关于内关节远端骨折的建议性断层分类

目的：
本研究的目的是提出关于关节内远端桡骨骨折的断层扫描分类。

方法：
该描述性研究基于观察74例桡骨远端骨折患者的断层扫描图像。根据确定裂缝复杂性的几个参数的存在，根据相似性对案例进行分组;描述性分析的结果被转录为断层分类。

结果：
关于关节内桡骨远端骨折的断层扫描分类包括三个主要组和九个亚组，根据关节碎片之间的间距，角度，桡骨高度丢失，皮质抑制和相关脱位，按严重程度增加组织。

结论：
该提议用于关节内远端桡骨骨折的断层扫描分类可以帮助专业人员指出治疗选择。证据水平IV;案例系列。

关键词：分类，桡骨骨折，体层摄影术

介绍
桡骨远端骨折是上肢最常见的病变，占所有人体骨折的10-12％。 1将骨折组织成广泛认可的分类对于确定和规划治疗方案非常重要。 2尽管存在获得优异可靠性，保证理想治疗和预测预后的挑战，但许多作者试图简化现有的分类系统。 3

新成像检查的技术发展和对改进的放射学视图的研究进一步加深了对骨折模式，关节受累的理解，并允许详细观察迄今为止在传统放射学视图上未充分显示的碎片。这一进展导致了对当前使用分类，不稳定性标准，推荐治疗和预后预测的质疑。

Pruit等人。图4显示计算机断层扫描（CT）可以比射线照相成像更好地揭示远端放射性尺骨关节在骨折中的受累。此外，作者认为CT是一种非常有用的检查，可用于增强诊断说明，使分类更容易，更可靠。

鉴于全世界使用的大多数分类系统都是基于两个视图中的平片的观察，并借鉴了手外科和显微外科小组先前的研究，研究了计算机断层扫描对桡骨远端骨折的分类和治疗方案的影响，5决定提出基于在矢状面，冠状面和轴面上的断层图像中观察到的关节内碎片的分类。

材料与方法
通过观察2012年6月至2015年10月期间在Santa CasadeSãoPaulo的手外科服务中观察到的患者的放射照相和断层扫描图像，对桡骨远端骨折的断层扫描分类进行了描述性研究。该研究由作者的机构审查委员会批准（ IRB）和研究伦理委员会，协议号为571.246。本研究免除了自由和知情同意期限。

图片包括18岁以上的患者，不论其性别，种族或偏侧性，以及入院时采取的四个预测的射线照片（后前位 -  PA;外形 -  P; 45°半内翻斜 -  PO; 45°半旋转斜 -  SO）以及矢状，轴向和冠状断层扫描。排除骨骼不成熟或图像不适当或不足的患者。

本文综述了主要分类的相关文献资料以及确定桡骨远端骨折严重程度，不稳定性和不可约性的关键参数。其中大多数是基于放射线图像的观察报告的。对于提议分类，这些进行了深度评估并与冠状，矢状和轴向横截面中的断层图像相关联。

在对每个骨折的性状进行断层扫描解释后，根据桡骨关节和/或远端放射性尺骨关节的间距和不对准的存在，对于角度和径向高度的损失，碎裂和关节凹陷，根据相似性对病例进行分组，存在桡腕和周围的脱位，并根据文献中推荐的治疗方法。最后，进行描述性统计分析，并以断层摄影分类的形式转录所获得的结果，并设计了可能的组和子组的示意图。

在对74例桡骨远端骨折患者的冠状面，矢状面和轴面进行断层扫描图像评估后，设计了包含3个主要组的关节内桡骨远端骨折的断层扫描分类，并按照骨折模式严重程度的递增顺序进行组织分类。 治疗复杂性和预后的确定。第一组中的骨折没有表现出关节移位，或者如果存在，则关节间隙<2mm;第二组包括关节移位≥2mm的骨折;而第三组包含与脱位相关的任何关节内关节桡骨骨折。下面，详细列出了每个组和子组及其各自的特点。

I组骨折 - 无关节移位
包括关节间碎片间距<2mm的所有关节内远端桡骨骨折。这些分为三个子组：

IA-关节内骨折，伴有远端尺桡骨或桡腕关节。这些在远侧尺桡骨或桡腕关节中具有单个或多个骨折线，碎片间距<2mm，背侧角度≥20°。这些骨折没有表现出≥9mm的径向缩短。 （图1A-C）


图1
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层摄影图像描绘了半径远端的关节内桡骨骨折，没有位移，来自IA组。
IB  - 关节内骨折，远端尺桡骨和桡腕关节受累。 它们在两个关节中都有单个或多个骨折线，片段间距<2mm，背侧角度≥20o。 这些骨折没有表现出≥9mm的径向缩短。 （图2A-C）


图2
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层摄影图像描绘了桡骨远端的关节内桡腕和远端放射性尺骨骨折，没有位移，来自IB亚组。
IC  - 关节内骨折，伴有远端尺骨和桡腕关节。 它们在两个关节中都有单个或多个断裂线，碎片之间的间距<2mm。 它们有单个或多个干骺端碎片，背角≥20°和/或径向缩短≥9mm。 （图3A-C）


图3
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层图像描绘了桡骨远端的关节内桡腕和远端放射性尺骨骨折，与干骺端碎片相关，骨折，有角度和桡侧缩短， 来自子组IC。
II组骨折 - 关节移位
包括关节内碎片间距≥2mm的所有关节内远端桡骨骨折。 这些分为三个子组：

IIA  - 关节内远端放射性尺骨和/或桡腕关节内骨折，关节碎片间距≥2mm，无背角≥20°。 这些骨折没有表现出≥9mm的桡侧缩短。 （图4A-C）


图4
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层图像描绘了桡骨远端的关节内桡腕和远端桡骨远端骨折，关节间距≥2mm，无角度和无 来自IIA组的径向高度损失≥9mm。
IIB  - 关节内远端放射性尺骨和/或桡腕关节内骨折，关节间碎片间距≥2mm，伴有单个或多个干骺端碎片，背侧角度≥20o。 可能与桡侧缩短≥9mm有关。 （图5A-C）


图5
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层图像描绘了桡骨远端的关节内桡腕和远端桡骨远端骨折，关节间距≥2mm，与干骺端片相关 从IIB组开始，角度> 20°，桡侧缩短> 9mm。
IIC  - 关节内远端放射性尺骨和/或桡腕骨骨折，伴有舟状骨和月骨窝和/或乙状结肠凹陷的凹陷，不论背侧角度和/或径向缩短的存在。 （图6A-C）


图6
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层图像描绘了桡骨远端的关节内桡腕和远端放射性尺骨骨折，关节间碎片间距> 2 mm，伴有下陷来自IIC亚组的舟状窝。
第三组骨折 - 骨折 - 脱位
包括桡骨远端的所有关节内骨折，伴有腕骨的桡骨关节脱位或关节周围关节脱位。 在碎片，角度，桡侧缩短或皮质凹陷之间可能有或没有间距。 这些分为三个子组：

IIIA  - 伴关节半脱位的关节内关节桡骨骨折。 可能与关节内远端放射性尺骨骨折有关。 （图7A-C）


图7
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层图像描绘了来自亚组IIIA的与桡腕远端脱位相关的桡骨远端的关节内桡腕和远端放射性尺骨骨折。
IIIB  - 伴有掌侧半脱位的关节内关节桡骨骨折。 可能与关节内远端放射性尺骨骨折有关。 （图8A-C）


图8
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层图像描绘了与放射性腕掌位移相关的桡骨远端的关节内桡腕和远端放射性尺骨骨折，来自IIIB组。
IIIC  - 与关节周围关节脱位相关的关节内关节桡腕和/或远端放射性尺骨骨折。 （图9A-C）


图9
冠状面（A），矢状面（B）和轴面（C）平面上的断层摄影图像描绘了关节内关节周围骨折与腕骨周围的舟状骨脱位相关，来自IIIC亚组。

结果
断层摄影分类提议的优点在于，将已知的关节内模式仅包含在三组中，包括九个逻辑上易于记忆的可能性，其中关节受累的严重程度逐渐增加。 （图10）


图10
进行研究的医院手外科的层析分类示意图。
共对74例桡骨远端骨折患者进行了分类。所有骨折均累及桡腕关节，远端尺骨 - 桡骨关节或两者。最常见的骨折类型为IIB亚组（33例），即关节碎片间距≥2mm的骨折与干骺端碎片相关，角度≥20o和/或桡骨缩短≥9mm，其次为亚组IC（15例）和IIC（11例）例）。最不普遍的模式是IA，IB，IIIA和IIIC子组，所有这些模式每个只有两个案例。

对于这些组，II组骨折最常见（46例），其次是I组（19例）和III组（9例）。

关于患者年龄，平均年龄总体为47。91年（最低21岁，最长90年），第一组为54.63岁，第二组为47.58岁，第三组为34.55岁。

讨论
骨科分类系统的重点在于这些可以帮助决定治疗和预后。因此，最重要的是这种系统既可靠又可重复。5

计算机断层扫描（CT）为手术计划提供了有用的信息，并且有时可以引导外科医生改变保守的方法以支持手术治疗，因为与平片相比，该技术在量化关节内碎片方面具有更高的可靠性。 6 CT还可获得关于关节错位，舟状骨和半月骨窝受累以及干骺端缺损的其他信息。 4

科尔等人。图7表明CT可以被认为是辅助方法，便于在桡骨远端的骨折中进行分类和治疗。这些作者报告说，在更复杂的病例中补充使用CT有助于确定关节受累，错位和碎裂。此前的研究对于采用基于断层扫描的分类新概念至关重要。

作者的断层扫描分类系统基本上由关节远端桡骨骨折组成，并且不包括关节外骨折，前提是前后，剖面，半旋前倾斜和半旋后斜视图上的放射照相图像总是足以诊断这些病变。

Rozental等。 8认为CT在65％的病例中具有更准确地显示S形切口骨折的优点。作者的建议分类包括关节受累的存在以及桡腕和远端无线电尺骨关节的间距。此外，根据新的系统建议，由于作者的深入分析显示断层扫描图像可以更清晰地阐明和量化不可缩减的受影响碎片，因此S形凹陷和半月骨和舟状窝凹陷的存在被视为一个特定的亚组。

如今，很明显，人口老龄化的范式正在发生重大变化，这是由于传播和吸烟的有害影响的更大传播，以及通过改变习惯和生活方式以包括更健康的饮食和实践体育活动的动机。 。这些建议在保持骨质量方面发挥着关键作用，因此作者不将实足年龄视为不稳定因素。

在观察了本样本的74个病例的断层图像后，一些参数被认为是不可简化的，包括：

a）舟状骨和半月骨窝以及乙状凹陷的抑制：由于不可能仅使用闭合复位运动和单纯韧带将骨折碎片恢复到其先前的解剖位置而被认为是不可减少的。作者扩展了这个概念，包括类似的舟状窝和乙状凹陷（II组，亚组IIC）。未能识别关节凹陷可导致桡腕关节塌陷，骨关节病，慢性疼痛和运动范围受限的患病率更高。

b）骨折脱位（背侧桡腕，掌侧桡腕和周围）：在骨科中，已知创伤后的急性脱位是严重的病变，需要立即预后，需要立即减少关节。在目前的分类中，骨折 - 脱位在第III组汇集在一起&#8203;&#8203;，因此被认为比其他组更严重。

在作者的断层扫描分类中，所有关节间距≥2mm的骨折都包括在II组中，基于这一标准是与I组相比更严重和不稳定相关的因素。背侧角度≥20o也包括在作者的分类中I组，亚组IC和II组，IIB组的不稳定因素，但仅限于此偏差对应于与关节内骨折相关的干骺端碎片。径向高度损失≥9mm也被分别作为组I和II，子组IC和IIB中的另一个不稳定因素。

作者选择包括具有单个或多个关节内碎片且间隔≥2mm的II组（IIA组）骨折，伴有干骺端碎片，粉碎或其他，背侧角度≥20o和/或径向缩短≥9mm（亚组IIB） ，而不是将干骺端背侧碎裂作为一个单独的不稳定因素。

包括远端尺骨骨折作为孤立的不稳定因素是值得商榷的。作者认为，在桡骨骨折稳定后，应在手术前测试稳定性。一些作者指出，除非在固定桡骨的骨折后远端尺骨关节不稳定，否则不需要手术治疗。

Burstein 10建议所有分类系统在使用前都要提交先前的可靠性和可重复性测试。对于所呈现的断层摄影分类，计划进行可靠性和再现性研究以测试该系统在常规实践中的适用性。

关节内远端桡骨骨折按严重程度递增分为三个较大的组（骨折无移位，骨折移位和骨折 - 脱位）。同样，亚组也按照严重程度的增加顺序组织成三个分区（A，B和C），从远端放射性尺骨或桡腕关节（IA）中碎片间距<2mm的骨折线开始，远端和放射性尺骨和桡腕关节（IB）或与干骺端片相关的两个关节中的任一个，背侧角度≥20°和/或桡侧高度≥9mm（IC）。这些骨折通常预后良好。

II组骨折的严重程度与I组骨折的不同之处在于它们的关节碎片之间的间距≥2mm。当仅存在这种关节内空间时，骨折被认为属于IIA亚组。如果除了间距≥2mm外，还存在角胛骨碎片，角度≥20°和/或径向缩短≥9mm，这些病例分为IIB组。另一方面，如果骨折有舟骨和半月骨窝和/或乙状凹陷的任何凹陷，无论是否存在角度和/或径向高度的损失，它们都被认为具有更大的严重性和复杂性，并且分类为IIC子组。与先前的分类相比，预后更不利，因为未能实现关节同余的谐波重建可导致碎片塌陷，早期骨关节病，手部慢性疼痛和运动受限。

最后，组III包括与脱位相关的半径远端的所有关节内骨折，不管是否存在间距和关节凹陷，碎裂，角度和径向高度的损失。这些病例可表现为桡腕关节脱位（IIIA），桡腕掌侧脱位（IIIB）或桡骨远端的关节内骨折与腕骨周围脱位相关。这些是非常严重和复杂的病变，与不利的预后相关，特别是当未被快速有效地识别和治疗时，可能演变为碎片崩溃，早期骨关节病，关节阻滞和慢性疼痛。

在限制方面，虽然作者的分类中包括所有74个病例，但是更多的图像可以增加分类中涵盖许多骨折模式的信心。未来的研究应包括新图像和可靠性和再现性研究，以便在必要时对这种断层分类进行调整，并应用于临床实践，通过提供更直接和可靠的分类，建立准确的治疗方法和预测来帮助医疗居民和外科医生。病变的预后。

结论
桡骨远端骨折的断层扫描分类方案仅适用于关节内骨折。

断层摄影分类提议的优点在于，将已知的关节内模式仅包含在三组中，包括九个逻辑上易于记忆的可能性，其中关节受累的严重程度逐渐增加。

参考：
PROPOSAL TOMOGRAPHIC CLASSIFICATION FOR INTRA-ARTICULAR DISTAL RADIUS FRACTURES
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