行输尿管重建的机器人辅助技术。[29]

狭窄修复前的第一步是确定术中狭窄。赵等人。据报道，仅在BMG后支架置入术后进行输尿管镜下输尿管镜检查。[29]或者，在作者的机构中​​，可以在对接机器人之前执行具有输尿管支架放置的逆行肾盂造影。

在对接机器人后，将结肠内侧化并随后进行输尿管溶解。然后在输尿管狭窄的远端水平进行输尿管切开术，切除纤维化组织直至注意到健康的近端和远端。替代Lee等人使用输尿管内吲哚青绿进行输尿管识别，[30] Zhao等。使用静脉注射吲哚菁绿的注释，如Bjurlin等[31]所述，用于检测狭窄的近端范围并剖析至健康组织。测量缺陷的长度，并从脸颊收获适当大小的BMG。 BMG收获的执行类似于Morey等人描述的技术[32]。 BMG准备好，然后通过机器人套管针进入手术区域。 BMG定位在正确的位置，粘膜表面面向输尿管腔。将BMG的顶点缝合到输尿管切开术的远端和近端。沿着BMG的任一端和输尿管切开术进行可吸收缝合，从而形成吻合。然后在初始解剖期间动员的网膜瓣固定在腰肌的吻合处周围。排水口与吻合口相邻放置，通常在排出前取出。手术后4-6周取出输尿管支架，进行肾盂造影以确认输尿管的通畅性。

关于使用BMG的机器人辅助输尿管成形术的报道非常少。赵等人。 4例随访10.7-18.6个月的患者随访超声检查未见肾盂造影外渗和无肾积水，证明100％成功。[29]描述的BMG覆盖技术除了用于近端输尿管闭塞段的增强吻合输尿管成形术之外还包括背侧和腹侧覆盖物。赵等人。还报道了一项关于机器人BMG输尿管成形术的7项患者的多机构研究，所有患者在随访时都没有输尿管梗阻。[33]尽管数据稀少，但BMG的机器人辅助输尿管成形术可能是修复复杂和近端输尿管狭窄的有用选择。需要进一步研究以评估该技术的成功。

机器人输尿管再植术
从历史上看，开放式输尿管再植入物被认为是手术治疗的金标准。然而，随着机器人平台的出现，远端输尿管的微创修复变得更加普遍。自从20世纪90年代早期发表腹腔镜输尿管重建的第一份报告以来，[34]已经发表了许多用于微创输尿管再植术的方法和技术。端口放置和定位虽然可能因外科医生而异，但在本综述的前面部分对此进行了描述。在放置端口后，横向识别感兴趣的输尿管并用留在输尿管本身上的足够组织切开。保持输尿管血液供应是成功修复的必要条件。此时膀胱不动员以在输尿管切开期间允许足够的牵引力。远端输尿管在患病区域的近侧横切。如有必要，可以发送冻结部分以排除恶性肿瘤。另外，可以将夹子放置在远端输尿管上以防止癌细胞接种到腹膜中。接下来，注意膀胱。通过脐尿管然后开发Retzius空间来操作膀胱。完全膀胱动员不是必需的，但取决于剩余输尿管的长度。接下来，将膀胱填充至约200cc，并对输尿管残端周围的区域进行评分。如果感觉到吻合会有张力，可以进行腰肌牵引甚至是Boari皮瓣。然后，如果出于肿瘤原因，将膀胱切开，在输尿管口周围具有健康的边缘。输尿管的再植入总是在穹顶侧面的膀胱后壁上进行。输尿管支架以逆行方式向上推进输尿管，肾盂中有一个环，膀胱中有一个环。输尿管和膀胱的粘膜用可吸收缝合线近似。在作者的机构，封闭完成两层，以确保水密封闭。对于吻合口愈合期间的完全膀胱减压，患者出院时输尿管支架和Foley导管就位。在2-3周内移除Foley导管，同时通常在术后4-6周取出支架。

近年来，支持输尿管再植入微创机器人手术的证据已得到广泛接受。在Patil等人[35]发表的论文中，作者描述了由三位外科医生操作的12名患者。平均手术时间为208分钟，平均估计失血量为48毫升。没有患者有任何术中或术后并发症。该报告与Lee等人[36]发表的研究相似。在该系列研究中，所有患者均未成功治疗狭窄疾病，无术后并发症。作者报告说，所有患者在最后一次随访时疼痛无痛。此外，在Wason等[37]的更现代的系列文章中，作者在他们的研究中证明所有患者都有成功的机器人输尿管再植入。平均随访10个月，所有患者均因良性狭窄疾病而患有肾积水。总体而言，文献正文表明，机器人输尿管再植入是可行的，并产生与开放修复相当的手术结果。

很少有比较研究评估开放性输尿管再植与机器人输尿管再植的差异。 Kozinn等人发表了一项回顾性研究，比较了10个机器人再植入与24个开放式重建。[38]虽然样本量不稳定，但该研究显示机器人再植组的估计失血量和住院时间缩短（P <0.05）。在2年以上的随访中，没有患者发现其狭窄病复发。同样，在Elsamra等人[39]发表的一项研究中，作者分析了1997年至2013年间100多例开腹，腹腔镜和机器人输尿管再植体的情况。他们指出，腹腔镜和机器人组的估计失血量与开放组中的失血。此外，所有组的手术时间相同，但在微创组中住院时间较短（P <0.002）。虽然没有前瞻性随机试验来比较机器人输尿管再植入物与开放再植入物的真实有效性，但作者认为机器人再植入对于经验丰富的机器人和腹腔镜外科医生来说是一种安全有效的选择。

回肠机器人输尿管
回肠输尿管替代通常在广泛的输尿管疾病时使用，并且当许多上述选择要么不可行或失败时被视为最后的手段。对于回肠输尿管患者，必须就泌尿道使用肠道的UTI，肾盂肾炎和代谢并发症的术后风险提供咨询。在文献中已经描述了用于机器人回肠输尿管的一些不同技术，但是对于完全体内方法，患者最初被置于修改的侧腹位置，并且输尿管被隔离并且可能被切除。然后将患者重新定位在仰卧位置，然后重新锁定机器人。接下来，确定20cm的回肠段，注意保持血管分布。肠吻合术使用吻合装置在体内进行。然后移动膀胱并且如果需要可以进行腰肌牵引。在膀胱穹顶处进行膀胱切开术，并注意使回肠以等静脉构型定向。然后将患者重新定位在改良的侧腹位置，并使用polyglactin缝线进行近端肾盂吻合术和远端回肠 - 吻合术。[40]

Wagner等人在2008年首次描述了机器人回肠输尿管[41]。他们描述了患有孤立性肾和膀胱尿症并伴有复发性输尿管狭窄疾病的患者，他们接受了简单的机器人输尿管切除术和回肠输尿管的创建。泌尿外吻合术是在体内进行的，但肠吻合术是以体外方式进行的。该病例耗时9小时，患者在48个月的随访中表现良好。作者的中心描述了2014年首次完全在体内回肠输尿管技术用于多发性输尿管近端狭窄的患者。经过仔细检查后，上述程序在7小时内完成，患者术后第12天出现膀胱造影，未显示外渗。患者在2年的随访中表现良好。 Chopra等。报告3例完全体内机器人回肠输尿管，中位手术时间为450 min。 2例患者无并发症，1例患者因输血闭塞需要进行回肠尿道坏死，术后第4天需要进行剖腹探查术和小肠切除术。患者用阑尾和盲肠进行输尿管重建，目前效果良好。[42]最近描述了第一例小儿机器人回肠输尿管，其术中和术后结果良好[43]。

机器人逆行性尿道修复术
输尿管输尿管是一种先天性畸形，其特征是右输尿管在下腔静脉（IVC）后面行走，并且由右侧持续的后部主干静脉引起[44] [图2]。它通常在成年期出现阻塞，继发性尿石症，肾积水或复发性尿路感染的侧腹或腰部疼痛。有症状患者的主要治疗方法是开放性修复，但随着微创手术的出现，有机械性后腔输尿管修复的孤立报告。首先，进行适当的成像研究以诊断病情并且还定义输尿管与邻近结构（例如肾静脉和IVC）的关系。接下来，将患者置于侧卧位，然后对经感兴趣的肾和输尿管采取经腹入路。确定输尿管，这是通过从扩张的收集系统追踪它最容易完成的。对输尿管的过程进行了追踪，并注意其与IVC的关系。然后将输尿管以输尿管输尿管造口术的标准方式分开，刮片和吻合，用可吸收的缝合线确保输尿管从其后腔过程中解脱出来。


图2
后腔输尿管的解剖学观

由于这种情况的发生率相对较低，因此关于该手术的文献非常有限。有关机器人后腔输尿管修复的独立报告，术后效果良好，住院时间短，阻塞消退。[45,46] Gundeti等。描述了在6个月随访时解决肾积水的儿科患者的机器人后腔输尿管修复的第一份报告。[44]在经验丰富的微创泌尿科医生的手中，机器人后腔输尿管是可行和有效的。

机器人儿科泌尿外科重建
虽然机器人平台最初用于成人泌尿外科手术，但儿科泌尿科医生也采用机器人手术进行手术和重建手术。虽然肾盂成形术是最常进行的小儿机器人手术，但Bowen等人。据报道，机器人输尿管再植术越来越受欢迎，到2012年约占所有小儿输尿管再植入的5％。[47]

膀胱输尿管反流的“金标准”修复是膀胱内或膀胱外开放手术，成功率> 95％。通过重建Lich-Gregoir技术，机器人输尿管再植术是最可行的。[48]较小的单一机构报告指出成功率与开放相似，但较大的单一机构和多机构研究表明成功率在70％至90％之间。[49,50,51,52,53]

结果的这种巨大差异通常归因于技术和学习曲线，但是文献的检查显示了在手术方面从外科医生到外科医生的差异。通常，患者位于背侧截石位置，并且机器人停靠在患者的腿之间。相机端口（8-12毫米）放置在脐部或1厘米的脐下，工作端口（5毫米或8毫米）放置在锁骨中线的相机端口的侧面或略微下侧，位于前上部水平髂脊柱甚至更大的儿童脊柱[49,52,54,55]可以使用或不使用辅助端口。

通过经腹途径进入膀胱和输尿管，并确定输尿管并向远端移动输精管或子宫动脉。必须精确使用烧灼，以尽量减少对经皮周围组织和神经血管束的热损伤，这是术后尿潴留的理论原因。[48]经典地，创建了输尿管直径的五倍的逼尿肌切开术;通过耻骨上的牵引针向前提升膀胱可能有帮助。随后将输尿管置于粘膜下逼尿肌隧道中，逼尿肌组织以连续或间断的方式闭合在输尿管上[52,54]。

Gundeti等人。据报道，LUAA技术在83个输尿管中进行了7年的一系列修改，将VUR分辨率从67％提高到87％。[52]这包括逼尿肌隧道长度4-5厘米，无论输尿管口径（L），在Y形逼尿肌切开术的远端放置U形针脚以推进输尿管（U），使逼尿肌隧道中的输尿管对齐永久性顶端留置针（A），并在连续性逼尿肌（A）的每一次投掷中加入外膜。总体而言，文献中提供的证据主体支持在儿科人群中使用机器人平台进行输尿管再植入。

结论
机器人平台为手术创新提供了动力，同时保护了患者的安全性和术后结果。 输尿管重建已显示出使用机器人所需的精细组织操作以及改善美容和减少失血的前景的巨大益处。 上述机器人辅助手术在经验丰富的手中是有效的，并且在讨论输尿管重建的手术途径时可以为患者提供建议。

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