经膀胱镜双极封堵器治疗膀胱阴道瘘

概要
简介：膀胱阴道瘘（VVF）是一种在身体和心理上使患者衰弱的问题。治疗VVF的选择包括经腹，经阴道，经膀胱，腹腔镜和机器人修复或微创方法，例如电灼。作者描述了一种新的微创技术：经膀胱镜双极封堵膀胱阴道瘘（TBSF）。

病例介绍：作者对一位46岁女性进行了经膀胱镜下5毫米直径的VVF封堵术，她经Foley导管放置保守治疗失败。病人在手术前被告知了改良的外科手术。瘘道采用电热双极管封堵器经5mm输尿管口封堵。病人于术后第一天出院，手术后服用抗胆碱药物。术后第三周拔除导管后，病人保持干燥。

结论：在选择性VVF病例中，TBSF可有效用于闭合瘘管。

关键词：密封，膀胱阴道瘘，双极，膀胱镜

介绍和背景
膀胱阴道瘘（VVF）是女性人群的社会和手术问题。由于持续的尿失禁和尿味，这些妇女遭受社会排斥。 VVF的发生率在0.3％和2％之间变化。在发达国家，最常见的是妇科手术，特别是腹部子宫切除术，同时，在发展中国家，产科护理不足是导致VVF的主要原因。

在某些情况下，VVF可通过膀胱引流进行保守治疗，特别是在小瘘管的情况下。当保守治疗失败时，手术修复仍然是唯一的选择。 VVF患者没有最佳方法。然而，执行腹腔镜手术的外科医生声称腹腔镜修复的几个优点，例如住院时间更短，恢复更快，早期恢复工作，以及比开放手术方法更好的美容效果。

在这项研究中，作者提出了一种新技术，使用电热双极容器密封系统（EBVS）修复VVF。

案例介绍
该名患者，一名46岁的女性，向作者部门提出持续尿失禁的主诉。她的病史包括腹腔镜子宫切除术，因为子宫肌瘤在她就诊前2个月。全血细胞计数，常规生化参数，尿液分析，尿培养和泌尿系统超声检查结果均正常。作者在门诊确定了膀胱三角区和阴道穹窿上部之间的5毫米宽的瘘管，并进行了灵活的膀胱镜检查。将患者导尿3周。在她的主要妇科手术后3个月，导管插入失败的患者接受了膀胱阴道瘘（TBSF）的经膀胱镜双极封堵术。在得知使用新型改良外科手术后，患者签署了知情同意书。

手术技术
在脊髓麻醉下将患者置于截石位置进行手术。在诱导前半小时给予预防性抗生素（第二代头孢菌素）。使用吹入气体的膀胱镜识别VVF，并通过导丝验证（图1）。阴道内填充了凡士林浸泡的纱布，以防止膀胱充盈期间的渗漏和膀胱镜检查期间的CO2泄漏。在脐和耻骨联合中间的中线外侧，在膀胱镜引导下将5mm腹腔镜端口置于膀胱中。第二个5毫米的端口在中线横向放置在膀胱中，并位于第一个端口的下方（图2）。膀胱镜用作经尿道镜检查用于膀胱镜检查。用钳抓住膀胱粘膜和肌肉层并抬起以进行多层封闭。通过EBVS（LigaSure TM 5mm钝头37cm密封剂; Medtronic，Inc.，Dublin，Ireland）抓住并密封瘘管道（图3）。 18F Ryle的管通过其中一个存在的端口作为膀胱造口术保留在膀胱中。膀胱也被导尿。


图1
小膀胱阴道瘘的膀胱镜外观（箭头）。


图2
用于经肛管密封瘘管的端口放置。


图3
用双极密封剂密封瘘管。

手术时间为65分钟。 失血很少，在这种情况下无法测量。 没有术中或术后并发症。 患者在3小时内允许口服，在术后12小时内移动，并在术后第一天取出膀胱造口术后出院。 将Foley导管保持原位3周。 给予口服抗胆碱能药直至去除Foley导管。 手术后3周，患者被指示返回作者的诊室，用于尿道Foley导管切除和随后的膀胱镜检查和阴道检查，以确认VVF修复（图4）。 在3个月的随访期间，患者仍然是大陆，实验室结果在正常范围内。


图4
术后膀胱镜检查密封膀胱阴道瘘的外观。

讨论
目前尚未就VVF修复的手术方法达成共识。目前，腹腔镜手术往往取代开放手术，结果相当。腹腔镜VVF修复有利于开放手术，因为患者术后疼痛较少，镇痛要求较少，恢复时间较短，住院时间较短.1虽然腹腔镜修复取得了很好的成功，但与此技术相关的主要缺点是体内缝合困难，延长手术时间，陡峭的学习曲线。对于小型VVF，内镜保守治疗已变得越来越流行，降低了治疗的侵入性并缩短了恢复期。已经进行了几种微创技术，例如电灼和刮除术，用于修复VVF。通过瘘管电灼术对VVF进行内镜治疗是日常护理中最常见的小瘘管微创方法。 O'Conor对尺寸为3.5 mm或更小尺寸的高位小瘘进行电凝治疗。据报道，Aycinena对一小部分患者进行了瘘管治疗，并进行了长时间的导尿治疗.2然而，有没有关于文献中关于VVF道密封的出版物。

诸如LigaSure的先进双极能量装置可用于密封许多外科专业中的动脉，静脉，淋巴管和组织束，例如泌尿科，妇科，结肠直肠和心胸外科。这些对于通过均匀压缩和有效能量输送来密封直径达7mm的容器特别有利。此外，它们大大减少了对腹腔镜缝线结扎的需求，这在技术上要求高且耗时.3这些系统在受控的时间段内为组织提供精确的能量输送和电极压力，以实现组织和血管的完全和永久的融合。

在大多数情况下，腹腔镜手术需要相当长的时间。即使在机器人辅助腹腔镜修复病例的情况下，文献中的平均手术时间也在110到330分钟之间.4作者手术时间为65分钟。在第一种情况下注意到术中困难，其中包括掌握瘘管，吹气压力以在端口插入期间维持肺炎。

一般来说，VVF修复手术中没有大量出血。在作者的案例中也没有明显的失血。增加的端口数量和内部解剖是腹腔镜修复术后疼痛的主要原因。在许多关于修复VVF的研究中使用了四个端口，而在其他端口中使用了更多端口。在作者的例子中，仅使用两个端口执行VVF修复。

无论采用何种方法，外科医生认为VVF修复最重要的问题仍然是“水密封”，并且在手术后足够的膀胱引流以允许组织愈合，如文献所示。作者认为TBSF程序中存在防水密封。

结论
在特定病例中，TBSF可有效用于闭合小瘘管，学习曲线更平坦，手术时间更短，失血量更少，发病率降低，美容效果更好，住院时间也更短。

缩写使用
EBVS电热双极容器密封系统
TBSF经膀胱阴道瘘管双相封闭术
VVF膀胱阴道瘘

参考：
Transvesicoscopic Bipolar Sealing of Vesicovaginal Fistula
1. Ghosh B, Wats V, Pal DK. Comparative analysis of outcome between laparoscopic versus open surgical repair for vesico-vaginal fistula. Obstet Gynecol Sci 2016;59:525–529 [PMC free article] [PubMed]
2. Shah SJ. Role of day care vesicovaginal fistula fulguration in small vesicovaginal fistula. J Endourol 2010;24:1659–1660 [PubMed]
3. Chekan EG, Davison MA, Singleton DW, et al. Consistency and sealing of advanced bipolar tissue sealers. Med Devices (Auckl) 2015;8:193–199 [PMC free article] [PubMed]
4. Bragayrac LA, Azhar RA, Fernandez G, et al. Robotic repair of vesicovaginal fistulae with the transperitoneal-transvaginal approach: A case series. Int Braz J Urol 2014;40:810–815 [PubMed]