腹腔镜胰十二指肠切除术与改良Blumgart胰肠吻合术

概要
微创胰腺切除术在技术上要求很高，但迅速普及。与腹腔镜远端胰腺切除术相比，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）尚未获得广泛接受，可能是由于技术挑战，特别是关于胰腺吻合术。

该研究描述并演示了LPD的所有步骤，包括改良的Blumgart胰肠吻合术。 LPD的适应症均为胰腺和壶腹周围肿瘤，无血管受累。相对禁忌症是体重指数> 35 kg / m2，慢性胰腺炎，中胆管癌和大十二指肠癌。

患者处于法式位置，放置6个套管针，并使用（铰接）密封装置进行解剖。改良的Blumgart端侧胰腺空肠吻合术采用4针大针（3/0）刺穿经胰管缝合线和4至6根导管 - 粘膜缝合线，使用5/0可吸收复丝，12 cm，6或8 Fr内部支架使用3D腹腔镜检查。两个手术引流管放置在胰肠空肠吻合术旁边。

所描述的用于LPD的技术包括改良的Blumgart胰 - 空肠吻合术是很好地标准化的，并且其优点目前在随机对照多中心试验中进行研究。这种复杂的手术应该在高容量的中心进行，外科医生在开放式胰腺手术和先进的腹腔镜胃肠手术方面拥有丰富的经验。

介绍
腹腔镜手术在过去几十年中发展迅速，并且正在进行日益复杂的外科手术。尽管人们越来越认识到这种方法的好处，但大多数胰腺外科医生仍然不确定这种技术的优点1,2,3,4,5。腹腔镜远端胰腺切除术现已被证明是安全且容易获得的，尽管其在腺癌治疗中的应用仍有争议[2,4,6,7]。自从1998年首次关于腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的报告以来，很少有研究描述了该技术9,10,11,12。非随机研究报告，与开放性胰十二指肠切除术相比，LPD患者的胃排空延迟减少并且估计术中出血量减少13,14。一项随机试验和一项系统评价报告称，LPD可以减少住院时间，而不会增加总体费用15,16。不幸的是，LPD似乎与较高的术后胰瘘和再入院率相关，尤其是在低容量中心17。最好的胰腺吻合技术仍有争议。在开放性胰十二指肠切除术期间进行的最常见的吻合术正在LPD中复制。然而，对于开放性胰腺手术，用LPD获得的结果是有争议的。胰腺吻合术的安全性，可行性，可重复性和简单性在该技术的扩散和手术结果中起着至关重要的作用。

Blumgart胰腺吻合术是一种简单而有效的技术，它结合了导管与粘膜吻合的原理和空肠覆盖在胰腺原始表面18。与其他技术相比，Blumgart吻合术与较低的胰瘘率相关19。

本文旨在证明LPD的安全性和可行性，特别是胰腺空肠吻合术（PJ）与改良的Blumgart吻合术及其在壶腹部肿瘤患者中的外科肿瘤学结果。

协议
由于该手术是在常规临床护理中进行的，因此无需特定的伦理批准。该患者为67岁女性，1 cm腹腔肿瘤，1年内出现梗阻性黄疸，色浅色，尿色深，瘙痒，体重减轻10 kg。患者的临床病史显示高血压和II型糖尿病。内窥镜超声（EUS）显示壶腹部有大的带蒂息肉样病变。

1.患者选择
选择基于胰腺或壶腹周围肿瘤的患者，在最近（最长4周龄）对比增强CT扫描中没有任何主要血管受累的迹象。
检查CT是否有任何血管异常，如右肝动脉异常。
在训练期间，由于预期的技术困难，排除体重指数> 35 kg / m2，复发性急性或慢性胰腺炎，既往主要腹部手术，胰腺靶向放疗，中胆管癌和大十二指肠癌的患者。一旦获得了LPD的丰富经验，在LPD20期间血管切除也是可行的。

2.患者准备
进行术前内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）以缓解阻塞性黄疸。
放置7Fr塑料胆管支架并进行活组织检查。病理学显示胆总管（CBD）的管状绒毛状腺瘤伴有局灶性高度不典型增生。图1显示了CT扫描中病变的外观。


3.手术技术
操作设定
将患者置于法式位置，用加热装置放在短粒度床垫上，右臂进入，左臂外展至90°。
在无菌暴露期间，记住保持耻骨上区域自由进行Pfannenstiel切口以移除标本。 第一位外科医生站在患者的两腿之间，第一位和第二位助手分别位于左侧和右侧。 使用6端口技术执行该过程，请参见图2。


创建气腹后，将脐下12 mm套管针和4个套管放置在一个半圆形平面上（脐管左右两个12 mm套管针，两个5 mm套管针，四指肋骨，左右腋下线） ）。
将第6个套管针置于剑突下（图2）以便肝脏收缩。
选择适当的（铰接式）密封装置，以及腹腔镜单极钩和腹腔镜双极夹式透热疗法。

探查阶段
进行诊断性腹腔镜检查以排除腹膜和肝脏转移。将直针穿刺在上腹部区域，在Teres韧带周围，以将韧带收回到腹侧腹壁。
解剖胆囊门和胆囊动脉，然后在夹子之间划分导管并将Hartmann囊缝合到腹侧腹壁，以进一步收缩肝脏并暴露肝十二指肠韧带。

解剖阶段
通过将距离胃网膜血管远端2厘米的胃结肠韧带分开来打开小囊。从胰腺中释放胃，让助手向前收回胃。操作肝曲。此后，左助手将十二指肠缩回到患者的左侧，而右助手用纱布将结肠推入内侧。

Kocher操作
进行广泛的Kocher操作，暴露下腔静脉，肠系膜上动脉（SMA）的起源和Treitz的韧带。暴露肠系膜上静脉（SMV）及其与胃网膜静脉的汇合。解剖后者并使用夹子和铰接封口机横切它。

胰腺隧道
现在，创建一个宽胰腺隧道的开始。
接下来，释放胃的远端部分，仅在幽门附近1厘米处，并在拉回鼻胃管后使用内窥镜进行横切。在胰腺的头侧，解剖肝动脉淋巴结站（编号8a）并将其送去进行病理学检查。此后，识别肝动脉，门静脉和胃十二指肠动脉。
用血管环包围胃十二指肠动脉并将其分开，在患者侧留下2个锁定夹，在试样侧留下1个锁定夹。使用铰接式封闭器通过钝性解剖完成胰管，并用四分之一长度的血管环悬吊胰腺，用塑料自锁夹固定。

Treitz韧带切除术
动员十二指肠空肠弯曲（Treitz韧带），并使用血管弹药筒将第一个空肠环与endostapler分开。现在完成第一个循环动员到肠系膜根部。此后，将空肠的两个自由端缝合在一起，并在肠系膜根部下方通过患者的右侧。

胰腺切除术
对于胰头解剖，将相机移至右侧12 mm套管针，因为这样可以更好地观察SMA和SMV。使用SMV侧面和第一个空肠分支的铰接式密封剂来解剖钩状过程。从腹侧到背侧分层工作，同时向内侧收回SMV以暴露SMA。
使用单极透热法切除胰腺，用双极透热疗法治疗出血。
用剪刀切断胰管以避免导管密封。解剖所有腹膜后淋巴结，同时可视化SMA。

胆管切除术
跟随肝总动脉到右肝动脉，并在血管解剖异常的情况下进行护理。此后，用血管环包围肝管并将其分成肝近端管上的腹腔镜斗牛犬和远端肝管上的塑料锁定夹（或第二斗牛犬）。
接下来，将样本放入塑料取出袋中，并暂时将其放在下腹部。稍后用胆囊取出样本。在重建阶段开始之前暂停一下。

重建阶段
胰腺吻合术
根据改良的Blumgart技术，使用3D腹腔镜检查，开始执行PJ的重建阶段，使用4条倒刺缝线（大钝针，3 / 0,23cm长度）（图3）。


将缝合线穿过距切割边缘约1厘米处的胰腺，然后将它们背部穿过肠道并通过胰腺返回。通过后，将针头穿过自己的环，拧紧并将其远离胰腺。
对每根缝线重复此步骤，注意不要阻塞胰管（图3.1）。 3D腹腔镜检查便于针头放置和缝合。

导管与粘膜吻合术
使用透热钩（距离胰管约5 mm）在空肠中制作2 mm肠切开术。
随后，使用小钝针（5/0）放置4-6导管 - 粘膜缝合线。如果是四根缝线，请将它们放在8,5,11和2点钟位置。选择位置以克服在小胰管中典型的9和3点钟缝合线的更难缝合。
首先，将8点钟和5点钟的缝线放在里面打结。将12 cm 6或8 Fr小儿鼻胃管放置为内部胰腺支架（图3.2）。
接下来，将11点钟和2点钟的缝线放在外面打结。完成吻合，用原始的四条带刺缝合线将空肠腹侧接起来，首先将它们穿过空肠壁向前插入，然后通过胰腺的腹侧向后插入，并向脾脏缩回以防止胰腺撕裂。
切割前用胰腺表面的夹子固定每根缝线（图3.3和3.4）。

胆道吻合术
在空肠环上大约5-7厘米处，用透热钩形成2-4mm抗细胞肠切开术。
使用中断的可吸收螺纹（5/0）缝合线进行端侧肝空肠吻合术（HJ），从缝合线位于胆管上方6点钟至肠道切开术中位置12点之间开始。
在HJ的左右两侧交替地从尾部到颅骨继续。张力释放缝合线可以放置在空肠环和胆囊床之间。在宽的厚壁胆管的情况下，使用外科缝合线，外科医生站在患者的左侧或右侧。
将右肋下间隙的外科引流管穿过Winslow孔，终止于PJ的上缘。完成胆囊切除术并将胆囊放入第二个取出袋中。将第一个空肠环拉到胃部。

胃吻合术
在小肠切开术和小胃造口术之后，仅从钉线腹侧进行钉合的左右吻合胃空肠吻合术（GJ）。用带有倒钩3/0缝合线的单根缝合线封闭剩余的开口。
创建一个5厘米的Pfannenstiel切口，以提取胰十二指肠切除术标本和胆囊。将这个切口分层关闭并吹入腹部以在PJ的下边缘处通过最右侧5mm套管针放置第二个引流管，尖端位于GJ下方。
用大网膜覆盖PJ和GDA的残端。关闭三个12毫米套管针的筋膜。通过皮内缝合（4/0）闭合所有切口（图4）。


代表性成果
手术时间为6小时，失血量为150毫升。患者的术后病程并不复杂。没有检测到术后胰瘘。两个引流管中的术后第3天淀粉酶水平分别为1373U / L和804U / L，其在第5天归一化，其中排水管被去除。患者在术后第6天出院。病理学评估显示Vater乳头的1.5 cm管状绒毛状腺瘤伴有低度不典型增生。切除边缘在显微镜下是根治性的（R0），并且收获的13个淋巴结中没有一个与肿瘤细胞有关。

图1 术前CT扫描图像显示壶腹部肿瘤，引起阻塞性黄疸。请点击此处查看该图的放大版本。

图2 患者的设置操作员分别位于两腿之间，左侧和右侧分别为第一和第二助手。该过程通过6端口技术执行。请点击此处查看该图的放大版本。

图3 根据改良的Blumgart技术进行的胰空肠吻合术改良的Blumgart胰肠吻合术采用四针刺（3/0），大针，用于经胰腺U形缝线（3.1）。放置12cm内部6或8Fr胰腺支架，并使用4-6可吸收螺纹5/0用小钝针（3.2）缝合进行导管 - 粘膜吻合术。通过用原有的四条带刺缝合线（3.3,3.4）拾取空肠的腹侧来完成吻合术。最终结果的横向视图（3.5）。

图4 术后结果这是腹腔镜胰十二指肠切除术后改良Blumgart胰肠吻合术的最终结果。

讨论
LPD是一项技术上具有挑战性但标准化，安全且可重复的程序。 LPD可提供微创方法的优势，包括早期操作，早期肠功能恢复和短期住院。人们普遍认为，腹腔镜检查提供了更好的可视化质量，扩大了手术区域的所有细节，并最大限度地减少了对组织的操作。 LPD和开放技术之间的病理结果也是可比较的。特别是，报道了相同的R0切除和淋巴结收获率。

使用法式位置，6端口技术，3D腹腔镜（特别是在吻合期）和适当的腹腔镜装置可以减少微创方法的障碍。作者还建议一些技术提示，先前由Palanivelu等人描述，例如在上腹部区域经皮穿刺针将Teres韧带收缩或将Hartmann囊缝合到腹侧腹壁，以改善肝十二指肠的暴露韧带。

不幸的是，要付出代价;这种复杂的手术必须在高容量的中心进行，外科医生在开放式胰腺切除术和先进的腹腔镜手术方面拥有丰富的经验。虽然改良的Blumgart胰肠吻合术是一种可重复进行胰腺吻合术的技术，但仍需要仔细的手术。外科医生需要注意不要用带倒钩的缝合线阻塞胰管。管道 - 粘膜缝合线也需要精心放置。每根缝线均置于直接可视化状态，但不需要立即拧紧，最初可以保持牵引力。当最初切割胰管时，可以将其保持稍长以便于这些缝合。

腹腔镜胰十二指肠切除术需要先进的腹腔镜技术和开放式胰腺手术的丰富经验。进一步的研究需要调查这种技术的肿瘤学结果。微创方法对于这些患者是否安全且有益，必须在随机环境中建立。在荷兰，LEOPARD-2（试验注册NTR5689）多中心试验目前正在使用所描述的技术在微创和开放式胰十二指肠切除术之间随机分组。

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