腹腔镜下腹腔镜网片固定的缝合技术

介绍：
腹腔镜腹侧疝的网状固定是使用带有经筋膜缝线的钉或钉来完成的。这是一个痛苦的手术，疼痛被认为更多是由于经筋膜缝合。作者描述了一种经筋膜缝合的方法，该方法可以安全地固定网状物，并可能减少疼痛。

方法：
最多可能需要六个端口，每侧三个。使用合适尺寸的网并用四处固定。 20G脊柱针从皮肤穿过网状物的一个角落。将聚丙烯缝合线穿过腹膜。当prolene在内部时，针在前直肌鞘上方撤回并再次以一定角度进入网状物外部的腹部。因此产生聚丙烯环，其使用体内打结在视力下结合。

结论：
该方法提供了安全的网状物固定，并且比传统方法引起的疼痛更少。这种技术易于学习，但需要在体内打结方面的专业知识。

关键词：腹膜内穿刺网，腹腔镜腹疝，网状，疼痛，缝纫机，经筋膜缝合

介绍
腹腔镜腹膜上铺设目（IPOM）已获得广泛认可，作为切口疝修复的首选方法。[1,2]作为微创，它具有形成少手术后粘连的优点，以下伤口感染和更短的住院与开放手术相比。[3]复发率也很低，[3]约为10％或更低，患者满意度得分也很高。[2]

然而，疼痛仍然是手术后的问题。疼痛通常是自限性的，如果超过8周，则被认为是慢性疼痛。[4]最标准的网状固定方法涉及大头钉和经筋膜缝合。这两种原因的疼痛。[1,4]也许，经筋膜的缝合造成比固定物更多的痛苦，[5]由于肌肉和缝合腹壁上拉，当患者从一侧移动到另一侧的神经卡压或缺血。此外，经筋膜缝合可导致皮肤褶皱，并且结的放置是不可预测的，尤其是在肥胖患者中。

采用各种方法进行经筋膜缝合。作者在此描述的技术给出了安全固定，并且可能比其他常规描述的技术引起更少的疼痛。

方法
使用腹腔镜IPOM技术修复16个主要腹侧疝（11个脐旁和5个上腹）和34个切口疝。所有切口疝均为垂直中下腹部切口。腹腔镜检查未发现大于8 cm×8 cm的疝气。女性32人，男性18人;年龄范围为25-71岁。平均体重指数为28.在所有患者中通过计算机断层扫描或超声检查测量直肌和直肌侧面的肌肉腱膜层的厚度。在向他们解释将使用不同的经筋膜缝合方法后，对所有患者进行了知情同意。

一侧使用三个端口，另一侧使用另外两个或三个端口。一个端口为10毫米或12毫米，所有其他端口为5毫米。增加2或3,5 mm端口不会显著增加作者的经验痛苦。使用复合网，Bard Davol Inc.的Ventralight ST或Covidien Surgical的Parietex。选择网眼尺寸以实现4-5cm重叠，如通过成像和术中在8mmHg的部分放气的腹部中评估的。如果可能的话，作者使用中央固定针迹，通过缺陷抽出来正确放置网格。首先将网固定在适当的位置，相距1.5-2厘米。以下描述了缝线放置的步骤。

将21G或20G脊椎针从皮肤向下插入网眼的角落。将一根25厘米长的2-0或0聚丙烯缝线通过针头引入腹部并用Maryland钳固定在腹部内[图1]


图1
将20G脊柱针插入网的边缘，用25cm×0的聚丙烯缝合线连同它

然后根据肌肉厚度将脊柱针抽出约1-2cm，如先前的成像所评估的那样，使其位于直肌鞘的正前方。 钳将缝合线的腹内端保持在适当位置[图2]


图2
保持聚丙烯缝合线保持在腹部内，脊柱针在前鞘上方撤回

保持prolene松弛的外端，脊椎针以轻微的角度重新引入腹腔，以便在网状物外部刺穿后鞘和腹膜并随之带有缝合线圈[图3]]


图3
将脊柱针重新引入网状物外部的腹部，并将聚丙烯缝合线与其一起环绕。 然后松开环，使缝合线的两端都在腹部内

用针座拉动环并松开，使缝合线的两端都在腹部。 聚丙烯缝合线的末端使用体内打结来打结，恰好足以固定网状物，但不会引起缠绕。 打结前，压力降至8毫米，因此打结不会松动[图4]。


图4
然后将缝合线的两端系在体内，以便将网状物固定在适当位置

根据所用网格的大小，在网格中心的所有四个角和两个额外的缝合线中重复该过程。

在最初的24小时内使用对乙酰氨基酚静脉注射1g，每小时8小时。从第二天开始，每天口服对乙酰氨基酚1克，每天三次，然后根据需要使用。当VAS疼痛评分> 5时，静脉注射双氯芬酸75mg至12小时。

结果
所有患者均通过腹腔镜手术完成手术。第1,2和3天的平均VAS疼痛评分为3.8（范围2-6）。所有患者的侧向运动也很舒适。有一名患者在脐部形成血清肿，不需要任何干预，2名患有麻痹性肠梗阻的患者在5-6天内保守治疗，没有端口部位感染，肠穿孔或瘘管形成。在1周结束时，所有患者都没有疼痛，也不需要镇痛药。患者通常在术后第3天出院。没有患者有慢性疼痛（即超过8周）。

讨论
尽管术后疼痛是一个主要缺点，腹腔镜腹疝修复优于开放手术。在手术的前72小时疼痛最强烈，偶尔需要强镇痛，但在1周内消退。疼痛的原因更可能是由于缝合线而不是大头钉。作者已经描述了一种类似于缝纫机针迹的网格固定方法。

该方法的优点如下。

根据需要，缝合线有助于将网状物与前直肌鞘固定。缝合线位于前鞘水平的确定性更大，不同于将缝合线任意地系在脂肪或鞘上的传统方法。在肥胖患者中，作者的方法确保固定在直肌鞘上，这与先前描述的方法不同，其中结可能仅位于脂肪内并允许网状物移动
入口处没有任何凹痕
缝合线的末端不会伤害患者，因为他们在腹腔内
打结是有远见的，可以控制到恰到好处
脊柱针21G和20G创伤较小，因此不太可能引起血肿。

该技术的缺点如下：

最多需要六个端口
外科医生应该善于体内打结。
作者的观察结果是这些患者疼痛较轻，但目前作者还没有任何比较研究。该方法还确保良好的网格固定并防止网格迁移。

结论
作者已经描述了一种在腹壁前壁疝中进行经筋膜缝合的方法，该方法可以减少创伤，固定更好，防止网眼收缩，减少疼痛。 更大的比较试验对于评估这种缝合形式是有价值的。

参考：
Sewing machine technique for laparoscopic mesh fixation in intra-peritoneal on-lay mesh
1. Nguyen SQ, Divino CM, Buch KE, Schnur J, Weber KJ, Katz LB, et al. Postoperative pain after laparoscopic ventral hernia repair: A prospective comparison of sutures versus tacks. JSLS. 2008;12:113–6. [PMC free article] [PubMed]
2. Perrone JM, Soper NJ, Eagon JC, Klingensmith ME, Aft RL, Frisella MM, et al. Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair. Surgery. 2005;138:708–15. [PubMed]
3. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias: Nine years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg. 2003;238:391–9. [PMC free article] [PubMed]
4. Wassenaar E, Schoenmaeckers E, Raymakers J, van der Palen J, Rakic S. Mesh-fixation method and pain and quality of life after laparoscopic ventral or incisional hernia repair: A randomized trial of three fixation techniques. Surg Endosc. 2010;24:1296–302. [PMC free article] [PubMed]
5. Beldi G, Wagner M, Bruegger LE, Kurmann A, Candinas D. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surg Endosc. 2011;25:749–55. [PubMed]