腹腔镜下“血管栓”前骨盆-输尿管交界处高压球囊评估

概要
目标
为了评估在疑似交叉血管（CV）患者中使用UPJ水平充气的高压球囊对输尿管肾盂连接处（UPJ）的校准是否可以在腹腔镜血管栓（VH）之前区分内在和外在的狭窄。

材料和方法
作者回顾了在儿童期或青春期诊断出的UPJO患者，之前没有产前或婴儿肾积水的证据（10例患者）。通过膀胱镜检查，在UPJ上设置高压球囊，并在放射学筛查下将球囊充气至8-12个大气压。作者认为固有PUJO存在于球囊膨胀时在PUJ处观察到“腰部”并且进行腹腔镜肢解肾盂成形术时当没有观察到“腰部”时作者认为这表示外在性狭窄并且进行了腹腔镜VH。本研究中包括用该方法记录的无内源性PUJ狭窄的患者。

结果
6名患者表现出纯粹的外在狭窄。平均年龄为10.8岁。平均手术时间为99分钟，平均住院时间为24小时。作者没有发现术中或术后并发症。所有儿童在平均随访14个月后仍无症状。在所有情况下，超声和肾图改善。

结论
当没有观察到“腰围”时，作者认为这表示外在性狭窄并且进行了腹腔镜VH。在这些患者中，腹腔镜下交叉血管转位（“血管栓”）可能是一种安全可靠的手术技术。

关键词：多囊肾发育不良，双侧[补充概念]，腹腔镜，儿童

介绍
肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）病因中穿越血管（CV）的发生率为11％至15％（1），但在有症状的UPJO和一系列大龄儿童中，经常报告为58％。正常的产前超声检查（2）。这在报告间歇性腹痛病史的儿童中尤为常见，所述间歇性腹痛与充足的液体摄取和保持的肾功能同时发生。

到目前为止，这些患者的黄金标准治疗是肾盂成形术，建议在年龄较大的儿童中使用腹腔镜肾盂成形术（LP）。然而，最近Hellström（3）描述的下极交叉血管或“血管栓”（VH）（3-6）的颅重新定位已经普及。血管栓的主要局限是难以区分内在和外在的狭窄，以便选择最小侵入性手术选择。

尽管腹腔镜肾盂成形术是一种常见的低发病率技术，但VH提供了其自身的益处，即手术时间的减少和完整泌尿道的保存，其消除了尿液泄漏和吻合口狭窄形成的风险。此外，不需要引流管或支架，缩短了停留时间，并且无需再次移除膀胱镜支架。

作者建议使用在UPJ水平充气的高压球囊对疑似CV的患者进行输尿管肾盂连接（UPJ）的校准，以区分内在和外在的狭窄。那些表现出外在流出阻塞的患者可以从VH中受益，并且外科医生将能够更加自信地在手术时仅选择所需的干预。

材料和方法
作者回顾了在儿童期或青春期诊断出的UPJO患者，但没有先前的产前或婴儿肾积水的证据。通过磁共振尿路造影（MRU）诊断为交叉血管的患者被包括在内。 UPJO的诊断通过超声和​​利尿剂肾图进行。当成像和临床评估与穿过血管的存在一致时，MRU按照部门方案进行，即4岁以上没有产前或围产期肾积水史的儿童，有腰痛发作，超声波穿越血管的证据或波动性肾积水。

在存在腰部或腰部疼痛伴间歇性阻塞性肾积水和/或尿路感染，超声检查为III或IV级肾积水并且存在阻塞性肾图的情况下，考虑手术干预。

当MRU证实CV时，基于PUJ校准（内在狭窄与外在性），决定腹腔镜下肢体肾盂成形术或腹腔镜血管栓塞治疗。

出现严重肾功能丧失或其他相关异常的患者被排除在外。

校准
在膀胱镜引导下，进行逆行肾盂造影。然后将0.014英寸的导管导丝引入肾盂。高压球囊（RxMuso®TerumoCorp.，Somerset，NJ，USA）位于UPJ，球囊在放射学筛选下膨胀至8-12atm。

当球囊充气时在PUJ上观察到“腰部”时，作者认为存在固有的PUJO（图-1）。 然后在相同的全身麻醉下进行腹腔镜肢解的肾盂成形术作为该过程的继续。


图1
当球囊膨胀时在PUJ处观察到“腰部”时，作者认为存在固有的PUJO。
当没有观察到“腰围”时，作者认为这表示外在性狭窄（图-2）并且进行了腹腔镜VH。


图2
当没有观察到“腰围”时，作者认为这代表了外在的狭窄。
“血管栓”
该技术包括腹腔镜下腹部血管暴露下部血管，患者处于侧卧位。 在所有情况下使用三个5mm端口。 从PUJ解剖下极血管，并通过“擦鞋”操作确认骨盆和PUJ的完全活动性。 仔细检查PUJ的内在狭窄，并检查穿过交界处的蠕动迹象。 为了消除疑虑，骨盆也用细孔针头的盐水扩张，以评估穿过PUJ的引流。 然后将下极血管固定在远离PUJ的头侧位置，通过在没有张力的情况下用两到三根可吸收缝线缝合血管两侧的骨盆（图3）。


图3
下交叉血管或“血管栓”的头移位。 A-B：从PUJ上解剖下极血管; C-D：骨盆和PUJ的完全活动性通过“擦鞋”动作得到证实; E：然后将下极血管固定在远离PUJ的头侧位置，通过在没有张力的情况下用两到三个可吸收缝线缝合血管两侧的骨盆。 1：越过血管; 2：肾盂; 3：输尿管。

结果
研究中包括6名儿童（4m，2f）。中位年龄为10.8岁（6-15岁），症状中位时间为22个月（6个月-4岁）。所有儿童都有间歇性腰部疼痛，一例患有尿路感染，一例患有血尿。 USS 4例（轻度实质变薄）和III级2例证实为IV级肾积水。骨盆的前后径为41mm（60-22mm）。在所有情况下，发现阻塞性肾图，3保留保留功能，2具有轻度功能丧失（33％和37％）。

右肾受累3例，左肾3例。手术中位时间为99分钟（85-110分钟），平均住院时间均为24小时。在任何情况下都不使用排水管或双J支架。没有遇到术中或术后并发症。

所有儿童在中位随访14个月（6-24岁）时均无症状。在所有病例中，常规超声检查显示肾盂积水程度和骨盆前后径均下降，中位值为14mm（7-20mm）。 MAG3-lasix肾图显示所有儿童的引流均有改善，肾功能无改变（表-1）。

表格1
患者数据。

APD =前后径
UTI =尿路感染

讨论
虽然在儿童期或青春期诊断出的产前肾积水和肾积水可能看起来是相同的情况，但仍然怀疑它是否实际上是同一个实体。因此，需要区分与内在UPJ狭窄相关的异常极性血管或将极性血管诊断为阻塞的单个外在原因在老年组中变得相关。

在产前或出生后最初几年内诊断出的PUJ梗阻通常具有内在狭窄作为其阻塞的原因。在这些患者中，极性血管的存在被视为偶然发现（7,8）。存在于儿童晚期或成年期的那些通常报告间歇性症状，并且相当大的比例与辅助下极血管相关（9,10）。争论在于这些血管是否仅仅是一种没有病理学意义的解剖学变异，或者它们是否在PUJ水平的流出损伤或阻塞的发病机理中起作用。

检查内在阻塞的组织学研究假定阻塞是由具有异常肌肉和胶原沉积量的无蠕动的段引起的（11）。

外在阻塞被认为源自上覆的肾血管。单独的血管是否导致梗阻或是否也存在潜在的UPJ纤维化的成分仍然不清楚和有争议（12）。一些研究证实，与内阻塞相比，CV阻塞患者的肌密度显著增加（13,14）。这可能意味着与内在狭窄相比，外在狭窄在UPJ中产生不同的组织学变化。但是，目前尚不清楚这些变化是否会形成阻碍。

已经使用许多成像模式来识别交叉肾血管，例如血管造影，腔内超声，多普勒超声，螺旋CT和MRI（1）。然而，没有人能证明穿越肾血管是阻塞性的还是仅仅是偶然发现（15）。许多儿科泌尿科医生认为，在患有低极血管的老年症状性儿童的肢解肾盂成形术期间，PUJ缺乏宏观上明显的内在阻塞（3）。

如果患者符合某些标准，一些研究小组会执行VH：正常口径输尿管，正常外观UPJ，没有狭窄或狭窄，整个UPJ都有良好的蠕动（4）。其他组在释放下极血管后在术中进行水超负荷试验。这包括在手术的第一阶段使用静脉注射过度水合和利尿药物诱导肾积水（5）。

作者假设在评估内在狭窄的存在的同时在放射学筛查下用球囊校准PUJ是确定哪些患者可从VH受益的可靠且安全的方式。

尽管可能认为校准可能会延长手术时间，但作者的系列中并没有证明这一点。作者的手术时间与最近发表的其他系列（3-5）相当。与此修改相关的并发症发生率或术后住院时间没有增加。虽然这些步骤可能增加手术的成本，但是避免了支架移除的操作成本。因此，作者认为术中用扩张球囊评估PUJ是避免使用不适当手术技术的有用工具。

根据作者之前在PUJO婴儿内窥镜下扩大UPJ的经验，作者认为内在狭窄总是表现出在放射学筛查下高压球囊中可见的压痕或“腰部”。这种变窄需要气囊中的压力超过8-10atm（16）才能克服它。在患有外在狭窄的患者中，这种球囊膨胀没有显示出任何压痕或腰部。

先前对“血管栓”的描述仅使用腹腔镜观察输尿管肾盂连接处来确定没有狭窄的内在原因并因此执行VH。在作者的系列中，除了内部或内窥镜观察外，作者还通过放射学检查输尿管肾盂连接处（外部观察），使用其他信息来确定何时存在纯粹的外在狭窄（4,5）。作者认为，对PUJ的这种评估提高了手术决策过程的安全性和准确性。

尽管本研究中患者数量较少，但在所有病例的随访期超过6个月后，术后结果均令人满意。现在需要大量患者为校准过程提供进一步的可靠性以诊断内在狭窄。

作者认为此处描述的额外步骤不会增加此操作的任何增加的发病率，相反作者认为它们通过确保仅执行所需的程序而使患者受益。腹腔镜肾盂成形术前尿路的逆行仪器仍然被一些组用于插入双J（17），据报道这增加了肾盂成形术缝合的技术难度。作者的方法是安全的，因为它没有增加手术的难度，也没有记录术中或术后并发症。作者在校准PUJ方面的成功依赖于一致的技术和充足的仪器。

这项研究的局限性在于它是一项没有对照组的回顾性研究。没有对照组（在校准过程中存在外在的“腰部”时腹腔镜“血管栓”）是由于作者认为在不评估内在阻塞的情况下提供VH，可能需要重复手术。这个气球评估完成后可以避免的更晚的日期。少数患者使这项研究在统计学上不足，并且对验证该技术提出了挑战。

结论
PUJO和交叉血管患者使用高压球囊校准评估PUJ可以使作者更好地区分PUJ外在性狭窄的病例与相关的内源性梗阻。因此，这些患者将接受微创手术，保持泌尿道的完整性并避免支架植入的需要，从而降低其相关的发病率。

在这些患者中，腹腔镜下交叉血管转位（“血管栓”）可能是一种安全可靠的手术技术。

参考：
1. Singh RR, Govindarajan KK, Chandran H. Laparoscopic vascular relocation: alternative treatment for renovascular hydronephrosis in children. Pediatr Surg Int. 2010;26:717–720. [PubMed]
2. Cain MP, Rink RC, Thomas AC, Austin PF, Kaefer M, Casale AJ. Symptomatic ureteropelvic junction obstruction in children in the era of prenatal sonography-is there a higher incidence of crossing vessels? Urology. 2001;57:338–341. [PubMed]
3. Godbole P, Mushtaq I, Wilcox DT, Duffy PG. Laparoscopic transposition of lower pole vessels--the ‘vascular hitch’: an alternative to dismembered pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction in children. J Pediatr Urol. 2006;2:285–289. [PubMed]
4. Sakoda A, Cherian A, Mushtaq I. Laparoscopic transposition of lower pole crossing vessels (‘vascular hitch’) in pure extrinsic pelvi-ureteric junction (PUJ) obstruction in children. BJU Int. 2011;108:1364–1368. [PubMed]
5. Schneider A, Ferreira CG, Delay C, Lacreuse I, Moog R, Becmeur F. Lower pole vessels in children with pelviureteric junction obstruction: laparoscopic vascular hitch or dismembered pyeloplasty? J Pediatr Urol. 2013;9:419–423. [PubMed]
6. HELLSTROM J, GIERTZ G, LINDBLOM K. [Pathogenesis and treatment of hydronephrosis] J Belge Urol. 1951;20:1–6. [PubMed]
7. Ross JH, Kay R, Knipper NS, Streem SB. The absence of crossing vessels in association with ureteropelvic junction obstruction detected by prenatal ultrasonography. J Urol. 1998;160:973–975. discussion 994. [PubMed]
8. Calisti A, Vallasciani S, Perrotta ML, Miele V, Menghini ML. [Neonatal asymptomatic and childhood symptomatic hydronephrosis: Are they diferente nosological entities?] Cir Pediatr. 2003;16:41–43. [PubMed]
9. Cain MP, Rink RC, Thomas AC, Austin PF, Kaefer M, Casale AJ. Symptomatic ureteropelvic junction obstruction in children in the era of prenatal sonography-is there a higher incidence of crossing vessels? Urology. 2001;57:338–341. [PubMed]
10. Rigas A, Karamanolakis D, Bogdanos I, Stefanidis A, Androulakakis PA. Pelvi-ureteric junction obstruction by crossing renal vessels: clinical and imaging features. BJU Int. 2003;92:101–103. [PubMed]
11. Hosgor M, Karaca I, Ulukus C, Ozer E, Ozkara E, Sam B, et al. Structural changes of smooth muscle in congenital ureteropelvic junction obstruction. J Pediatr Surg. 2005;40:1632–1636. [PubMed]
12. Hsu TH, Streem SB, Nakada SY. Wein A, Kavoussi L, Novick A, Partin A, Peters C. Campbell-Walsh Urology. Vol. 2. Philadelphia: Saunders; 2007. Management of upper urinary tract obstruction; pp. 000–000.
13. Yiee JH, Johnson-Welch S, Baker LA, Wilcox DT. Histologic differences between extrinsic and intrinsic ureteropelvic junction obstruction. Urology. 2010;76:181–184. [PubMed]
14. Murakumo M, Nonomura K, Yamashita T, Ushiki T, Abe K, Koyanagi T. Structural changes of collagen components and diminution of nerves in congenital ureteropelvic junction obstruction. J Urol. 1997;157:1963–1968. [PubMed]
15. Nerli RB, Jayanthi VR, Reddy M, Koura A. Pelvi-ureteric junction obstruction with crossing renal vessels: a case report of failed laparoscopic vascular hitch. J Pediatr Urol. 2009;5:147–150. [PubMed]
16. Parente A, Angulo JM, Romero RM, Rivas S, Burgos L, Tardáguila A. Management of ureteropelvic junction obstruction with high-pressure balloon dilatation: long-term outcome in 50 children under 18 months of age. Urology. 2013;82:1138–1143. [PubMed]
17. Nerli RB, Reddy M, Prabha V, Koura A, Patne P, Ganesh MK. Complications of laparoscopic pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int. 2009;25:343–347. [PubMed]