1例下生殖道感染患者行子宫输卵管造影后输卵管积脓的腹腔镜手术治疗

概要
背景
输卵管积脓（盆腔炎的并发症）是输卵管的感染，与其相关的发病率具有重大的健康意义。作者正在报告一例在子宫输卵管造影术后确诊并通过腹腔镜手术在喀麦隆杜阿拉综合医院进行治疗的病例。

案例介绍
一名29岁的单身女性，喀麦隆杜阿拉部落的助理护士。她是G1P0010并且由于持续三年的继发性不孕而引起作者的注意。她有四个终生性伴侣的历史，沙眼衣原体感染的自我药疗和通过扩张和误吸诱导流产。此外，她是艾滋病毒阳性，并进行了超声波扫描，提示双侧输卵管积水。在子宫输卵管造影检查后，她在双手检查中发现无痛粘膜脓性阴道分泌物和双侧附件压痛，提示有脓性息肉。阴道和宫颈培养物分别分离出解脲支原体和阴道加德纳菌对氧氟沙星和甲硝唑的敏感性。

在腹腔镜检查中，发现双侧胫骨粘连，盆腔粘连和肝周粘连。进行双侧输卵管切除术和粘连松解术，包括裂解肝周粘连和腹膜粪便。她在72小时后出院，住院时间平安无事。她接受了体外受精咨询，并在国家艾滋病治疗方案中注册。她的丈夫根据经验开具了氧氟沙星。

结论
在HSG之前应给予患者抗菌预防，特别是那些有衣原体病史或输卵管积水的患者。在高风险和HIV阳性患者中也应该进行普遍性STI检测，或者在自我药疗常见的地区使用次优抗生素的危险。

在资源匮乏的三级医院中，计算机断层扫描或磁共振成像不易获得和/或负担得起，临床检查和盆腔超声仍然是关键的诊断工具。手术治疗是输卵管积脓的最佳选择，当合理，腹腔镜手术是首选的治疗方法。剖腹手术是喀麦隆大多数医院的主要支柱。患者的父母不同意进行组织病理检查。

电子辅助材料
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关键词：输卵管积脓，盆腔炎，不孕症，腹腔镜，超声检查，磁共振成像

背景
输卵管积脓（盆腔炎的并发症[PID]）是两种输卵管的感染，与其相关的发病率具有重大的健康意义[1]。 PID经常在性生活的育龄妇女（15至49岁）中发展，特别是那些有多个性伴侣的妇女，尽管在处女中也有描述[2,3]。 PID具有全球分布，但其在喀麦隆等低收入国家的发病率较高[4]。近年来，撒哈拉以南非洲的PID发病率有所上升，这主要归因于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染[4]。

此外，近年来淋病的患病率已大大降低[4,5]，但其他微生物如生殖支原体，细菌性阴道病和厌氧菌也与PID有关[6,7]。生殖器官时年轻女性感染淋病奈瑟菌，沙眼衣原体或任何其他微生物制剂，会对输卵管造成不可逆转的损害，导致异位妊娠或不孕，这可能难以通过医学和手术方法治疗[4] ，8]。

PID的临床表现经常被月经期间或月经后不久突然发生的严重下腹痛所预示，尽管现在已经充分认识到症状的发作和严重程度可能更加明确和微妙[4,9] ]。

阴道和子宫颈的上行感染通常是由于淋病奈瑟氏球菌或沙眼衣原体的性感染引起的。性传播的生殖支原体已被确定为宫颈炎，子宫内膜炎，输卵管炎和不孕症的可能原因[9]。性生活和逆行月经对于生物从下生殖道向上生殖道的运动可能特别重要[4]。

在阴道菌群中发现的厌氧和兼性细菌已经单独或与淋病奈瑟氏球菌或沙眼衣原体感染在盆腔炎患者的输卵管中分离[10,11]。与感染上行相关的其他因素是宫内节育器（IUD）[12]和人工流产[13]。

如果PID没有得到很好的治疗，可能会导致输卵管积脓 [1]，有时可能会意外破裂导致腹膜炎[14,15]。

输卵管积脓的诊断是通过医学成像。经阴道超声检查，计算机断层扫描和磁共振成像（MRI）显示增厚的充满液体的管在诊断检查期间可用，并且对输卵管炎具有高度特异性[16]。

然而，超声检查的灵敏度是公平的，虽然CT扫描和MRI具有高灵敏度，但它们很昂贵，而且通常在喀麦隆等低收入国家不可用。

诊断中的挑战仍然是区分输卵管积脓与输卵管积液，指的是管中的液体收集。在美国，CT和MR成像中，水刺管的特征性发现是在横截面成像时管的“齿轮”外观，这是由于纵向褶皱加厚引起的外观[16]。

可以使用抗生素治疗输卵管积脓以对抗感染。持续性的输卵管积脓或破裂的输卵管积脓需要手术治疗，切除感染的管[8,9]。

作者正在介绍一名年轻女性的病例，该女性在HSG之后导致了输卵管积脓，这是由喀麦隆杜阿拉综合医院的腹腔镜手术治疗的。

案例介绍
一名29岁的单身女性，喀麦隆杜阿拉部落的助理护士。她是G1P0010，自18岁起就开始性生活。过去三年来，她一直经常光顾她现在的伴侣，来到喀麦隆杜阿拉综合医院妇产科门诊部。无法怀孕3年。她分别在妊娠8周，5年和9年前有过沙眼衣原体感染和人工流产（扩张和误吸）的自我药疗史。她还有四个终身性伴侣的历史，但拒绝使用任何形式的避孕方法。她目前没有出现任何骨盆疼痛或性交困难。

在体格检查中，结膜不苍白，乳房和腹部检查不显著。镜检时无阴道分泌物，但双手检查有轻微的颈椎运动压痛。沙眼衣原体，淋病和细菌性阴道病的阴道和宫颈培养均为阴性。梅毒血清学也是阴性的。

盆腔超声扫描显示正常子宫尺寸为76×47 mm，双侧管状结构具有明确的回声壁，折叠构型，并且线状回声突出到输卵管腔，提示双侧输卵管积水。两个卵巢都正常。用抗生素预防（阿莫西林 - 克拉维酸）完成的子宫输卵管造影术（HSG）显示正常的子宫腔伴有双侧近端输卵管阻塞（图1）。她目前的合伙人否认了后续行动。


图.1
子宫输卵管造影显示子宫腔正常和双侧近端输卵管阻塞

她在HSG后4天带着无痛的中度粘液脓性阴道分泌物回来，需要使用内裤衬垫。她的体检结果显示，正常体温为37.2°C，血压为120/80 mmHg，脉搏为84次/分钟。有一个非温和的可压迫的腹部。在窥器检查中，宫颈口有一个乳状的非粘性（粘液脓性）阴道分泌物，双手检查显示颈椎运动压痛和附件压痛。采集阴道和宫颈样本用于培养和敏感（淋病，沙眼衣原体，生殖支原体，细菌性阴道病和厌氧菌）。作者还要求进行全血细胞计数，凝血研究，C-反应蛋白，人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学，HBsAg，并开始用氧氟沙星进行抗菌治疗; 400 mg bid，甲硝唑; 500毫克tid和酮洛芬栓剂; 100毫克出价。作者对双侧息肉样进行了假定诊断，因此作者建议患者进行双侧输卵管切除术并进行体外受精，并将其预约进行腹腔镜手术。在腹腔镜检查中，有大量的肝周粘连（肝周炎或Fitz-Hugh-Curtis综合征）（图2），收集自由浆液性腹膜液并送去细菌学和抗酸杆菌。两根管均呈白色，肿胀，严重发炎并伴有双侧远端梗阻而扭曲（图3）。还有肠 - 子宫和卵巢 - 卵巢粘连。作者进行了双侧输卵管造口术并从两个管中排出了大量脓性分泌物（图4和图5）.5）。两个管的粘膜完全没有非常厚的输卵管壁（Tubal评分4）。作者进行了完整的盆腔粘连松解术，双侧输卵管切除术和肝周围粘连的裂解（附加文件1）。这些粘连中的一些被送到实验室进行沙眼衣原体检测。


图. 2
Showing peri-hepatic adhesions


图. 3
Panoramic view of pelvic organs


图. 4
Drainage of pus from the fallopian tube


图. 5
PUS与直肠子宫陷凹中的血液混合在一起

患者的家属不同意对移除的管进行组织病理学分析，并且优选进行传统的仪式，其中包括埋藏管的其他事项。患者在手术后72小时出院，住院时间平安无事。

手术后实验室检查结果显示C反应蛋白升高18 mg / l，白细胞计数为12.000 / mm3，多形核中性粒细胞为72％，HIV呈阳性，解脲支原体呈阳性，加德纳菌阴道炎存在。这些微生物对氧氟沙星和甲硝唑敏感，因此作者继续开始治疗15天，并建议患者在国家艾滋病治疗项目中注册。由于他不遵守后续行动，因此丈夫按经验规定服用氧氟沙星。

讨论
据世界卫生组织估计，每年发生1.31亿新的沙眼衣原体生殖器感染病例。在全球范围内，感染在年轻女性和男性（14-25岁）中最为普遍，可能是由无症状感染，伴侣治疗不足和保护性免疫延迟发展所致[17]。沙眼衣原体是全球细菌性传播感染（STI）的主要原因，特别是在无法进行常规实验室诊断的发展中国家[18]。然而，在索引案例中，作者在阴道培养物中发现了解脲支原体和阴道加德纳菌。这与以前的报道一致，即PID可能与沙眼衣原体或淋病奈瑟菌以外的微生物有关[6,7]。同样，在旧金山综合医院进行的一项研究中，盆腔炎也被证明是一种复杂的多种微生物疾病。该研究表明，与盆腔炎病例相关的危险因素可以通过微生物病因来区分。黑人种族与STD盆腔炎有关，近期宫内节育器与非STD盆腔炎有关[19]。

此外，在指数病例中发现了与PID相关的几个风险因素：黑人种族，性生活过早开始（18岁），多个（四个）性伴侣，无保护（无避孕）性行为，以前的自我药物治疗沙眼衣原体感染，HIV阳性和通过扩张和误吸引起的人工流产史。这些因素一直与导致上生殖道感染的上升有关[20,21]。据报道，HIV阳性会增加PID的风险[4]。据报道，口服避孕药对PID具有保护作用[22]。但是，索引案没有使用任何形式的避孕措施。下生殖道感染的症状通常是轻微的或不存在，但一些女性的上升感染可能导致PID，包括盆腔粘连，输卵管包茎，输卵管阻塞，输卵管积水，脓疱疮和输卵管卵巢脓肿。这些导致生殖后遗症，如异位妊娠，不孕和慢性盆腔疼痛[8,9]。一些研究还报道了有和没有输卵管卵巢脓肿的青春期女性处女的PID [3,23]。不幸的是，虽然在撒哈拉以南非洲地区常常出现嗜热杆菌，但很少有关于其流行的研究。加蓬的一项研究报告了加蓬东部340名妇女的不孕症的决定因素，这是一个位于中非“不孕症带”的地区。在82.8％的病例中诊断出输卵管阻塞，表明感染相关原因的重要性。输卵管阻塞的妇女与产科病史正常的妇女或淋病奈瑟菌或沙眼衣原体在宫颈内膜培养中的患病率无显著差异。在输卵管阻塞的组中，盆腔炎或盆腔肿块的前因明显更常见。该组血清衣原体抗体在滴度或更高时的患病率也明显较高[24]。与感染有关的不孕症原因占主导地位，因此必须将资源集中用于低收入妇女的上生殖道感染预防方案。指出病例在确诊为输卵管积脓的同时被诊断为HIV阳性。先前有报道称PID与HIV有关，包括小梁输卵管积脓 [25]。然而，该患者对结核分枝杆菌呈阴性。

诊断输卵管积脓
PID诊断的目标标准是腹腔镜检查[4]。然而，腹腔镜检查是一种侵入性手术，对患者来说代价高昂，而且作者的环境只有少数中心和外科医生提供。因此，喀麦隆大部分人口都难以接受腹腔镜检查。结果是作者更多地依赖于PID的临床综合征诊断和超声检查。临床评估和三联征超声，CT扫描和MRI与临床病理相关性被推荐用于输卵管疾病的诊断[16]。然而，PID的诊断可能具有挑战性，因为临床表现可能模仿其他骨盆和腹部过程。鉴于非特异性临床表现，计算机断层扫描（CT）通常是在高收入国家进行的第一次影像学检查[16]。这些检查可以使作者与其他盆腔疾病如子宫内膜异位症[26]，阑尾炎，卵巢恶性肿瘤[16]等进行鉴别诊断。然而，CT扫描和MRI在喀麦隆等低收入国家并不具有成本效益。

PID的并发症之一是输卵管堵塞导致的不孕症，通常由HSG诊断。为了避免输卵管积脓破裂的风险[15]，应先进行良好的质量影像诊断，以更好地了解输卵管结构。指数病例接受了HSG，此后她出现了输卵管积脓的症状。尽管如此，作者医院的标准做法是进行阴道培养和敏感，然后在进行HSG之前治疗任何潜在的感染。作者还在HSG之前对阴道培养阴性的人施用预防性抗生素。指数病例的困境是HSG的结果显示近端输卵管阻塞。然而，之前有报道称，在双侧异常HSG后进行的腹腔镜检查显示42％的患者没有异常[27]。这意味着管可能仅具有远端输卵管阻塞，从而解释了为什么在HSG之后临床上表现出了输卵管积脓。

输卵管积脓的并发症
PID发病率高;大约20％的受影响妇女患有不孕症，20％患有慢性盆腔疼痛，10％的受孕妇女患有异位妊娠。反复发作的PID与永久性输卵管损伤的风险增加了四倍至六倍[21]。 PID的晚期并发症还包括由子宫和/或输卵管卵巢脓肿破裂引起的腹膜炎，导致肠梗阻和/或输尿管肾盂膜炎的腹膜粘连的发展，右上腹部炎症（Fitz-Hugh-Curtis综合征）和脓毒性血栓性静脉炎[16] ]。

该患者是一名助理护士，一直在于自我药物治疗，其可能的次优剂量可以解释为什么她的感染保持沉默并且仅在HSG后才发作。在加纳的600名受访者中，自我药疗的患病率为70％（95％CI：66.3-73.7），并且在医学倾向的学生中这种做法显著降低（OR 0.2,95％CI：0.1-0.4，p <0.001）。在该研究中实施自我药疗的受访者中，最常用的抗生素是阿莫西林（23.9％，95％CI：21.0-26.8％）。百分之四十九（95％CI：44.2-53.8％）的受访者对不合理使用抗生素对健康的影响知之甚少，46％（95％CI：41.2-50.8％）不符合完成全程抗生素[28]。

印度的另一项研究显示，该研究中75％的药房员工是未经许可的从业者，而且大多数人对抗生素耐药性的理解非常有限。此外，只有一半可以正确定义抗生素一词。所有人都报告说他们有时会在没有处方的情况下分发抗生素。在治疗由于经济或后勤原因而无法接近执业医师的患者时，这种做法更为常见。许多药房工作人员也感到有压力为较贫困的客户提供缩短的药物疗程，并且通常仅分配1或2天的抗生素。这些患者很少返回药房完成整个疗程[29]。然而，自我药疗的做法在大多数低收入国家很常见，并且与灾难性的健康后果有关[30,31]。自我药疗的主要贡献者可能与生活方式，社会经济因素，易于获得药物，通过自我护理治疗或管理某些疾病的潜力和偏好有关，以及更多的药品供应。

以前的自我药疗经验和不严重的疾病是自我药疗的两个重要原因。文献中经常报道疾病症状的严重程度低。因此，导致自我治疗的因素包括年龄和性别，患者对医疗保健提供者的满意度，药物价格，教育水平和社会经济因素。在低收入国家，降低医疗保健预算可能是一个令人担忧的原因。处方药与自我药物治疗药物之间的相互作用是医疗保健提供者必须意识到的重要风险因素[30-33]。在喀麦隆，自我药物治疗的问题因道路供应商的存在而变得更加复杂，这些供应商出售无保护药物且有效期到期并且有时不确定有效原则。这些药物中的一些可能仅对患者的心理学产生安慰剂效应，从而使潜在的医学病症变得更加复杂。

作者的患者在腹腔镜检查时有盆腔粘连，腹膜渗出物，周围肝炎和严重改变的输卵管形态。这些都是长期感染的迹象。因此，由于疾病负担和感染风险很大，一些发达国家已经为25岁以下的妇女制定了沙眼衣原体筛查方案。预计该政策将在5年后将PID率降低50％[34]。不幸的是，作者在喀麦隆没有这样的筛查计划。

管理输卵管积脓
使用喹诺酮作为单一药剂或与克林霉素组合使用的喹诺酮方案产生高临床治愈率，类似于头孢菌素和多西环素联合产生的那些; （2）阿奇霉素方案，常与硝基咪唑合用，产生较高的临床治愈率; （3）更新的数据进一步证明多西环素 - 甲硝唑组合产生了不可接受的临床治愈率，这是以前报道的一项发现[5]，这可能与胃肠道耐受性差有关; （4）正如预期的那样，淋病奈瑟菌和较小程度的沙眼衣原体被这些较新的治疗方案有效根除。已经证明喹诺酮类和阿奇霉素可以有效地产生可接受的PID临床治愈率，值得注意的是，之前的报道表明淋病奈瑟菌对这些药物的耐药性越来越强，应该依靠另一种抗生素来消除淋病奈瑟菌[ 4,8,9,35]。在指数病例上分离出解脲脲原体和阴道内注射液对氧氟沙星和甲硝唑的敏感性。因此，作者使用这种药物15天。

据报道，经阴道超声引导下吸入联合抗生素治疗输卵管卵巢脓肿是一种有效而安全的治疗方案，成功率高达93.4％。它同样被推荐为一线程序[36]。但是，在作者医院，作者不进行介入放射线摄影。

本例双侧输卵管切除并粘连溶解，因双侧输卵管积脓难治，行腹腔镜手术。腹腔镜下输卵管切除术是通过近端输卵管在角膜附近凝固和分裂来完成的。然后将中间输卵管进行连续凝固和切割。谨慎地靠近管以避免可能损害卵巢血液供应，这可能会影响卵巢功能。自1994年以来，在杜阿拉综合医院和喀麦隆雅温得的某些医疗机构进行了腹腔镜手术[37,38]。然而，在喀麦隆的大多数医疗机构中，剖腹手术是缺乏实施腹腔镜手术的专业知识和设备的主要治疗方法。此外，还建议患者在腹腔镜检查后进行体外受精[39]。年龄29岁可能会为IVF提供良好的卵巢卵泡产量，之前有报道称输卵管水肿的输卵管切除术改善了IVF结果[40,41]。在喀麦隆，IVF-ET在三个中心实施;据报道，杜阿拉的两个私营部门中心和雅温得的一个公共试管婴儿中心[39]。她可能遇到的唯一困难可能是她的家庭无法承担费用。

该患者的父母不同意手术样本的组织病理学。这与尼日利亚部分地区的人们几乎不会同意进行验尸的文献一致[42]。此外，喀麦隆的惯例是，当妇女还没有结婚时，父母就会决定她的幸福。

结论
在HSG之前应给予患者抗菌预防，特别是那些有衣原体病史或水肿的患者。在高风险和HIV阳性患者中也应该进行普遍性STI检测，或者在自我药物治疗常见的地区/文化中使用次优抗生素的危险。

在资源匮乏的三级医院，计算机断层扫描总是不易获得和/或负担得起的临床检查和盆腔超声仍然是关键的诊断工具。 手术治疗是输卵管积脓的最佳选择，当合理，腹腔镜手术是首选的治疗方法。 剖腹手术是喀麦隆嗜热杆菌治疗的主要方法。 患者的父母不同意进行组织病理学检查。

缩略语
CT-scan        计算机断层扫描
HIV        人类免疫缺陷病毒
HSG        子宫输卵管造影术
IUD       宫内节育器
MRI        磁共振成像
PID        盆腔炎
STD       性病
STI        性传播疾病

参考
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