腹腔镜和内镜下胃肿瘤合作手术：实践和肿瘤学益处的视角

概要
腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）是一种结合腹腔镜部分胃切除术和内镜下粘膜下剥离术的手术技术。 LECS需要熟练的腹腔镜外科医生和经验丰富的内镜医师之间的密切合作。对于成功的LECS，单靠经验是不够的。相反，熟悉腹腔镜手术和内窥镜介入的特征对于克服各种技术问题是必要的。 LECS主要用于治疗胃粘膜下肿瘤而无上皮病变，包括胃肠道间质瘤（GIST）。没有淋巴结切除术的局部胃壁切除术足以治疗胃GIST。与使用线性吻合器的传统简单楔形切除相比，LECS可提供最佳手术切缘和肿瘤学益处，从而导致残余胃的功能性保留。然而，作为技术特征，经典LECS涉及有意打开胃壁，导致肿瘤通过胃液污染而散布的风险。因此，已经开发了几种改进的LECS技术以避免甚至微小的肿瘤暴露。此外，根据前哨淋巴结清扫的概念，已尝试用于早期胃癌的LECS。 LECS是GIST的前瞻性治疗方法，即使对于早期胃癌也可能成为未来的治疗选择。介入内镜医师和腹腔镜外科医生合作探索治愈性切除术。内窥镜同时腔内入路允许外科医生优化切除区域。 LECS，不是简单的楔形切除，实现微创治疗，并允许肿瘤学精确切除。作者在此提供LECS的详细提示和陷阱，并讨论各种技术考虑因素。

关键词：微创手术，腹腔镜和内镜下合作手术，基于设施，胃肠道间质瘤，早期胃癌
核心提示：腹腔镜和内镜下合作手术（LECS）最初被描述为2008年胃粘膜下肿瘤的治疗方法，尽管在此之前已经开发出类似的概念。此后，许多研究人员将LECS描述为一种可行的胃切除技术，无论肿瘤位置如何。 LECS是一种新颖的方法，可最大限度地减少对患者的侵入性损伤，并保留残余胃的生理功能，同时确保肿瘤学益处。目前，许多医生可以通过避免传统的全胃切除术或近端胃切除术，充分利用LECS对甚至位于食管胃交界处的胃粘膜下肿瘤的优势。该技术需要熟练的外科医生和经验丰富的内窥镜医师之间的密切合作。因此，应该讨论许多提示和陷阱，以加速LECS期间的这种合作。作者希望这里描述的技巧将有益于对LECS感兴趣的腹腔镜外科医生和介入内窥镜医师。

介绍
目前，微创手术可用于良性和临界恶性肿瘤[1-3]。切除术是治疗粘膜下肿瘤（SMTs）和早期胃癌（EGC）的一种治疗方法[4]。许多内窥镜医师和普通外科医生专注于新工具的发明和技术程序的创新[3,5,6]。各种治疗方案已经发展得很好[2,3,5,7,8]。介入内镜医师继续寻找具有治愈性可切除性的技术[例如，内镜黏膜下剥离术（ESD）] [9-11]，之前认为内窥镜全层切除术只能通过手术入路[12,13]。自从1994年首次报道腹腔镜辅助胃切除术[14]以来，腹腔镜手术的急剧演变同时发生，熟练的腹腔镜外科医生现在精确地进行微创节段切除[15-18]。术后顺利完成，功能良好，术后恢复快[15-17]。

每种方法都有自己的优势和局限[3,10]。因此，开发了一种混合方法（即内窥镜介入和腹腔镜手术之间的合作）[3]。该技术旨在积累腔内和腹腔内手术的优点，并否定技术限制[3]。已经使用不同的名称（例如，混合腹腔镜，组合腹腔镜和内窥镜，腹腔镜 - 内窥镜交会和合作腹腔镜内窥镜手术）描述了这种新颖的概念[3,19-21];然而，使用这些多个术语可能会使内窥镜医生和普通外科医生感到困惑。尽管名称不同，但这种混合概念侧重于通过腔内和腹膜内途径同时进行，随后采用肿瘤学原理进行精确切除，以及缺损的生理性闭合[3,22,23]。

基于这些病变的肿瘤学行为，建立了胃SMT和EGC的最佳切除技术[22,23]。腹腔镜和内窥镜协同手术（LECS），不是简单的楔形切除，实现了微创治疗，并允许精确切除这些肿瘤[3]。作者在此重点关注LECS，回顾以前的文献并描述实际程序，包括技术提示和陷阱。此外，关于扩展适应症，肿瘤学益处和技术发展，讨论了这种混合方法。

历史
从肿瘤学的角度来看，EGC和SMTs的临床和病理行为，包括胃肠道间质瘤（GISTs），已经得到了很好的研究[22,23]。根据肿瘤学原理，部分或节段切除被认为是可接受的[3,22,23]。普通外科医生对通过腹腔镜局部切除SMT和EGC进行微创治疗感兴趣[24-26]。对于大多数具有腔外生长的SMT，简单的楔形切除很容易进行[27];然而，腹腔镜手术通常难以进入后壁，并且术后狭窄可能发生在食管胃交界处（EGJ）或幽门环附近。

胃癌起源于粘膜，一些SMT伴有腔内生长。介入内镜医师面临的两难困境是没有手术辅助就不可能进行内镜全层切除术[3,12,13]。在日本，报道了使用病变提升法进行腹腔镜楔形切除术治疗带有腔内生长和EGC的SMT [28-31]，并开发了一种带有T形杆的刺入工具，用于部分提升目标壁[31] ，32]。然而，这种病变提升方法不能最小化切除区域，因为无法通过腔内方法确定吻合线，并且使用该方法可以增加阳性手术切缘的比率[21]。

LECS长期以来一直试图用于治疗EGC和SMT [21,33-35]。介入内镜医师和腹腔镜外科医生根据每个机构的医生的能力，共同探索治愈性切除的可能性（即基于设施的方法）[36]。在腹腔镜辅助内镜切除术中，腹腔镜外科医生协助解决意外穿孔或控制失血[37]。在内窥镜辅助楔形切除术中，在腹腔镜动员胃后，在腔内观察下，通过线性吻合器切除目标胃壁[37,38]。由于其技术简单，这种联合切除手术是最常用的[37,39]。简单的楔形切除和病变提升方法与切除位于后壁的肿瘤有关;因此，外科医生还开发了腹腔镜腔内或腔内手术（即内窥镜辅助腹腔镜腔内手术[32,40,41]，内窥镜辅助腹腔镜腔内手术[42,43]，以及内窥镜辅助腹腔镜胃内吻合术[44- 46]）[3]。切除线可在经腔或腔内手术期间确定，尽管这些手术涉及胃切口以创建腔内通路并需要高级技能[3,21,32]。

新型胃癌合作腹腔镜和内镜技术（EGC和SMTs）主要在亚洲地区开发[34,47-50]。 ESD和LECS的程序起源于日本，这可能是LECS主要在亚洲国家开发的原因。 “LECS”一词于2008年首次报道[50];此后，这种组合程序通常被称为LECS。先前建立的程序（例如，病变提升方法[31]和腹腔镜辅助内镜切除术[37]）可以回顾性地包括在LECS程序的类型中。许多医生已证明LECS用于胃肿瘤（主要是SMT）是可行和安全的。

如上所述的LECS涉及有意打开胃壁，因此具有通过胃液传播肿瘤和肠细菌对腹膜腔污染的风险[3,48,51]。因此，对于胃SMT（主要是GIST）进行LECS，并且LECS的适应症仅限于没有上皮病变的病例，包括抑郁病变和/或溃疡[3,48]。为了克服这一限制并扩展LECS的适应症，已经开发了几种改良的LECS手术（例如，倒置LECS [47]，腹腔镜辅助内镜全层切除术[52]，非暴露内窥镜壁反转手术[53-57]，清洁非暴露技术[58]，闭合LECS [51]和提升切割方法[59]），目前应用于患有上皮病变的患者。这些新颖的LECS程序基于全厚度切除的明确概念，对于伴有上皮病变的肿瘤没有故意穿孔（即，没有暴露胃液）。

线性吻合器简易楔形切割
在LECS发育良好之前，通常进行简单的楔形切除术作为胃SMT的治愈性治疗。通过线性吻合器进行楔形切除具有避免在腹腔镜手术期间发生术中传播的风险的优点[60]。楔形切除术的另一个优点是技术简单，缺乏对高级技能的要求[3]。然而，这种简单性很容易导致粗略切除和肿瘤学不足[61]。简单的楔形切除技术与胃壁切除过度和不足有关，可能导致术后胃狭窄，胃功能障碍和局部复发[62,63]。因此，通过线性吻合器进行简单的楔形切除被认为是技术上容易但风险较高的手术[3,62]。

经典LECS
LECS是一种结合腹腔镜部分胃切除术和ESD的手术技术（图1A）.1A）。 该组合技术主要用于胃SMT，例如GIST。 内窥镜同时管腔内入路允许外科医生根据适当的切割线切除胃壁，而不会有过多或不足的边缘[63]。 从肿瘤学的角度来看，LECS通过提供足够的边缘作为胃SMT的治愈性切除来优化切除区域（图1B）.1B）。 与其他方法相比，这是LECS最有利的一点。 即使SMT位于EGJ附近，LECS的最佳和精确切除也可避免需要进行近端胃切除术。


图1
腹腔镜和内镜下合作手术的模式，腹腔镜与内镜下合作手术切除线与常规楔形切除术的比较。A：腹腔镜和内镜下合作手术（LECS）是一种涉及腹腔镜和内窥镜检查的联合手术; B：LECS的切除线最小化手术切缘，确保与肿瘤保持足够的距离。传统的楔形切除术太靠近肿瘤并且涉及过度的壁切除。

如上所述，已经针对伴有上皮病变的肿瘤建立了使用“无暴露”概念的修改的LECS程序[47,51-58]。 LECS [50]的第一个记录版本被归类为“经典LECS”，以区别于其他修改的LECS程序[48]。

适应症
应根据患者的疾病，机构能力和个人技能来考虑LECS的适应症[3,36]。因此，LECS的适应症可能受肿瘤和设施相关因素的影响[3​​6]。 LECS的适应症和禁忌症主要基于三个因素（即肿瘤的特征，机构能力和个体技能）来考虑。其他临床因素（例如，年龄，性别，体重指数和合并症）从不影响LECS的适应症，并且在表1.1中总结了先前文献中的这些因素。在作者的机构中​​，所有可疑胃胃GIST诊断的患者通常接受胃肠道内窥镜检查，上消化道系列检查，内镜超声检查和增强计算机断层扫描以确定肿瘤的大小和位置。此外，通过超声引导下的细针穿刺进行术前病理诊断，因为治疗策略将受到病理评估的影响。例如，尽管GIST手术治疗不需要淋巴结清扫[64]，但一些SMT（例如类癌或粘膜下癌和粘膜下腺癌）需要在手术期间进行淋巴结清扫[65]。在作者的机构中​​，诊断为EGC的患者通过机器人辅助胃切除术和淋巴结清扫术治疗[66]。

表格1
腹腔镜内镜下合作手术的临床效果

1参见参考清单;
2Data给出为平均值±SD或中值。 BMI：体重指数; Clean-NET：清洁非曝光技术; EGC：早期胃癌; EGJ：食管胃交界处; GIST：胃肠道间质瘤; LECS：腹腔镜内镜下合作手术;NEWS：非暴露内窥镜壁倒置手术; SMT：粘膜下肿瘤。
经典LECS主要用于胃SMT，GIST是常见的靶肿瘤。如上所述，打开胃壁与通过胃液传播肿瘤的风险相关[3,48,51]，而经典LECS在上皮病变的治疗中具有局限性[3,48]。然而，从肿瘤大小的角度来看，腹腔镜手术治疗较大的胃GIST被认为具有较高的肿瘤囊损伤风险[67]。国家综合癌症网络和欧洲肿瘤内科学会认为，没有好的证据表明腹腔镜手术支持> 5 cm的GIST [68]，尽管熟练的医生强调腹腔镜手术治疗胃GIST安全可行，无论肿瘤如何大小[69,70]。在作者的机构中​​，作者通常将腹腔镜手术应用于直径≤5cm的胃GIST，并且作者仅将LECS应用于没有上皮病变的腔内类型。作为先决条件，作者通常会与患者进行详细的术前讨论并获得充分的知情同意。

熟练的医生已经证明，如果手术和肿瘤的安全性（例如，肿瘤位置，涉及/占据的层，肿瘤的预期恶性，机构能力和个人技能），腹腔镜手术可以应用于更大尺寸和/或上皮病变的胃GIST。保证[3,33,36,47,51-58,69,70]。熟练的医生也证明了LECS对任何地方的胃SMT都是可行和安全的[37,50,71-74]。 LECS最近应用于十二指肠SMT [75]。然而，应仔细考虑将LECS应用于EGJ附近的SMT，因为该区域的腹腔镜缝合需要先进的技术来避免术后狭窄和渗漏[34,76-78]。事实上，当肿瘤覆盖EGJ整个周长的三分之一以上时，患者转为开放手术或近端胃切除术的转换率很高[71]。肿瘤占据EGJ整个周长的三分之一应该是LECS的禁忌症。虽然没有确定吻合口狭窄和术后渗漏的明确危险因素，但如果不能保证手术和肿瘤的安全性，外科医生在腹腔镜手术期间应该毫不犹豫地转为开腹手术或近端胃切除术。

初步设置介入内窥镜和腹腔镜手术
LECS在腿部开放位置的全身麻醉下进行。患者的两个臂都沿着身体固定，以避免干扰介入内窥镜医师所执行的手术。主要外科医生站在患者的右侧，助理外科医生站在另一侧。腹腔镜医师站在患者的两腿之间。介入和辅助内窥镜医师都站在病人的头上。手术室中的各种装置和医务人员的布置如图2A2A所示。


图2
在操作剧院和港口安置中设置工作人员和设备。A：手术室的位置和工作人员的位置; B：端口安置。

将患者置于仰卧位，头部笔直。气管插管已经通过口插入。即使患者的面部可以稍微向左转动以用于内窥镜插入，介入的内窥镜医师也会在不熟悉的情况下（即，仰卧的身体位置，直面方向和竞争性口腔管）被反复强制操作内窥镜。内窥镜医师必须不断地对设备和患者进行非常小心的处理，并且放置柔性外套管（ST-SB1S;奥林巴斯医疗系统公司，日本东京）是无压力内窥镜操作的解决方案。此外，如后所述，外套管是通过口腔去除肿瘤的有力工具。

对于内窥镜介入，建立具有精细视觉的内窥镜系统和包括能量装置的先进装置，用于ESD。制备绝缘尖端的透热刀（ITknife2，KD-611L; Olympus Medical Systems Corporation）和软凝固系统（VIO 300D; Erbe，Tubingen，Germany）。

脐带上有一个摄像头端口。三个额外的端口（两个5毫米端口和一个12毫米端口）分别插入左上，左下和右上象限，在腹腔镜观察下在12毫米汞柱的气腹下。如有必要，可以接受右下象限中的一个额外的5 mm端口（图（图2B））。

在LECS期间，腹腔镜外科医生不应忘记腹腔镜的气腹压力和光强度均高于内窥镜侧。在通常的腹腔镜手术的常规设置下，介入内镜医师无法确保足够的视野，因为胃会因气腹压力而塌陷并且由于腹腔镜光太刺眼而无法获得良好的视力。在LECS期间，应根据需要对这两个因素的腹腔镜设置进行最佳调整。在作者的机构中​​，作者根据需要手动调节光强度，并在介入内窥镜操作时将气腹压力下调至4至6 mm Hg。然而，根据医生的偏好，内窥镜设置与通常的ESD相同或相似。

解剖学上的认知
胃通过围绕器官和结构的韧带和肌腱固定，例如肝十二指肠韧带，腹腔轴，胰腺囊，膈肌和脾脏。目标胃壁应在腹侧动员，并由二氧化碳气体制成自由空间，以确保介入内窥镜手术的安全性。应避免在内窥镜介入期间对周围器官（例如，胰腺和主动脉）的细微损伤。特别是对于后壁或EGJ的SMT，后侧的充分解剖是良好动员目标胃壁的关键。在GIST患者中，目标胃壁直接暴露，因为罕见的转移到区域淋巴结[64]。

通过腹腔镜视图的腹膜方法
首先，确定肿瘤位置。尽管胃肿瘤是腔内的，但是肿瘤位置通常可以从腔外观察到，因为胃壁略微凹陷或升高。如果通过腹腔镜视图无法检测到肿瘤位置，则应通过内窥镜视图确认。在腔内内窥镜检查开始之前，应该预防通过内窥镜吹入二氧化碳对消化道的过度扩张。应使用夹钳（PL541S; B.Braun Aesculap，Tokyo，Japan）进行胃窦或空肠的夹紧。从技术上讲，在Treitz韧带肛门侧约10 cm处放置空肠钳比放置窦夹更容易（图3A3A和B），尽管通过预防十二指肠扩张可以提供更好的手术区域。 （图（图3A）.3A）。值得注意的是，内窥镜吹入肠道将显著地扰乱腹腔镜区域。相反，通过吹气和夹紧使胃充分扩张，为内窥镜介入提供腔内工作区域。


图3
腹腔镜和内镜下合作手术的腹腔镜观察。 A和B：应使用夹钳进行（A）胃窦或（B）空肠的夹紧。这允许足够的胃扩张，为内窥镜介入提供腔内工作区域; C：解剖胃壁的周围脂肪组织和血管，然后将目标壁移动到腹侧; D：腹腔镜外科医生应动员胃壁并防止其接触任何周围器官，以进行安全的腔内介入治疗。腹腔镜的气腹压力和光强度降低，以避免干扰内镜医师; E：如果需要，腹腔镜外科医生可以代表介入内镜医师解剖近端胃壁; F：外科医生和内窥镜医师合作完成手术，同时避免对邻近器官的伤害; G：将切除的标本置于塑料袋中，并使用内窥镜检查取出腔内; H：用运行的4-0可吸收缝合线闭合粘膜层; I：血管肌层闭合，间断3-0可吸收缝线; J：缝合后进行泄漏测试。 K：该图描绘了涉及位于EGJ附近的后壁的肿瘤的病例;通过由二氧化碳气体建立的边缘游离空间尽可能地转动目标胃壁。 EGJ的右侧有足够的腹腔镜工作空间; L：胃壁的缺陷往往比许多医生预期的要大; M：采用腹腔镜手工缝制技术以层对层的方式封闭胃壁缺损; N：缝合后的腔内视图。确认没有狭窄和畸形。 EGJ：食管胃交界处。

确认胃壁的周围脂肪组织和血管。为了操作胃，切断网膜脂肪组织，同时保持血管进入胃（主要是胃网膜血管）。切除较小的网膜时，应最大限度地保留迷走神经的胃支，以防止术后胃瘫。在胃操作之后，应该扭转胃，直到目标壁面向腹侧，以确保在内窥镜介入期间胃壁的安全性（图3C）.3C）。简而言之，目标胃壁从不接触任何周围器官（例如，胰腺和主动脉）（图（图3D）.3D）。然后，暴露的动员目标墙应暴露出由二氧化碳气体建立的边缘自由空间。在肿瘤附近进行适当的解剖并追踪到胃，肿瘤周围的胃壁暴露并移动到腹侧。该过程对于防止对邻近器官（例如胰腺，肝脏，主动脉和脾脏）的意外损伤非常重要。如有必要，腹腔镜外科医生可以在介入内镜医师的帮助下解剖近端胃壁（图3E）.3E）。外科医生和内窥镜医师合作完成手术而不会损伤邻近器官（图3F3F）。

基于内窥镜检查结果确定具有最佳边缘的切割线是肿瘤学上的益处。尽管切割线是由介入内窥镜医师设定的，但是可以使用介入内窥镜医师的绝缘尖端导热刀或腹腔镜外科医生的超声凝固剪切割切除血管肌层。将切除的标本放入塑料袋中，并使用内窥镜检查进行腔内切除（图3G3G）。

使用层对层腹腔镜手工缝合技术封闭胃壁中的缺陷。使用4-0可吸收缝合线（4-0 VICRYL，SH-1; Ethicon，Cincinnati，OH，United States）用连续缝合线封闭粘膜层。为了防止缝合线的松弛，助理外科医生用针钳握住最后一根缝合线的末端，该针钳具有强大的抓握力而没有任何滑动。然后使用3-0可吸收缝合线（3-0 VICRYL，SH-1; Ethicon）用间断缝合线闭合血管肌层（图3H3H和I）。当缝合完成时，应进行渗漏测试。没有漏气应该通过使用腹腔镜灌洗装置在充足的盐水累积下用内窥镜检查过度充气来确认（图3J）.3J）。腹腔镜手术完成后必须取下钳夹钳。

上胃是SMT的常见部位，特别是GIST [4,79]。 GIST通常位于穹窿/底和/或临近EGJ [76,79]。当肿瘤位于EGJ附近的后壁或幽门附近的胃窦中时，肿瘤周围的胃壁的腹侧操作通常是不完整的。在这种情况下有两种解决方案。如果SMT没有上皮病变，则一种解决方案是利用经腔和腔内手术的概念，如上所述。可以切开胃壁以接近患者的肿瘤，而不会有肿瘤扩散的可能性。另一种解决方案是在不完全操作下进行的内窥镜干预，但是确保胃壁的外科固定。进行胃的操作，然后尽可能地使目标胃壁转向由二氧化碳气体产生的边缘游离空间。 EGJ的右侧有足够的腹腔镜工作空间[17]。在作者的机构中​​，肿瘤周围的胃壁通过腹腔镜钳牢固地固定，即使该空间不位于腹侧，也具有边缘游离空间（图（图3K）.3K）。当切口延伸到EGJ时，胃壁的缺陷趋于变得比许多医生预期的要大（图3L）.3L）。在这种情况下，应该从腹腔镜外科医生的远侧开始闭合较大的缺损，因为如果开放缺陷保留在远侧，手术区域不清楚（图3H）.3H）。腹腔镜手缝缝合以层对层的方式完成（图（图3M）.3M）。为避免术后吻合口狭窄，缝合后内镜下确认食管通畅和胃通道（图3N）.3N）。如果通过EGJ设置内窥镜作为预防吻合口狭窄的指导，则EGJ口径将在缝合期间持续。值得注意的是，应小心避免缝合针引起的任何损伤或伤害。

内窥镜可视化的经口法
对于通过内窥镜可视化的口腔方法，首先确认肿瘤的位置（图（图4A）.4A）。然后使用氩等离子体凝固标记肿瘤周边，尽可能接近肿瘤边缘（图4B）。在将10％甘油与靛蓝混合后注入粘膜下层（图（图4C），4C）后，用双刀（双刀，KD-650L; Olympus Medical Systems Corporation）进行小的初始切口，并且将绝缘尖端的导热刀的尖端插入粘膜下层。然后使用绝缘尖端的透热刀切割标记区域的整个圆周（图（图4D）.4D）。最后，进行有意的穿孔（图（图4E），4E），并且根据所确定的粘膜下层线周向地进行血管肌切除。腹腔镜的光线对于内窥镜侧太刺眼（图4F）.4F）。胃穿孔后胃迅速塌陷，此后，维持足够的胃内场以进行内窥镜操作变得困难。腹腔镜外科医生必须帮助内镜医师适当地执行这些手术，避免对邻近器官造成伤害。根据具有最佳边缘的确定的切割线，可以通过介入内窥镜医师的绝缘尖端导热刀或腹腔镜外科医生的超声凝固剪切割来进行血清肌层的切除。特别是当切割腹侧移动的胃壁的近侧时，由于内窥镜图像反转，介入内窥镜医师可能会遇到一些困难（图5）。来自脐部的腹腔镜视力可能是解决该问题的良好解决方案。必要时，腹腔镜外科医生可以代表介入内窥镜医师解剖近端胃壁。缝合后应确认无狭窄或畸形（图4G4G）。


图4
腹腔镜和内镜下合作手术的术中内镜观。 A：首先，确认肿瘤的位置; B：使用氩等离子体凝固标记肿瘤周边尽可能接近肿瘤边缘; C：将与靛蓝混合的甘油注入粘膜下层; D：使用绝缘尖端的导热刀切割标记区域的整个圆周; E：进行有意的穿孔; F：内窥镜侧的腹腔镜光太刺眼; G：缝合后的腔内视图。 确认没有狭窄和畸形; H：去除标本期间塑料袋对食管粘膜的损伤。


图5
切除近端侧时介入内镜医师视线的重要性。 由于反转的内窥镜图像，介入内窥镜医师在切割胃壁的近侧时可能会遇到一些困难。 如果遇到这样的困难，内窥镜医师应该将他或她的眼睛转向腹腔镜监视器而不是内窥镜监视器。

将切除的标本置于塑料袋（Rusch MemoBag; Teleflex，Tokyo，Japan）中，如果肿瘤的大小≤5cm，则使用内窥镜在腔内取出[20,80]。 通过脐带用塑料袋除去> 5cm的较大肿瘤。 将袋子的螺纹连接到鼻胃管（图（图6A）6A）或用强力抓紧器固定（图（图6B）.6B）。 然后利用外套管通过口腔移除储存的肿瘤。


图6
用塑料袋取出样品的选项。 A：用鼻胃管取出标本; B：用内窥镜钳去除标本。

内窥镜通过外套管插入。 外套管用于在手术和样本移除期间保护粘膜壁。 适当使用外套管对于成功的LECS至关重要。 将袋中储存的肿瘤锥形地置于外套管中（图（图7），7），并用肿瘤袋取出外套管。 因此，在取出样本期间可以避免对食道粘膜的损伤（图4H4H）。


图7
移除样品时有效使用外套管。包裹在袋中的肿瘤应尽可能地套在外套管中，并通过口腔与外套管一起移除。因此，可以避免在取出样本期间塑料袋对食道粘膜的损伤。

要点和技术要点
外套管的放置对于重复内窥镜插入和通过口腔移除肿瘤具有一些优点。根据腔内发现确定切割线具有最佳圆形边缘。这是LECS的肿瘤学益处。腹腔镜压力和光线强于内窥镜检查。因此，腹腔镜外科医生必须更加注意避免在内窥镜干预期间的干扰。从相关的韧带和网膜切开胃，并且目标胃壁被腹侧操作。目标胃壁应该通过二氧化碳气体暴露在边缘自由空间，并且不应接触任何周围器官以进行安全的腔内介入治疗。为了切开腹侧移动的胃壁的近侧，来自脐部的腹腔镜视觉可能足以用于内窥镜操作。如果介入内窥镜医师遇到一些困难，腹腔镜外科医生可以代表介入内窥镜医师解剖近端胃壁。在肿瘤去除后，缺陷以层对层的方式闭合。由于缝合线的松弛导致泄漏，助理外科医生用针钳握住最后一根缝合线的末端，该针具有强大的抓握力。可以在足够的气压下进行泄漏测试。为了避免由于内窥镜检查引入的二氧化碳气体引起的小肠过度扩张，将钳夹钳置于胃窦或空肠上。应在手术结束时取下该夹具。

术后
患者在术后第1天开始饮酒并在术后第2天进食。如果术后病程平稳，患者可在术后第7天左右出院。在之前的研究中，术后住院时间为4.6至10.5天[37,71-74] ，81]。对于伴有EGJ的肿瘤患者，术后住院时间延长[74]，术后因狭窄引起的梗阻是贲门附近病变患者的主要关注点。

肿瘤学的优势
在LECS中，通过从腔内和腔外侧仔细观察切除肿瘤。 因此，保证了肿瘤的手术切缘，并且过度的胃壁切除最小化（图8A8A）[50,81]。之前的重要研究报告没有复发病例（表1）。（1）。传统的简单楔形 仅采用腔外方法切除导致胃壁过度和不必要的切除（图8B-D）.8B-D）。使用吻合器也可能有意外挤压肿瘤的风险，因为它是一种腔内盲目注射的程序。


图8
腹腔镜与内镜下合作手术与常规楔形切除术的手术切缘比较。A：腹腔镜和内镜下合作手术（LECS）的标本。肿瘤的手术切缘保持在适当的距离; B：常规楔形切除的标本。单纯楔形切除导致胃壁切除过度和不充分，可能导致术后胃狭窄，胃功能障碍和局部复发; C和D：使用线性吻合器进行常规楔形切除术的术中视图。切除线如图1B.1B所示。标本的一部分太靠近肿瘤，一部分远离肿瘤。

LECS的局限性
许多研究人员报道LECS治疗胃SMT是可行和安全的[37,71-74,81]。 LECS的主要限制是在胃壁打开期间肿瘤扩散的可能性，并且可能发生胃液污染腹腔。这就是为什么LECS只适用于没有上皮病变的胃SMT。为了克服这个弱点，已经开发了几种基于“无暴露”概念的程序，例如倒置LECS [47]，腹腔镜辅助内镜全层切除术[52]，非暴露内窥镜壁反转手术[53-57]，清洁的非曝光技术[58]，关闭LECS [51]和提升切割方法[59]。闭合LECS，在血管肌层下板下声明后进行内镜切除，是一种有效的技术[51]。

基于设施的外科医生和医生之间的优先权
LECS是一种联合手术，包括以基于机构的方式进行腹腔镜手术和内窥镜介入[36]。然而，外科医生的技术和内镜医师技能之间的平衡将根据每个设施而有所不同。虽然密切合作至关重要，但熟练的外科医生和经验丰富的内镜医师的合作是理想的。每个机构都设有技能，应根据个人情况考虑最好的基于设施的服务[36]。外科医生或内窥镜医师是否会采取主动并继续进行手术，这在各个设施中是不同的。这并不意味着如果一方熟练的医生，另一方医生可能不熟练。当然，两者都必须熟练。

从外科手术的角度来看，单靠经验不足以进行可靠的腹腔镜手术[16]。没有重建手术（例如，胆囊切除术和阑尾切除术）的腹腔镜手术不需要先进的技术，因此这些手术在世界范围内迅速传播。相反，由于需要熟练的外科医生，复杂的腹腔镜手术（例如，胃切除术和切除术）尚未成为典型的手术。尽管需要腹腔镜缝合的特殊技能，LECS并不是一个非常困难的手术。腹腔镜闭合在技术上具有挑战性。受过良好教育且经验不足的外科医生不熟悉腹腔镜下腹腔缝合，除了使用吻合器外别无选择，不应该采用这种方法。具有讽刺意味的是，使用线性吻合器进行简单的楔形切除可以实现“无暴露”的概念[60]，使用线性吻合器本身实际上是避免肿瘤扩散的有效选择[60]。这是一个关键问题;即，误用简单的楔形切除术忽略了LECS的肿瘤学益处。

死亡和疾病
表1.1中总结了先前重要文献中的临床结果（例如，肿瘤可切除性，死亡率，发病率和随访期）。 LECS已证明无死亡率和术后并发症的发生率较低[48,81]，作者推测泄漏检测的严格执行可能对避免泄漏起重要作用。

即使是细微的狭窄或上消化道阻塞也很容易在手术后导致难治性症状，并且狭窄或阻塞的风险因素仍未定义。没有证据表明LECS术后狭窄或梗阻的发生频率较低，已报告转为近端胃切除术和开放手术，并且已经证实在近端胃切除术中双瓣技术吻合术后的良好手术过程[82]。

LECS的未来潜力
尽管LECS具有肿瘤传播的风险，但一些研究人员已经报道了其用于治疗EGC的应用[47,57]。腹腔镜辅助内镜全层切除术也是既定手术[83]。没有用于EGC的淋巴结清扫的LECS已经应用于在执行ESD时涉及技术困难的有限病例，例如严重的溃疡相关瘢痕，不利的肿瘤位置和大的肿瘤尺寸。然而，尚未包括淋巴结转移的患者。根据前哨淋巴结清扫的概念，还尝试了EGC的LECS [84]。据报道，EGC的前哨淋巴结活检可用于决定是否进行淋巴结清扫[85]。如果在胃癌手术治疗中建立了前哨淋巴结概念，将来可以扩大EGC的LECS适应症，这可能导致胃癌治疗日益成功。对于年龄较大的胃癌患者，尤其是年龄≥85岁的患者，胃切除术和淋巴结清扫术与术后病程死亡率高度相关[86]。为了预防术后发病率和死亡率，根据患者的一般情况，合并症和假定的风险，在手术过程和淋巴结清扫范围内保持适当的平衡非常重要。对于选定的患者，LECS可用作缓解或缓解症状的措施。

先进的技术和美容优势
刺伤和切口伤口应视为彼此不同[16,87]。袋内的肿瘤可以尽可能地套在外套管中（图（图7），7），通过口腔清除肿瘤可以省略切口伤口的需要。为了减少切口伤口的需要，目前天然孔腔内镜手术受到挑战[88,89]。

已报道机器人辅助切除（da Vinci Surgical System; Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，United States），无论肿瘤大小和位置如何[90]。另外，目前可获得单端口机器人手术（单端口机器人手术系统，da Vinci Sp; Intuitive Surgical，Inc。）。

结论
LECS可以由具有高级技能的外科医生或内镜医师以基于设施的方式安全地引入。 LECS是一种具有肿瘤学安全性的功能保留手术，如果有经过培训，经验丰富且技术熟练的医生，主要用于胃SMT。 LECS有进一步发展的各种可能性。

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